PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3聯(lián)合檢測(cè)在肝細(xì)胞肝癌診斷中的價(jià)值*

孫雯雯，王秀芹，司元全，劉玲玲

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部,濟(jì)南 250021)

肝細(xì)胞肝癌(HCC)是目前臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，世界常見(jiàn)腫瘤中其發(fā)病率位居第5位，病死率位居第3位[1]。由于肝癌的預(yù)后極差，所以早期診斷和預(yù)防就顯得尤為重要。除影像學(xué)、病理學(xué)檢查外，血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)是HCC早發(fā)現(xiàn)、早診斷的重要手段。血清甲胎蛋白(AFP)是自20世紀(jì)70年代就開(kāi)始使用的肝癌標(biāo)志物，也是目前肝癌最常用的腫瘤標(biāo)志物[2]。然而，小肝癌的AFP水平較低，慢性肝炎或者肝硬化患者的AFP也可升高，這使AFP處于一個(gè)尷尬的位置[3]。隨著檢驗(yàn)技術(shù)的不斷進(jìn)步，多種可作為AFP補(bǔ)充檢測(cè)的標(biāo)志物不斷應(yīng)用于臨床。異常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)是維生素K缺乏或拮抗劑-Ⅱ誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)，LIEBMAN等[4]在1984年首次報(bào)道約90%的HCC患者PIVKA-Ⅱ會(huì)升高。甲胎蛋白異質(zhì)體(AFP-L3)也被提出可作為肝癌的腫瘤標(biāo)志物，有報(bào)道稱，AFP-L3比AFP更能代表肝癌的惡性潛能[5]。由于檢測(cè)方法的限制，國(guó)內(nèi)在PIVKA-Ⅱ方面的研究較少。本研究旨在探討AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)在HCC患者中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年6-11月在山東省大學(xué)附屬立醫(yī)院中心院區(qū)住院的92例HCC患者為HCC組，其中男64例、女28例，年齡39～78歲，中位年齡58歲，診斷符合原衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診斷規(guī)范(2011版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。選擇同期就診的肝硬化患者64例作為肝硬化組，其中男42例、女22例，年齡35～63歲，中位年齡52歲；乙型肝炎患者72例作為肝炎組，其中男50例、女22例，年齡30～65歲，中位年齡45歲，診斷符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染分會(huì)制訂的《病毒性肝炎防治指南》中關(guān)于病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。另選擇2016年6-10月在山東省大學(xué)附屬立醫(yī)院中心院區(qū)體檢的70例健康人作為健康對(duì)照組，其中男50例、女20例，年齡32～65歲，中位年齡51歲。4組研究對(duì)象性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2儀器與試劑 使用儀器為羅氏601電化學(xué)發(fā)光儀、雅培C8000生化儀。PIVKA-Ⅱ檢測(cè)試劑盒(化學(xué)發(fā)光法)購(gòu)自日本富士瑞必歐株式會(huì)社，AFP-L3分離純化試劑盒購(gòu)自北京熱景生物技術(shù)有限公司，AFP測(cè)定試劑盒購(gòu)自上海羅氏診斷產(chǎn)品有限公司。PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3按試劑盒中說(shuō)明書(shū)操作。

1.3方法 檢測(cè)所有研究對(duì)象PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3水平。PIVKA-Ⅱ采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，按說(shuō)明書(shū)操作。羅氏601電化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定總AFP水平和分離洗脫液中AFP-L3水平，計(jì)算AFP-L3%,即AFP-L3占總AFP的比例。所有研究對(duì)象入院后均在清晨空腹采集靜脈血3 mL，促凝管采集，500×g離心5 min，留取血清至另一清潔EP管內(nèi)，放置-80 ℃冰箱內(nèi)保存，然后分別進(jìn)行血清PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率或例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料不滿足正態(tài)分布，以M(P25～P75)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3在HCC患者診斷中的靈敏度、準(zhǔn)確度和特異度，并繪制受試者工作特征(ROC)曲線，曲線下面積比較應(yīng)用z檢驗(yàn)。靈敏度=真陽(yáng)性數(shù)/篩檢人數(shù)×100%；特異度=真陰性數(shù)/篩檢人數(shù)×100%；準(zhǔn)確度=(真陽(yáng)性數(shù)+真陰性數(shù))/篩檢人數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1各組血清PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3水平測(cè)定結(jié)果 見(jiàn)表1。由表1可知，HCC組血清PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3水平均最高，中位數(shù)分別為538.50 mAU/mL、213.70 ng/mL、11.77%，HCC組與健康對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肝硬化組、肝炎組的PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3水平與健康對(duì)照組兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 各組血清PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3檢測(cè)結(jié)果比較[M(P25～P75)]

注：與健康對(duì)照組比較，*P<0.05

表2 血清PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3鑒別診斷肝癌的ROC曲線分析

2.2ROC曲線分析PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3對(duì)HCC的診斷價(jià)值 采用ROC 曲線分析PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3單獨(dú)用于鑒別診斷HCC和非肝癌的效果，曲線下面積分別為0.904、0.867及0.840。通過(guò)ROC 曲線分析將PIVKA-Ⅱ、AFP及AFP-L3鑒別診斷HCC的臨界值分別設(shè)定為32.5 mAU/mL、16.18 ng/mL和7.45%。見(jiàn)表2和圖1。

2.3血清PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HCC的診斷價(jià)值 從表3 可見(jiàn)，單項(xiàng)檢測(cè)中，PIVKA-Ⅱ的靈敏度和準(zhǔn)確度最高，為82.61%和87.92%。AFP-L3特異度最高，為93.20%。串聯(lián)試驗(yàn)中，PIVKA-Ⅱ+AFP的靈敏度為60.87%，高于其他組合；PIVKA-Ⅱ+AFP-L3以及PIVKA-Ⅱ+AFP+AFP-L3組合的特異度最高，為98.54%；PIVKA-Ⅱ+AFP、PIVKA-Ⅱ+AFP-L3的準(zhǔn)確度最高，均為86.24%。并聯(lián)試驗(yàn)中除AFP/AFP-L3的靈敏度為81.52%以外，其余組合的靈敏度均超過(guò)90.00%；AFP/AFP-L3特異度最高，為85.43%，PIVKA-Ⅱ/AFP-L3的準(zhǔn)確度最高，為86.91%。

圖1 血清PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3鑒別診斷HCC的ROC曲線表3 血清PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HCC的診斷價(jià)值比較

項(xiàng)目組合靈敏度[%(n/n)]特異度[%(n/n)]準(zhǔn)確度(%)PIVKA-Ⅱ82.61(76/92)90.29(186/206)87.92AFP71.74(66/92)87.86(181/206)82.89AFP-L367.39(62/92)93.20(192/206)85.23PIVKA-Ⅱ+AFP60.87(56/92)97.57(201/206)86.24PIVKA-Ⅱ+AFP-L358.70(54/92)98.54(203/206)86.24AFP+AFP-L358.70(54/92)94.66(195/206)83.55PIVKA-Ⅱ+AFP+AFP-L350.00(46/92)98.54(203/206)83.55PIVKA-Ⅱ/AFP93.48(86/92)80.10(165/206)84.23PIVKA-Ⅱ/AFP-L392.39(85/92)84.95(175/206)86.91AFP/AFP-L381.52(75/92)85.43(176/206)83.89PIVKA-Ⅱ/AFP/AFP-L394.57(87/92)78.64(162/206)83.22

注：項(xiàng)目組合中，+表示串聯(lián)試驗(yàn)，即同時(shí)幾個(gè)指標(biāo)陽(yáng)性則診斷為陽(yáng)性；/表示并聯(lián)試驗(yàn)，即任一指標(biāo)陽(yáng)性即診斷為陽(yáng)性

3 討 論

AFP是篩查HCC的經(jīng)典指標(biāo)，但AFP的靈敏度和特異度并不高[6]。美國(guó)肝臟病研究學(xué)會(huì)(AASLD)2011版指南更新中已不推薦AFP用于肝癌的篩查。但是徐偉紅等[7]通過(guò)對(duì)84例HCC患者的研究認(rèn)為，AFP仍然是診斷HCC的重要指標(biāo)，可作為篩查試驗(yàn)的良好指標(biāo)。而且近年來(lái)CARR等[8]研究發(fā)現(xiàn)，那些具有更高AFP水平的HCC患者，腫瘤更大、膽紅素水平更高，是判斷腫瘤大小的重要指標(biāo)。本研究表明，單項(xiàng)檢測(cè)時(shí)AFP的靈敏度高于AFP-L3、低于PIVKA-Ⅱ，特異度和準(zhǔn)確度都最低，但都在80.00%以上；且AFP在ROC曲線下的面積為0.867，認(rèn)為可以作為HCC的篩查指標(biāo)。

血清中的AFP-L3主要來(lái)源于肝癌細(xì)胞，有研究認(rèn)為其水平會(huì)隨著肝癌的生長(zhǎng)而呈線性升高[2]。李魯平等[9]通過(guò)研究AFP處于低水平的早期肝癌患者的AFP-L3發(fā)現(xiàn)，AFP-L3對(duì)肝癌的總靈敏度為50.00%～60.00%，對(duì)直徑≥5 cm的肝癌的靈敏度為80.00%～90.00%，特異度為95.00%以上，明顯高于總AFP測(cè)定。有研究發(fā)現(xiàn)，41%的HCC患者在影像學(xué)診斷為肝癌的前幾個(gè)月就能檢測(cè)到AFP-L3大幅度升高[10]。本研究也發(fā)現(xiàn)，92例HCC患者中AFP-L3的特異度可達(dá)93.20%，準(zhǔn)確度為85.23%，高于AFP。但是AFP-L3的靈敏度較低，只有67.39%，在單項(xiàng)檢測(cè)中其靈敏度最低。

自從PIVKA-Ⅱ 1984年被首次報(bào)道在約90%的HCC患者中會(huì)升高后，多項(xiàng)研究認(rèn)為PIVKA-Ⅱ有助于HCC的早期診斷，可以作為HCC一項(xiàng)高度特異的標(biāo)志物[11]。本研究顯示，HCC患者的PIVKA-Ⅱ明顯高于其他非肝癌組，ROC曲線下面積最大，根據(jù)ROC曲線確定PIVKA-Ⅱ診斷肝癌的臨界值為32.5 mAU/mL，單項(xiàng)檢測(cè)中PIVKA-Ⅱ的靈敏度最高，為82.61%，準(zhǔn)確度最高，為87.92%，特異度也達(dá)到了90.29%，均高于AFP。

由此可見(jiàn)AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ 3種指標(biāo)各有優(yōu)點(diǎn)，許多研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測(cè)AFP、AFP-L3和PIVKA-Ⅱ可以提高HCC患者早期診斷的靈敏度和特異度[12-13]。本研究通過(guò)ROC曲線分析將PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3的臨界值設(shè)為32.5 mAU/mL、16.18 ng/mL、7.45%，并進(jìn)一步探討了上述3種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HCC的診斷效能。并聯(lián)試驗(yàn)可提高HCC診斷的靈敏度， PIVKA-Ⅱ/AFP/AFP-L3的組合將靈敏度提高至94.57%；串聯(lián)試驗(yàn)可提高HCC診斷的特異度，PIVKA-Ⅱ+AFP-L3和PIVKA-Ⅱ+AFP+AFP-L3的組合將特異度提高至98.54%。

綜上所述，AFP是較好的篩查指標(biāo)，單項(xiàng)檢測(cè)中AFP-L3的特異度最高，PIVKA-Ⅱ的靈敏度最高，而AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ三者聯(lián)合檢測(cè)可以提高HCC的診斷效能，彌補(bǔ)單項(xiàng)檢測(cè)的不足。

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