意識關(guān)注下的下肢運(yùn)動訓(xùn)練對卒中后下肢運(yùn)動功能的改善

彭素華,吳樊,李靜

有資料顯示[1]，腦卒中后遺留下肢功能障礙患者高達(dá)70%。下肢運(yùn)動功能障礙降低部分患者治療依從性，因而治療效果不理想。有研究表明[2]，意識關(guān)注下的下肢運(yùn)動訓(xùn)練能夠有效改善卒中后患者下肢運(yùn)動功能障礙，提高日?；顒幽芰??；诖?，本研究對卒中后患者實(shí)施意識關(guān)注下的下肢運(yùn)動訓(xùn)練，以尋求更適宜的訓(xùn)練方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至2016年7月我院收治的卒中后下肢運(yùn)動功能障礙患者86例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組43例。觀察組中，男22例，女21例；年齡48～69歲，平均（57.36±7.26）歲；病程22～43 d，平均（34.27±5.31）d；卒中類型：腦出血16例，腦梗死27例；偏癱側(cè)：左側(cè)24例，右側(cè)19例；病變部位：基底節(jié)18例，丘腦16例，額葉9例。對照組中，男25例，女18例；年齡49～68歲，平均（57.49±7.28）歲；病程20～41 d，平均（34.35±5.21）d；卒中類型：腦出血15例，腦梗死28例；偏癱側(cè)：左側(cè)26例，右側(cè)17例；病變部位：基底節(jié)20例，丘腦17例，額葉6例。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)并且經(jīng)MRI檢查證實(shí)[3]；②病程≤2個(gè)月；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重臟器功能衰竭者；②伴有嚴(yán)重認(rèn)知、言語、視聽等軀體功能障礙；③既往患有股骨頭壞死、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及膝、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等疾病；④蛛網(wǎng)膜下腔出血、凝血功能障礙；⑤生命體征不穩(wěn)定，雙下肢肌張力增高。

1.3 治療方法

所有患者均給予常規(guī)藥物治療。

對照組給予常規(guī)運(yùn)動訓(xùn)練。①訓(xùn)練下肢關(guān)節(jié)活動度，包括坐位、立位、起坐、站立等訓(xùn)練，并且進(jìn)行負(fù)重、平地走訓(xùn)練。②對下肢進(jìn)行屈曲、屈膝的橋式訓(xùn)練，并且進(jìn)行翻身、平衡、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。③進(jìn)行簡單脫襪、穿鞋、洗澡等簡單日常生活能力訓(xùn)練。60 min/次，2次/d，持續(xù)訓(xùn)練8周。

觀察組給予意識關(guān)注下的下肢運(yùn)動訓(xùn)練。將患者安置于安靜環(huán)境中，并且將訓(xùn)練內(nèi)容通過錄音機(jī)播放出來，治療師隨著播放內(nèi)容進(jìn)行動作示范，囑咐患者集中精力關(guān)注治療師動作，使其找到運(yùn)動感覺，并且掌握正確運(yùn)動模式。在意識關(guān)注下對患者實(shí)施下肢運(yùn)動訓(xùn)練，對患者下肢情況進(jìn)行檢查和綜合評估，根據(jù)評估結(jié)果制定科學(xué)合理的運(yùn)動訓(xùn)練，其方式遵循由易到難原則。①髖關(guān)節(jié)運(yùn)動訓(xùn)練：患者于仰臥屈膝位進(jìn)行訓(xùn)練。位置控制：將髖關(guān)節(jié)外展和外旋分別為0°時(shí)作為中立位，指導(dǎo)其保持下肢中立位。動態(tài)穩(wěn)定性：患肢與患側(cè)髖關(guān)節(jié)于中立位保持穩(wěn)定，健肢主動進(jìn)行內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動?？焖俜磻?yīng)：將患側(cè)下肢從內(nèi)旋位放置到健肢外側(cè)，從而鍛煉外旋肌。主動訓(xùn)練：健肢在中立位保持穩(wěn)定，患側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行向心和離心收縮的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。定位收縮：健肢保持中立位穩(wěn)定，主動對患側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)旋內(nèi)收運(yùn)動，根據(jù)治療師指示位置，對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行定位收縮訓(xùn)練。②膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練：屈膝收縮：取屈膝仰臥位，在屈曲30°、60°、90°的位置，對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行定位收縮運(yùn)動。伸膝短弓：患者取仰臥位，對患足施壓，增加本體感覺輸入，并且在規(guī)定范圍內(nèi)進(jìn)行伸膝運(yùn)動。單腿直立伸膝和屈膝：取站立位，逐漸抬高健肢，使患肢承受體重；雙側(cè)逐漸屈膝和站直，并且進(jìn)行交替運(yùn)動。③綜合訓(xùn)練：起做訓(xùn)練：在無靠背座椅上進(jìn)行，屈髖、前傾頭頸與身體、伸髖、伸膝、挺直軀干等。步行訓(xùn)練：包括站立和行走，有治療師或家屬扶持，保持軀干直立，目視前方，逐漸踏步行走。上下階梯訓(xùn)練：借助樓梯扶手，健足踏上臺階后，利用身體重心將患足上抬；下階梯時(shí)利用健足支撐身體，使患足下階梯。平衡訓(xùn)練：在平衡杠和平衡訓(xùn)練臺上進(jìn)行步態(tài)平衡訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練難度。60 min/次，2次/d，持續(xù)訓(xùn)練8周，見圖1。

圖1 意識關(guān)注下的下肢運(yùn)動訓(xùn)練

1.4 觀察指標(biāo)

①下肢運(yùn)動功能：分別于治療前后采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表[4]（Fugl-Meyer assessment scale,FMA）評估。②平衡功能：分別于治療前后采用Berg平衡量表（Berg balance scale,BBS）[5]評估。③步行功能：分別于治療前后采用功能性步行量表（functional ambulation category scale,FAC）[6]評估。④“起立-行走”計(jì)時(shí)測定（time up and go test,TUGT）：分別于治療前后記錄2組患者由坐位、起立、行走3 m后返回并且坐下時(shí)間，測試3次后取平均值。⑤日常生活活動能力：分別于治療前后采用日常生活能力(activity of daily living,ADL)量表[7]評估。⑥平均步長、步寬、步速測定：分別于治療前后測量2組患者步長、步寬、步速，測量3次后取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者下肢運(yùn)動功能比較

治療前2組患者活動、協(xié)調(diào)、反射能力和運(yùn)動速度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2組各評分顯著高于治療前，且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 2組患者BBS評分、FAC評分、TUGT、ADL評分比較

治療前2組BBS評分、FAC評分、TUGT、ADL評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2組BBS評分、FAC評分、ADL評分顯著高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05），2組TUGT顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組患者平均步長、步寬、步速比較

治療前2組平均步長、步寬、步速比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2組平均步長、步寬、步速顯著高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

3 討論

腦卒中后下肢功能障礙后，下肢肌肉痙攣和機(jī)械性改變使其失去平衡能力，造成偏癱[8]，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[9]。

目前臨床多采用常規(guī)訓(xùn)練治療腦卒中后下肢功能障礙，其中下肢關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練改善行走、站立等功能，下肢平衡、轉(zhuǎn)移、屈曲訓(xùn)練改善其起坐功能，簡單日常生活訓(xùn)練提高日常生活能力[10]。但常規(guī)訓(xùn)練缺乏運(yùn)動意識，不能激發(fā)患者潛能與主動參與意識，因而治療效果不理想。

表1 2組患者下肢運(yùn)動功能比較（分，±s）

表1 2組患者下肢運(yùn)動功能比較（分，±s）

組別 例數(shù)對照組觀察組t值P值43 43——活動能力治療前3.17±0.32 3.24±0.35 0.968 0.336治療后4.28±1.26 5.39±1.07 4.403 0.000協(xié)調(diào)能力治療前6.37±1.32 6.41±1.24 0.145 0.885治療后8.13±2.09 9.26±2.15 2.471 0.015反射能力治療前2.64±0.33 2.67±0.36 0.403 0.688治療后3.35±1.11 4.25±1.02 3.915 0.000運(yùn)動速度治療前2.47±0.41 2.50±0.42 0.335 0.738治療后3.43±1.07 4.13±1.16 2.909 0.005

表2 2組患者BBS評分、FAC評分、TUGT、ADL評分比較（分，±s）

表2 2組患者BBS評分、FAC評分、TUGT、ADL評分比較（分，±s）

組別 例數(shù)對照組觀察組t值P值43 43——BBS評分治療前26.21±6.18 26.37±6.24 0.119 0.905治療后33.55±10.31 38.67±10.46 2.286 0.025 FAC評分治療前2.31±0.26 2.34±0.28 0.515 0.608治療后3.15±0.58 3.67±0.64 3.948 0.000 TUGT（s）治療前28.27±3.21 28.34±3.25 0.100 0.920治療后18.62±3.27 14.29±3.12 6.282 0.000 ADL評分治療前51.54±8.36 51.67±8.43 0.072 0.943治療后56.64±10.32 62.49±10.28 2.634 0.010

意識關(guān)注下的下肢運(yùn)動訓(xùn)練也是臨床治療腦卒中后下肢運(yùn)動功能障礙的重要方法。有資料顯示[11]，腦的可塑性是腦功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，意識關(guān)注下的下肢運(yùn)動訓(xùn)練促使殘留的腦功能進(jìn)行重組，從而替代喪失功能，有利于下肢運(yùn)動功能恢復(fù)。另有研究表明[12]，心理神經(jīng)肌肉理論是意念訓(xùn)練的基礎(chǔ)，該理論認(rèn)為運(yùn)動的流程圖存儲于大腦中。而意識關(guān)注下的下肢運(yùn)動訓(xùn)練是將運(yùn)動意念與實(shí)際運(yùn)動充分結(jié)合，前者能夠有效作用于中央前回、頂葉后上部等部位，后者則作用于初級感覺運(yùn)動皮質(zhì)、運(yùn)動前區(qū)后部等部位。有研究表明[13]，意識關(guān)注下下肢進(jìn)行訓(xùn)練，可有效刺激信息傳入感受器，有助于腦組織側(cè)支循環(huán)建立，促使腦至肌群的運(yùn)動模式的恢復(fù)[14]。有研究表明[15]，對腦卒中患者實(shí)施意識關(guān)注下的下肢運(yùn)動訓(xùn)練，能夠顯著改善患者下肢運(yùn)動功能，提高日常生活活動能力。本研究結(jié)果顯示：觀察組下肢運(yùn)動功能各項(xiàng)指標(biāo)、BBS評分、FAC評分、TUGT、ADL評分及平均步長、步寬、步速優(yōu)于對照組，與上述研究結(jié)果基本一致。

表3 2組患者平均步長、步寬、步速比較（±s）

表3 2組患者平均步長、步寬、步速比較（±s）

組別 例數(shù)對照組觀察組t值P值43 43——平均步長（cm）治療前31.38±5.16 31.27±5.21 0.098 0.922治療后35.57±6.19 40.64±6.32 3.758 0.000平均步寬（cm）治療前7.49±2.16 7.38±2.34 0.227 0.821治療后9.21±1.34 11.65±2.28 6.050 0.000平均步速（cm/s）治療前31.36±5.24 31.43±5.32 0.061 0.951治療后35.68±5.47 40.62±5.61 4.134 0.000

綜上所述，對腦卒中患者實(shí)施意識關(guān)注下的下肢運(yùn)動功能訓(xùn)練，能夠有效提高下肢運(yùn)動、步行、平衡功能，提高日常活動能力。本研究樣本數(shù)量和時(shí)間限制，應(yīng)作進(jìn)一步深入研究。

[1]吳婉霞,徐武華,劉文權(quán),等.強(qiáng)化橋式運(yùn)動及視覺反饋平衡訓(xùn)練對卒中患者下肢運(yùn)動功能恢復(fù)的影響[J].中國腦血管病雜志,2014,11:15-18,47.

[2]王盛強(qiáng),黃杰,高春華,等.運(yùn)動想象療法結(jié)合下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練對腦卒中亞急性期偏癱患者下肢運(yùn)動功能的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2016,31:1230-1233.

[3]中華神經(jīng)科學(xué)會,中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29:379-380.

[4]Dunning K.Fugl-Meyer assessment of sensorimotor impairment[M].New York:spinger,2011:1102-1103.

[5]金冬梅,燕鐵斌,曾海輝.Berg平衡量表的效度和信度研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2003,18:25-27.

[6]范文可,胡永善,吳毅,等.功能綜合評定量表效度的研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2003,18:325-329.

[7]Lawton,Brody.Activity of Daily Living Scale，ADL[S].

[8]Kwakkel G,van Wegen EE,Meskers CM.Invited commentary on comparison of robotics,functional electrical stimulation,and motor learning methods for treatment of persistent upper extremity dysfunction after stroke:a randomized controlled trial[J].Arch Phys Med Rehabil,2015,96:991-993.

[9]石素寧,于洪宇,叢壯,等.靳三針結(jié)合運(yùn)動療法對腦卒中偏癱患者下肢功能的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,29:669-671.

[10]孫麗,張蓮芳,董繼革.助力電刺激輔助步行訓(xùn)練對腦卒中足下垂患者下肢運(yùn)動功能的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24:82-85.

[11]彭素華,吳樊,李靜.針對關(guān)鍵障礙點(diǎn)的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對卒中后下肢運(yùn)動功能的療效觀察[J].中國婦幼健康研究,2016,27:534-535.

[12]方梅,雷艷,劉恒,等.運(yùn)動想象足背屈聯(lián)合輔助站立平衡訓(xùn)練對腦卒中偏癱早期病人下肢運(yùn)動功能康復(fù)的影響[J].護(hù)理研究,2015,29:3253-3255.

[13]王俊,廖麟榮,楊振輝,等.運(yùn)動想象結(jié)合下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練對腦卒中患者步行障礙的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2015,30:542-546.

[14]屈亞平,孫麗,朱琳,等.平衡訓(xùn)練系統(tǒng)輔助特定任務(wù)性平板步行訓(xùn)練對卒中患者下肢運(yùn)動功能的影響[J].中國腦血管病雜志,2014,11:233-237.

[15]張有超,李斌,范錄平,等.早期介入運(yùn)動想象療法對急性腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動功能及日常生活活動能力的影響[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2016,29:296-298.