腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)治療進(jìn)展

陳佩順，丘衛(wèi)紅

1 肩關(guān)節(jié)半脫位的定義及癥狀

肩關(guān)節(jié)半脫位（glenohumeral subluxation，GHS）是指肩關(guān)節(jié)中的肱骨頭部分地向下脫離肩胛骨的關(guān)節(jié)盂。完全性偏癱患者中發(fā)生率高達(dá)60%～80%[1]。臨床表現(xiàn)為肩胛帶下降、肱骨頭脫離正常位置、肩峰下可觸及凹陷、肩胛骨下角位置較健側(cè)低，患者呈翼狀肩[2]。GHS可引起肩痛等并發(fā)癥。

2 GHS的發(fā)病機(jī)理

正常情況下，肩關(guān)節(jié)周?chē)∪獾膹埩纱_保關(guān)節(jié)盂向上傾斜，關(guān)節(jié)囊上部韌帶的緊張也防止肱骨頭向側(cè)方移動(dòng)和向下方脫位，即肩關(guān)節(jié)的“鎖住機(jī)制”。偏癱后特別是軟癱期，岡上肌、岡下肌、三角肌等肩關(guān)節(jié)周?chē)∪獍c瘓，肌張力下降，肩關(guān)節(jié)囊松弛，“鎖住機(jī)制”受損，肩胛骨下旋，加上偏癱上肢的重力作用、外力不正確的牽拉作用令肱骨頭很容易脫離正常解剖位置，導(dǎo)致GHS發(fā)生[3]。

3 GHS的臨床及影像學(xué)檢查方法

衡量GHS的程度主要是測(cè)量肩峰與肱骨頭之間的間隙，目前有兩種方法：①X線測(cè)量法：測(cè)量坐位X線正位片患側(cè)肩峰外段前緣和與之平行的肱骨頭切線之間的距離（acromio humeral interval，AHI），患者將面臨X線照射的風(fēng)險(xiǎn)；②超聲測(cè)量法：測(cè)量部位為肩峰外側(cè)緣至肱骨大結(jié)節(jié)上緣的最短距離，記為肩峰-大結(jié)節(jié)間距（acromion-greater tuberosity distance，AGT）。具有無(wú)創(chuàng)、高效、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，可檢測(cè)到雙側(cè)肩關(guān)節(jié)輕微的不對(duì)稱（≤0.5 cm），在識(shí)別輕微半脫位方面具有潛在優(yōu)勢(shì)[4]。超聲評(píng)估腦卒中后GHS具有良好的信效度[5,6]。

4 GHS的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)X線片測(cè)量雙側(cè)肩峰與肱骨頭間距（AHI），復(fù)位：兩側(cè)AHI值相等；好轉(zhuǎn)：兩側(cè)AHI值之差＜10 mm；無(wú)效：兩側(cè)AHI值之差＞10 mm[2]。

5 康復(fù)治療方法

根據(jù)GHS的發(fā)病機(jī)制，恢復(fù)岡上肌、岡下肌、三角肌等肩關(guān)節(jié)周?chē)∪鈴埩Γ謴?fù)肩胛骨和肱骨頭的正常位置，是GHS的康復(fù)治療思路[7]。

5.1 護(hù)肩裝置

目前用得較多的是肩吊帶。佩戴時(shí)根據(jù)患者的體型選取合適型號(hào)，先固定患側(cè)的上臂，再將患側(cè)上肢向肩部擠壓使肩關(guān)節(jié)復(fù)位，利用尼龍粘扣連接前后胸帶并調(diào)節(jié)合適的松緊度。肩吊帶雖然在靜止?fàn)顟B(tài)下有作用，但在坐站訓(xùn)練后患者仍易出現(xiàn)GHS。新型手臂吊帶承托的位置不是上臂而是前臂，不但能在靜止?fàn)顟B(tài)下對(duì)GHS給予良好糾正，也能在功能性活動(dòng)中糾正GHS[8]。充氣式護(hù)肩在佩戴肩吊帶的同時(shí)將氣囊充氣后置于患側(cè)腋下，并用護(hù)肩上的固定環(huán)將其固定，使患者坐位或立位時(shí)克服患側(cè)上肢的重力牽拉，矯正患肢的內(nèi)收內(nèi)旋傾向，維持正常的盂肱關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，此護(hù)肩用于患側(cè)上肢處于馳緩期的坐位或立位訓(xùn)練，能有效保護(hù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)[9,10]。肩吊帶能起到在患者坐起或走動(dòng)時(shí)防止其癱瘓的肩關(guān)節(jié)受傷和牽拉作用。在一定程度上矯正已存在的半脫位，但不能預(yù)防半脫位[11,12]。馮洪等[13]主張，當(dāng)偏癱上肢處于軟癱期或2橫指（及以上）的GHS患者，安全起見(jiàn)可適時(shí)使用肩吊帶。

5.2 肌內(nèi)效貼扎技術(shù)

肌內(nèi)效貼具有緩解疼痛、改善循環(huán)、減輕水腫、支持軟組織和矯正姿勢(shì)等作用。使用時(shí)采用Kind-Max的貼扎材料，有三種貼法：①“Ⅰ”字貼法：用“I”形貼布［錨］在肩胛上角內(nèi)側(cè)，[尾]沿岡上窩經(jīng)肱骨大結(jié)節(jié)，延展于三角肌粗隆。②肩部貼扎法：用非彈力貼在上臂、鎖骨外l/3，平兩乳頭上方1寸作錨點(diǎn)；將彈力貼完成自臂錨點(diǎn)到肩錨點(diǎn)的貼扎；完成“米”字貼扎，并在錨點(diǎn)處加強(qiáng)固定。③肩肘貼扎法：用非彈力貼分別在鷹嘴下一時(shí)、鎖骨外l/3，平兩乳頭上方一寸打錨點(diǎn)；彈力貼布自下位肘錨點(diǎn)到上位肩錨點(diǎn)進(jìn)行貼扎；完成“米”字貼扎并在錨點(diǎn)處加強(qiáng)固定。朱紅梅等[14]研究發(fā)現(xiàn)肩肘貼扎法對(duì)腦卒中患者的肩關(guān)節(jié)半脫位具有良好的即時(shí)療效。于印等[15]研究也證實(shí)，肌肉貼扎法可使患者肢體活動(dòng)度不受限制，不會(huì)產(chǎn)生痙攣模式的負(fù)面影響。

5.3 電刺激療法

5.3.1 功能性電刺激 脈沖電流為方波或梯形波，波寬0.1～l ms，脈沖波組寬度1.8 s，頻率為30 Hz，通斷時(shí)間比為5 s∶5 s，一塊電極片置于患側(cè)三角肌中部，另一塊置于岡上肌中部處，調(diào)節(jié)合適的電流強(qiáng)度使肌肉產(chǎn)生收縮運(yùn)動(dòng)。有研究發(fā)現(xiàn)，功能性電刺激可改善肩關(guān)節(jié)和肩胛骨周?chē)∪饧埩?，調(diào)整肩關(guān)節(jié)的正常解剖位置，促進(jìn)GHS的恢復(fù)[16,17]。Handy等[18]也報(bào)道功能性電刺激對(duì)偏癱后GHS的治療有積極作用。但有報(bào)道認(rèn)為這種方法只在偏癱急性期有效[19]，長(zhǎng)期治療時(shí)，療效并不顯著[20,21]。

5.3.2 中頻脈沖電刺激 將4個(gè)電極板分別貼在岡上肌、三角肌后部、上臂伸肘肌群和前臂伸腕肌群，采用電體操處方，電流強(qiáng)度根據(jù)患者的耐受程度進(jìn)行調(diào)節(jié)，以能引起神經(jīng)肌肉的收縮為度。張業(yè)貴、石翠霞等研究發(fā)現(xiàn)，中頻電刺激治療不僅可通過(guò)電流刺激肌肉收縮,促進(jìn)肌張力恢復(fù),還可通過(guò)本體反射機(jī)制促進(jìn)中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)和重建，促進(jìn)GHS的恢復(fù)，降低肩痛及肩手綜合癥的發(fā)生，提高和促進(jìn)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[22,23]。

5.3.3 肌電生物反饋 將電極片置于岡上肌及前、中、后三角肌，以誘發(fā)肩關(guān)節(jié)的前屈、外展、后伸，采用手動(dòng)或自動(dòng)模式，方波，刺激頻率35～50 Hz，波寬200 μs，刺激10 s，間歇15～20 s。生物刺激反饋通過(guò)聽(tīng)覺(jué)或視覺(jué)反饋對(duì)無(wú)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌肉的刺激引起微弱的肌肉信號(hào)，或?qū)⒂幸庾R(shí)的肌肉收縮引發(fā)的肌電信號(hào)轉(zhuǎn)化為放大的反饋電流，再刺激肌肉，使癱瘓肢體運(yùn)動(dòng)幅度加大，刺激大腦皮質(zhì)中樞，使大腦中樞逐漸恢復(fù)對(duì)癱瘓肌肉的控制。許豐、許方軍等研究發(fā)現(xiàn)，肌電生物反饋可提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使GHS明顯好轉(zhuǎn)，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[24,25]。電刺激肱二頭肌、岡上肌和三角肌后群可更有效地減少GHS[26]。

5.4 針灸

針刺取穴的主穴為肩髃、肩髎、肩貞、臂臑，配穴為肩井、天宗、曲池、風(fēng)池、百會(huì)、四神聰，使用電針治療儀，在主穴上連接電極，每組電極上下連接，選用疏波，頻率30 Hz，強(qiáng)度為患肢耐受并能觀察到肌肉跳動(dòng)為度。電針作用于肩胛帶和肩關(guān)節(jié)周?chē)∪海瑢?duì)肌肉的興奮和收縮有顯著作用，可達(dá)到最佳的運(yùn)動(dòng)閾[27]。針刺能改善三角肌、岡上肌和岡下肌肌力，從而糾正GHS[28]。也有研究認(rèn)為電針采用斷續(xù)波治療腦卒中后GHS效果優(yōu)于電針疏密波和連續(xù)波[29]。

5.5 振動(dòng)療法

采用Body green振動(dòng)平臺(tái)，將上肢置于垂直振動(dòng)平臺(tái)上，振幅4 mm，振動(dòng)頻率2.5～15 Hz，根據(jù)患者耐受逐漸增加。龔晨等[30]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)機(jī)械振動(dòng)對(duì)上肢關(guān)節(jié)及肌肉的負(fù)重刺激及本體感覺(jué)輸入，能有效改善GHS和患者的上肢功能。

5.6 負(fù)重訓(xùn)練

將偏癱側(cè)手放在坐位臀位水平略外側(cè)，然后讓軀體向偏癱側(cè)傾斜，利用患者身體重量使偏癱側(cè)上肢各關(guān)節(jié)受壓及負(fù)重。袁光輝[31]研究發(fā)現(xiàn)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)負(fù)重可引起肩關(guān)節(jié)周?chē)∪馀d奮，產(chǎn)生收縮，同時(shí)刺激肩關(guān)節(jié)的壓力感受器，使關(guān)節(jié)周?chē)∪饩o張度增加，肌張力增高。

5.7 運(yùn)動(dòng)療法

5.7.1 PNF技術(shù) PNF技術(shù)是一種本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)，以特定的運(yùn)動(dòng)模式、以對(duì)角線和螺旋為特征的動(dòng)作治療患者，治療時(shí)采用患側(cè)肩胛帶模式和患側(cè)上肢組合模式進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練[32]，通過(guò)肩胛骨和上肢模式能夠促進(jìn)肩胛骨和肩周肌群產(chǎn)生反應(yīng)，促進(jìn)肌肉收縮，具有穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)、改善肌肉力量等優(yōu)勢(shì)[33]。

5.7.2 康復(fù)訓(xùn)練 主要進(jìn)行糾正肩胛骨的位置、刺激肩關(guān)節(jié)周?chē)鸱€(wěn)定作用的肌肉的活動(dòng)或增加其張力、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的無(wú)痛性的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)[34]。

5.7.3 運(yùn)動(dòng)想象療法 患者閉目仰臥于床上，用2～3 min進(jìn)行全身放松；想象其在一個(gè)溫暖、放松的地方，先讓其足部肌肉交替緊張、放松，隨后雙腿、雙上肢、雙手；接著用5～10 min進(jìn)行間斷的運(yùn)動(dòng)想象，想象的內(nèi)容應(yīng)集中于肩關(guān)節(jié)功能的改善，與肩關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)的動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作想象10次，期間休息30 s后進(jìn)行下一動(dòng)作的想象，治療的最后2 min讓患者把注意力重新集中于自己的身體和周?chē)h(huán)境，告訴患者回到房間讓其體會(huì)身體的感覺(jué)，并注意聽(tīng)周?chē)穆曇?；最后治療師?0倒數(shù)至1，在數(shù)1時(shí)讓患者睜開(kāi)眼。王珺等[35]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)想象療法可激活運(yùn)動(dòng)記憶中樞，可改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)GHS的治療起積極作用。

5.8 良姿位擺放

向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，進(jìn)行護(hù)肩和患肢減重體位擺放，避免肩關(guān)節(jié)損傷[36]。這樣能有效地降低腦卒中GHS的程度，有效緩解GHS引發(fā)的肩痛[37]。

5.9 上肢康復(fù)機(jī)器人

可根據(jù)患者上肢的功能進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向性的有控制訓(xùn)練。孫麗等[38]發(fā)現(xiàn)，上肢康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練能改善卒中后患者的上肢痙攣伴GHS，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的提高。

6 現(xiàn)狀及展望

綜上所述，GHS在腦卒中遲緩性癱瘓期多見(jiàn)[39]?？祻?fù)訓(xùn)練能明顯改善GHS引起的肩痛及及功能障礙[40,41]。目前治療GHS多采用聯(lián)合療法，以提高療效[19]。但以上方法多為被動(dòng)療法，療效不理想，康復(fù)治療更多的是提倡患者主動(dòng)參與，適合患者自我訓(xùn)練的主動(dòng)康復(fù)治療方法有待進(jìn)一步研究。

[1]燕鐵斌,竇祖林.實(shí)用癱瘓康復(fù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:421.

[2]周維金,孫啟良.癱瘓康復(fù)評(píng)定手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,54.

[3]Davives PM.循序漸進(jìn)—成人偏癱康復(fù)訓(xùn)練指南[M].合肥:中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)出版社,1996:159-186.

[4]Kumar P,Mardon M,Bradley M,et,al.Assessment of glenohumeral subluxation in poststroke hemiplegia:comparison between ultrasound and fingerbreadth palpation methods[J].Phys Ther,2014,94:1622-1631.

[5]Kumar P,Cruziah R,Bradley M,et,al.Intra-rater and inter-rater reliability of ultrasonographic measurements of acromion-greater tuberosity distance in patients with post-stroke hemiplegia[J].Top Stroke Rehabil,2016,23:147-153.

[6]馮金法,楊衛(wèi)新.超聲評(píng)估腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床研究[D].蘇州大學(xué),2014.

[7]許婷婷,孫霞,朱春燕,等.腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者74例的康復(fù)護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2003,20:61-62.

[8]王盛,顧昭華,龔晨,等.新型手臂吊帶對(duì)腦卒中偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的糾正作用及對(duì)轉(zhuǎn)移能力的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)雜志,2016,38:122-125.

[9]劉玉芳,周青,徐郁文.充氣式護(hù)肩在腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位患者中的應(yīng)用效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2015,14:1057-1059.

[10]畢研貞,鄭志雄,李康增,等.充氣式肩吊帶對(duì)偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位的療效[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17:452-453.

[11]Carr JH.腦卒中康復(fù)-優(yōu)化運(yùn)動(dòng)技巧的練習(xí)與訓(xùn)練指南[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007:152.

[13]van Bladel A,Lambrecht G,Oostra KM,et al.A randomized controlled trial on the immediate and long-term effects of arm slings on shoulder subluxation in stroke patients[J].Eur J Phys Rehabil Med,2017,53:400-409.

[13]馮洪,方玉美,李淑會(huì).腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位患者使用肩吊帶的護(hù)理觀察[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17:98-99.

[14]朱紅梅,卞榮,王盛.兩種貼扎方法用于治療腦卒中偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2013,28:638-641.

[15]于印,景曉鳳.肌內(nèi)效貼聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療肩關(guān)節(jié)半脫位的療效觀察[J].大家健康,2016,10:157.

[16]石麗宏,鄧海峰,王麗梅,等.功能性電刺激結(jié)合綜合康復(fù)療法治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,35:1296-1297.

[17]許佳,胡世紅,凌晴,等.肌電誘發(fā)神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位[J].中國(guó)康復(fù),2012,27:260-262.

[18]Handy J,S Salinas,SA Blanchard,et al.Meta-analysis examining the effectiveness of electrical stimulation in improving functional use of the upper limb in stroke patients[J].Physical&Occupational Therapy in Geriatrics,2004,21:67-78.

[19]Paci M,Nannetti L,Rinaldi LA.Glenohumeral subluxation in hemiplegia:An overview[J].J Rehabil Res Dev.2005,42:557-568.

[20]Koyuncu E,Nakipo?lu-Yüzer GF,Do?an A,et al.The effectiveness of functional electrical stimulation for the treatment of shoulder subluxation and shoulder pain in hemiplegic patients:A randomized controlled trial[J].Disabil Rehabil,2010,32:560-566.

[21]Ada L,Foongchomcheay A.Efficacy of electrical stimulation in preventing or reducing subluxation of the shoulder after stroke:A meta-analysis[J].Aust J Physiother,2002,48:257-267.

[22]張業(yè)貴,李洪亮.中頻脈沖電刺激治療聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2016,11:186-187.

[23]石翠霞,唐文明,謝瑞娟,等.中頻電療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏癱肩關(guān)節(jié)半脫位療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22:1199-1200.

[24]許豐,張亞男.生物刺激反饋及針刺治療肩關(guān)節(jié)半脫位的療效觀察[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（中旬刊）,2012,12:389-389.

[25]許方軍,夏清.肌電生物反饋法治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的研究進(jìn)展[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2016,7:3-5.

[26]Manigandan JB,Ganesh GS,Pattnaik M,et al.Effect of electrical stimulation to long head of biceps in reducing gleno humeral subluxation after stroke[J].Neuro Rehabilitation,2014,34:245-252.

[27]白蓉,何予工.電針聯(lián)合PNF技術(shù)治療老年腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32:3034-3035.

[28]李曉艷,王艷,黃如意.電針結(jié)合肩部控制訓(xùn)練對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的影響[J].針灸臨床雜志,2014,30:40-42.

[29]吳伯濤,趙紫昊.不同波型電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位療效對(duì)照觀察[J].中國(guó)針灸,2013,33:901-904.

[30]龔晨,顧昭華,郭川,等.上肢負(fù)重振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)偏癱肩關(guān)節(jié)半脫位患者上肢功能的影響[J].中國(guó)康復(fù),2015,30:280-281.

[31]袁光輝.早期關(guān)節(jié)負(fù)重對(duì)預(yù)防偏癱肩關(guān)節(jié)半脫位的作用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20:36-37.

[32]Luke C,Dodd KJ,Brock K.Outcomes of the Bobarth concept on upper limb recovery following stroke[J].Clin Rehabil,2004,18:888-898.

[33]張芳,馬睿.神經(jīng)肌肉本體易化技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2014,11:9-11.

[34]唐文慧,何崢艷,吳旗,等.早期康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合功能性電刺激對(duì)腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位的療效觀察[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33:30-32.

[35]王珺,萬(wàn)慧.運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位康復(fù)治療的效果.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2012,52:19-21,36.

[36]晁敏,王尊,王磊.腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)[J].中國(guó)康復(fù),2012,27:298-300.

[37]孫瑩,羅艷,施加加,等.減重措施聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位后肩痛的影響[J].中國(guó)康復(fù),2014,29:208-210.

[38]孫麗,張艷明,王偉.上肢康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練對(duì)卒中后上肢痙攣伴肩關(guān)節(jié)半脫位患者運(yùn)動(dòng)功能的作用[J].中國(guó)腦血管病雜志,13:302-306.

[39]周文萍,闞世鋒,陳文華.腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19:831-833.

[40]李愛(ài)東,劉洪濤,黃宗青等.綜合康復(fù)治療腦卒中偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的療效[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2006,12:673-674.

[41]雷曉輝,馬奔,黎耀峰.早期綜合康復(fù)治療腦卒中患者的臨床療效[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2015,10:547-548.