低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療急性腦梗死后運動性失語的臨床觀察

常利

調(diào)查顯示中國腦梗死患者致殘率達(dá)70%，約20%～30%的患者表現(xiàn)為不同程度的失語[1,2]。障礙。運動性失語是其中較多見的一種類型，傳統(tǒng)治療因個體差異大而療效欠佳[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是在經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）基礎(chǔ)上發(fā)展起來的神經(jīng)電生理康復(fù)技術(shù)，具有無痛無創(chuàng)、安全性高、易于操作等優(yōu)點，研究顯示低頻rTMS通過刺激大腦局部或相關(guān)區(qū)域誘導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性變化，對失語有顯著的康復(fù)潛力[4]。我科自2014年以來對急性腦梗死后運動性失語患者實施低頻rTMS康復(fù)治療，取得較好的療效，報道如下。

選取2014年1月至2016年9月于我科治療的急性腦梗死后運動性失語患者126例，均符合運動性失語診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)西方失語癥成套測驗（The Western Aphasia Battery，WAB）檢查確認(rèn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：頭顱MRI證實為左半球腦梗死和單側(cè)病灶；初次發(fā)病，發(fā)病時間為2～4周；單純運動性失語，右利手；母語為漢語，發(fā)病前語言功能正常；發(fā)病前智力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦缺血發(fā)作及腦出血史患者；癲癇、精神障礙史患者；意識不清或認(rèn)知障礙不能配合治療者；伴嚴(yán)重軀體疾??；金屬異物、電子裝置等植入體內(nèi)的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將126例患者分為2組各63例：①對照組，男33例，女30例；年齡（66.4±15.8）歲；平均病程（7.3±3.5）d；梗死面積（15.6±2.9）cm3；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分（12.3±3.2）分；失語指數(shù)（53.4±6.1）；受教育（13.5±4.6）年；②觀察組，男35例，女28例；年齡（67.3±19.9）歲；平均病程（6.9 ±3.1）d；梗死面積（16.2±3.1）cm3；NIHSS評分（12.9±3.5）分；失語指數(shù)（52.6±4.9）；受教育（12.7±4.1）年；2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2組均給予常規(guī)藥物基礎(chǔ)治療和言語訓(xùn)練。言語訓(xùn)練：在患者生命體征及腦梗死病情穩(wěn)定48 h后實施，包括松弛訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、口面與發(fā)音器官訓(xùn)練、語音訓(xùn)練、語言的節(jié)奏訓(xùn)練等，30 min/次，對照組給予每天1次，共30 d[6]。觀察組另實施言語訓(xùn)練與低頻rTMS隔天同步交叉進(jìn)行的治療方式，奇數(shù)天進(jìn)行言語訓(xùn)練，30 min/次，偶數(shù)天進(jìn)行低頻rTMS康復(fù)治療，言語治療和低頻rTMS康復(fù)治療各15 d，共30 d。采用Magstim RAPID2型經(jīng)顱磁刺激器（英國Magstim公司生產(chǎn)）實施低頻rTMS康復(fù)治療。治療前選擇適宜的治療參數(shù)：按照TMS閾值的測量方法，測量患者右側(cè)半球語言鏡像區(qū)，標(biāo)注刺激位置，同時測量治療的運動閾值?；颊呷∨P位，選擇刺激頻率為1 Hz，刺激強(qiáng)度為運動閾值的80%，每序列50個脈沖，10序列/d，序列間隔為120 s，刺激部位為右側(cè)半球Broca區(qū)，刺激線圈為“∞”字形，與患者顱骨表面相切并固定于標(biāo)記位置。治療時間為20 min/次[6-8]。

在治療前后接受WAB[8]評分，根據(jù)量表測出患者的失語指數(shù)及各個成分，包括自發(fā)言語、理解、復(fù)述、命名等4項評分（測試分?jǐn)?shù)折算后），最后根據(jù)治療前后各個成分評分改變判斷療效：基本治愈為功能提高90%以上或進(jìn)步2級以上；顯著進(jìn)步為功能提高60%～90%或進(jìn)步2級；進(jìn)步為功能提高30%～59%或進(jìn)步1級；無進(jìn)步為功能提高不足30%或進(jìn)步不足1級。采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

治療后2組失語指數(shù)評分及理解、復(fù)述、命名、自發(fā)言語等4項評分均高于治療前（P＜0.05）；但觀察組提高程度高于對照組（P＜0.05），見表1。對照組治療后基本治愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步和無進(jìn)步的人數(shù)分 別 為 9(14.29%)、18(28.57%)、13(20.63%)、23(36.51%)，總有效率40(63.49%)；觀察組則分別為13(20.63%)、22(34.92%)、16(25.40%)、12(19.05%)和44(80.95%)；觀察組療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

運動性失語是急性腦梗死后最多見的一種類型，突出表現(xiàn)為口語表達(dá)障礙。失語的恢復(fù)是一個復(fù)雜的神經(jīng)心理過程，隨著對其機(jī)制研究的不斷深入，康復(fù)治療的方法也不斷更新。

低頻rTMS（一般為1 Hz左右）可減低皮質(zhì)興奮性，調(diào)整神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的分布，從而實現(xiàn)皮質(zhì)功能的區(qū)域性重建，影響多種神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和基因表達(dá)的水平等，對重癥抑郁、運動障礙等神經(jīng)精神疾病有確切療效[9]。運動性失語的恢復(fù)主要依賴未受累語言功能區(qū)和非優(yōu)勢半球鏡像區(qū)語言功能網(wǎng)絡(luò)的重建，通過降低語言區(qū)的興奮性有利于語言功能的恢復(fù)[10]。rTMS作用于右側(cè)半球的Broca區(qū)，通過抑制語言鏡像區(qū)的功能激活而影響功能網(wǎng)絡(luò)重組以及調(diào)整言語神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的分布，改變突觸可塑性，促進(jìn)突觸再生，進(jìn)而促進(jìn)失語的恢 復(fù)[11]。現(xiàn)代康復(fù)學(xué)認(rèn)為，通過言語訓(xùn)練，大腦可以完成原來不能完成的語言功能[12]。研究證實，感覺刺激的性質(zhì)與類型與神經(jīng)元的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，言語訓(xùn)練可使周圍未受損的大腦皮質(zhì)進(jìn)行彌補(bǔ)代償，重建語言活動的神經(jīng)通路，有助于腦損害后高級神經(jīng)中樞機(jī)能的恢復(fù)[13]。本研究顯示，治療后2組患者失語指數(shù)評分及理解、復(fù)述、命名、自發(fā)言語等4項評分明顯提高，表明常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上實施言語訓(xùn)練對于急性腦梗死后運動性失語有一定修復(fù)作用。觀察組的失語癥狀改善更為顯著，與李欣等[14]的研究一致，說明低頻rTMS對于腦梗死后運動性失語具有一定的康復(fù)作用。本研究在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上急性腦梗死后運動性失語實施言語訓(xùn)練與低頻rTMS隔天同步交叉進(jìn)行的治療方式，具有一定的創(chuàng)新性，但由于本研究病例較少，且僅局限于短期療效觀察，因此低頻rTMS對于急性腦梗死后運動性失語的遠(yuǎn)期療效還有待深入研究。

表1 2組WAB評分比較(分，±s)

表1 2組WAB評分比較(分，±s)

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別對照組例數(shù)63觀察組63時間治療前治療后治療前治療后失語指數(shù)53.4±6.1 64.5±7.1①52.6±4.9 77.2±8.6①②理解7.8±1.2 9.1±1.3①7.7±1.1 12.8±1.5①②復(fù)述5.4±0.9 7.1±1.2①5.3±0.8 9.0±1.3①②命名5.5±2.1 6.8±2.2①5.6±2.2 8.4±2.3①②自發(fā)言語7.3±1.1 8.3±1.3①7.2±1.2 10.5±1.5①②

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