腦血管淀粉樣變腦出血的MRI表現(xiàn)

鄭昌英，王長青，任珩，項昆，徐廣宇

腦血管淀粉樣變指淀粉樣蛋白在大腦皮質(zhì)及髓質(zhì)的中小動脈中層與外膜上發(fā)生沉積[1]。本病患者無明顯的特異性臨床表現(xiàn)，因此早期難以發(fā)現(xiàn)，大部分患者均因腦出血而確診。目前，關(guān)于MRI檢查在臨床診斷腦血管淀粉樣變腦出血（cerebral amyloid angiopathy hemorrhage，CAAH）中價值如何，相關(guān)研究報道尚較少。為進一步探討CAAH的MRI表現(xiàn)及其臨床診斷價值，本文通過對比磁敏感加權(quán)成像（SWI）圖像與常規(guī)MRI圖像，對我院收治的8例CAAH患者的MRI資料進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2010年1月至2015年10月收治的CAAH患者8例，男6例，女2例；年齡55～79歲，平均（68.2±12.7）歲，其中超過60歲7例。入院時臨床表現(xiàn)：頭疼8例，腦膜刺激征6例，癡呆4例，嘔吐2例。既往有高血壓病6例，糖尿病2例，有冠心病2例。

1.2 方法

所有患者入院后均接受MRI檢查，在明確腦出血后均實施纖維外科血腫清除術(shù)。術(shù)中取血腫邊緣的部分腦組織及血管，術(shù)后送病理科進行組織病理學(xué)檢查。MRI儀器為GE公司的Signa 3.0T超導(dǎo)MR成像系統(tǒng)，采用NV8通道頭部相控陣線圈。所有患者均進行常規(guī)序列矢狀面、冠狀面以及軸面T1FLAIR（TE 23.4 ms、TR 2 632.6 ms）、T2WI（TE 110.8 ms、TR 4 600.0 ms）成像。此外，所有患者均接受 SWI檢查，TE 25.8 ms，TR 41.5 ms，F(xiàn)OV 22cm×22 cm，矩陣 448×384，層厚 2.0 mm。所有MRI圖像的處理采用GE advantage 4.2工作站進行，MRI掃描的同時得到相應(yīng)的相位圖以及強度圖。經(jīng)過相位圖的低通濾波、相位掩模、復(fù)數(shù)相乘以及最小信號強度投影等后圖像處理技術(shù)獲取SWI圖像。由2名具有豐富臨床讀片經(jīng)驗的高年資影像科醫(yī)師進行盲法閱片，分別將得到的SWI圖像與常規(guī)MRI圖像進行對比分析。若兩名影像科醫(yī)師診斷結(jié)果相同，則直接作為最終結(jié)果；若兩名影像科醫(yī)師診斷結(jié)果不一致，探討后取得一致的意見為最終診斷。

2 結(jié)果

2.1 CAAH范圍及部位

常規(guī)MRI檢查顯示，多腦葉多發(fā)出血6例，其中額葉6例、頂葉6例、顳葉5例、枕葉4例，出血部位主要以皮質(zhì)以及皮質(zhì)下白質(zhì)為主（圖1A、1B、1D、1E）；單腦葉單發(fā)出血2例，其中額葉1例、頂葉1例（圖1G、1H）。SWI成像，除能清晰顯示MRI已檢出的腦出血灶外，還能顯示MRI未能顯示的微小出血灶，微小出血灶主要位于腦葉淺表區(qū)域（圖1C、1F、1I）。8例患者中，合并基底核出血1例，丘腦出血1例，繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血4例、腦室出血2例。

2.2 CAAH常規(guī)MRI圖像表現(xiàn)

8例患者的常規(guī)MRI檢查圖像均可見不同比例的急性、亞急性以及慢性出血灶混合存在，即急性期血腫T1WI呈等或低信號、T2WI呈低信號，亞急性期血腫T1WI及T2WI均呈低～高混雜信號、分層狀，慢性期血腫T1WI呈高或低信號、T2WI呈高信號?；颊叩难[大小不一，最大直徑0.6～4.3 cm。腦出血可呈多種形態(tài)，分葉狀8例，不規(guī)則形7例，點狀6例，圓形或橢圓形6例。所有患者的MRI圖像均可見各種形態(tài)血腫混合存在（圖1A、1B、1D、1E）。

2.3 CAAH SWI表現(xiàn)

SWI表現(xiàn)主要可見多發(fā)極低信號區(qū)，邊界較為清楚，最大直徑約0.2～4.3 cm。SWI下血腫的形態(tài)呈現(xiàn)多樣性，主要表現(xiàn)為分葉狀、不規(guī)則形、點狀、圓形或橢圓形的混合存在。常規(guī)MRI檢查下2例患者顯示為單腦葉單發(fā)出血的患者，在SWI下均表現(xiàn)為多發(fā)出血（圖1I）。常規(guī)MRI檢查下6例患者顯示為多腦葉多發(fā)出血的患者，在SWI還能夠見到MRI未能檢出的微小出血灶。這些微小出血灶在SWI下主要呈現(xiàn)點狀或小圓形低信號區(qū)，出血灶數(shù)目顯著多于常規(guī)MRI檢查（圖1C、1F）。

圖1 3位患者的頭顱T1WI、T2WI及SWI

3 討論

3.1 CAAH的病理基礎(chǔ)與特點

CAAH的診斷隨著MRI技術(shù)的發(fā)展而不斷提升，其具有病情兇險、病死率高等特點，是急性腦血管病中最為嚴(yán)重的一種，且患者往往還伴有高血脂、糖尿病、高血壓等多種并發(fā)疾病，若未能及時治療，還會影響患者腦功能恢復(fù)，具有較高的致殘率、致死率。因此應(yīng)使用有效的影像學(xué)檢查方法，快速診斷并了解具體情況，為臨床指導(dǎo)提供依據(jù)。

目前研究表明，淀粉樣蛋白能沉積于腦血管的中層以及外膜，進而導(dǎo)致基底膜增厚、血管腔狹窄、內(nèi)彈力層斷裂，最終造成血管壁類纖維蛋白樣壞死及微動脈瘤形成等[2,3]。上述繼發(fā)性的病理改變均是引發(fā)CAAH的病理基礎(chǔ)。研究表明，CAAH一般主要累及患者的腦皮質(zhì)及髓質(zhì)血管，因此出血部位多位于腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)等[4,5]。本研究中，8例患者的出血部位多處于腦葉淺表區(qū)域，此外合并基底節(jié)出血1例，合并丘腦出血1例。CAAH的另一個病理特點為病變往往呈現(xiàn)為彌漫性，因此出血多為多發(fā)性。腦血管淀粉樣變腦出血屬于腦葉型出血，能破入蛛網(wǎng)膜下腔。因此，腦葉出血合并蛛網(wǎng)膜下腔出血則是CAAH的另一個特點[6]。本研究中，有4例患者繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。

3.2 CAAH的MRI表現(xiàn)與診斷價值

CAAH在常規(guī)T1WI、T2WI具有腦出血形成的血腫信號變化特點，出血部位多處于腦葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)，并呈多發(fā)性。上述表現(xiàn)為CAAH的典型MRI表現(xiàn)，也是MRI診斷本病的基礎(chǔ)[7]。由于CAAH存在反復(fù)性及易復(fù)發(fā)等特點，因此T1WI、T2WI上能表現(xiàn)出不同時期的出血混合存在，這對臨床診斷有較高的價值[8]。SWI則是通過利用組織磁敏感性不同而成像的一種技術(shù)，其能顯示常規(guī)T1WI、T2WI序列不能檢出的一些腦微小出血灶，并在圖像上表現(xiàn)為邊緣清楚的低信號區(qū)[9,10]。因此，通過SWI檢查，能提高顱內(nèi)出血的檢出率，其敏感性以及特異性均要高于常規(guī)T1WI、T2WI。本研究中，8例患者經(jīng)SWI檢查，均顯示出數(shù)目不一且常規(guī)MRI未能檢出的微小出血灶。但CAAH在病理上有時表現(xiàn)為局部血漿外滲而形成微小出血灶，其內(nèi)含有鐵血紅素、去氧血紅蛋白等順磁性物質(zhì)使病灶局部磁場產(chǎn)生不均性，而常規(guī)MRI對這種差異性很小的不均勻性敏感性低，常無明顯的信號特征，導(dǎo)致誤診。

3.3 CAAH的鑒別診斷

CAAH屬于臨床導(dǎo)致自發(fā)性腦出血發(fā)生的一個常見原因，主要與高血壓腦出血以及腦動脈瘤出血相鑒別。其中，CAAH與高血壓腦出血均好發(fā)于老年人群，MRI鑒別主要根據(jù)出血的部位以及數(shù)目進行判斷。CAAH一般處于腦葉淺表區(qū)域，多呈現(xiàn)多發(fā)性[11]。而高血壓腦出血也可呈多發(fā)性分布，但以基底核、丘腦或腦干較為多見。CAAH和高血壓腦出血都可繼發(fā)腦室出血，但后者來源于基底節(jié)、丘腦出血，而前者腦室出血則來自腦葉血腫，此特點也有助于二者的鑒別。腦動脈瘤出血一般以單發(fā)性血腫較為多見，主要多分布于腦底動脈環(huán)附近[12]。

綜上所述，CAAH典型的MRI表現(xiàn)為腦葉淺表區(qū)域出現(xiàn)多發(fā)性出血以及多期出血混合存在，SWI在顯示腦微小出血灶方面較常規(guī)MRI更具優(yōu)勢，能夠提供更為詳細以及準(zhǔn)確的診斷信息。

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