動靜脈聯(lián)合溶栓治療急性中重度腦梗死的臨床療效及安全性

王朝斌，侯立剛

腦卒中具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致死率和致殘率的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人類的健康和生存質(zhì)量。最新的《全球疾病負(fù)擔(dān)報告》表明，腦卒中已經(jīng)成為中國第一位死亡原因，每年大約有260萬人死于腦血管疾病[1]。并且由于我國人口老齡化加速及腦血管病危險因素控制欠佳，我國腦卒中發(fā)病率正以每年8.7%的速度迅速攀升[2]。在2015年國家衛(wèi)生與計劃生育委員會發(fā)布的“中國腦卒中防治報告”中，這一增長速度甚至高達(dá)13.2%，我國40歲以上人群患腦卒中人數(shù)最新統(tǒng)計為1148萬[3]。隨著血管外科和介入技術(shù)的迅速發(fā)展，經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入治療成為腦血管病治療的重要手段之一[4]。本研究收集、分析了我院接受動靜脈聯(lián)合溶栓治療的急性中重度腦梗死患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

連續(xù)前瞻性收集2013年1月至2015年12月來我院接受住院治療的急性腦梗死患者184例的臨床資料。按照隨機(jī)分配的原則將患者分為觀察組和對照組各92例。觀察組中，男58例，女34例；年齡48～79歲，平均(64.2±11.7)歲；發(fā)病至接受治療的時間為2.4～4.5 h，平均(3.3±1.3)h；主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)肢體活動障礙、麻木、口角歪斜及言語不利等典型癥狀；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)評分平均(18.5±7.1)分。對照組中，男62例，女30例;年齡53～80歲,平均(63.5±14.2)歲;發(fā)病至接受治療的時間為1.5～4.5 h，平均(3.1±1.9)h；主要臨床癥狀同觀察組；NHISS評分平均(17.9±8.5)分。2組患者在基線資料（年齡、性別構(gòu)成）、病程及臨床表現(xiàn)方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有臨床可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～80歲；②溶栓治療前患者接受頭顱核磁共振檢查證實(shí)有新鮮腦梗死灶，且在前循環(huán)供血區(qū)域；③首次發(fā)病且發(fā)病至接受治療時間不超過4.5 h；④中、重度腦梗死，NIHSS評分＞8分；⑤告知患者及家屬并且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦出血或既往顱內(nèi)出血史、動靜脈畸形及動脈瘤病史；②有出血傾向或者有出血性疾病史，血小板計數(shù)＜100x109/L；③有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全病史，難以耐受溶栓治療；④正在使用抗凝劑或其他影響研究結(jié)果的藥物的患者；⑤生命體征不平穩(wěn)或大面積腦梗死需手術(shù)治療者。

1.3 治療方式

2組患者在急診接診后均給予常規(guī)治療，包括立即采取監(jiān)護(hù)、吸氧措施，調(diào)節(jié)血糖、血壓、血脂，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道等治療。然后觀察組和對照組患者分別給予動靜脈聯(lián)合溶栓治療和靜脈溶栓治療。觀察組患者首先給予rt-PA 0.9 mg/kg體重(最大劑量90 mg)，先靜脈推注10%(1 min內(nèi))，其余劑量加入100 mL生理鹽水中，連續(xù)靜滴1 h，之后行動脈溶栓治療，在全腦血管造影引導(dǎo)下采用微導(dǎo)絲將尿激酶通過微量泵以1萬U/min的速度泵入血栓近端，首次劑量為3萬U，之后每次增加2萬U，總量為30～100萬U。對照組僅給予rt-PA靜脈溶栓治療，用法及劑量同上。2組患者溶栓24 h后給予阿司匹林腸溶片 200 mg口服，1次/d，連續(xù)用藥14 d。同時2組患者給予對癥支持治療，包括補(bǔ)液、活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)及正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練等。

1.4 觀察指標(biāo)與療效判定

在治療1、14、90 d使用NIHSS和日常生活能力（activity of daily living,ADL）量表記錄評分變化情況，并且根據(jù)NIHSS評分評價療效；治療14 d后檢測并且比較血液流變學(xué)指標(biāo)，包括血漿粘度、血漿纖維蛋白原及血小板聚集率；記錄并且比較2組患者治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

療效判定參照參考文獻(xiàn)[5]的方法進(jìn)行評價，分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)和無效。痊愈：NIHSS評分減分率≥91%；顯效：NIHSS評分減分率在46%～90%之間；好轉(zhuǎn)：NIHSS評分減分率在18%～45%之問；無效：NIHSS評分減分率＜18%；總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。NIHSS評分減分率(%)=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后NIHSS評分、ADL評分比較

觀察組患者在溶栓1、14、90 d后NIHSS評分、ADL評分均較治療前明顯改善(P＜0.05)，并且在溶栓14、90 d后觀察組均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 2組患者療效比較

2組患者治療14 d后均明顯好轉(zhuǎn)，其中觀察組總有效率為96.7%，明顯高于對照組的91.3%(P＜0.05)；痊愈率和顯效率(42.4%和44.6%)也明顯高于對照組(28.3%和32.6%)(P＜0.05)，見表2。

2.3 2組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2組患者治療前血漿粘度、血漿纖維蛋白原及血小板聚集率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療14 d后各項血液流變學(xué)指標(biāo)較治療前明顯好轉(zhuǎn)，且觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）,見表3。

2.4 2組患者不良反應(yīng)比較

觀察組患者在治療過程中有3例（3.26%）出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中卒中出血性轉(zhuǎn)變1例，黑便2例；對照組有2例（2.04%）出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中黑便1例，牙齦出血1例。2組出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者給予對癥處理后癥狀均有所好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)因不良反應(yīng)終止治療者。2組不良反應(yīng)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.543，P＝0.731）。

3 討論

目前腦血管疾病成為繼心臟病和癌癥之后的第三死亡原因，缺血性腦卒中占全部卒中患者的80%[6]，而目前對缺血性腦卒中尚缺乏確切有效的治療措施，循證醫(yī)學(xué)證實(shí)腦梗死急性期快速給予溶栓治療是有效的治療方法[7]。目前常用的溶栓方式有靜脈溶栓和超選擇性動脈溶栓，其中超選擇性動脈溶栓能夠使藥物直接作用于病變部位，且增加局部藥物濃度，實(shí)現(xiàn)病灶部位的血供以最快的速度恢復(fù)，從而挽救缺血半暗帶的神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)，減小梗死體積；同時可以行造影檢查明確血管再通情況，甚至進(jìn)一步行血管成形術(shù)，可大大提高血管再通率。另外，動脈溶栓的時間窗較靜脈溶栓長，動脈溶栓在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)栓塞發(fā)病后6 h內(nèi)進(jìn)行，椎基底動脈系統(tǒng)和側(cè)支循環(huán)較好的前循環(huán)梗死可在發(fā)病后12 h內(nèi)實(shí)施[4,8]。靜脈溶栓主要通過溶栓藥物作用于血栓中的纖維蛋白，進(jìn)而溶解血栓，恢復(fù)梗死部位血液供應(yīng)，一般靜脈溶栓時間窗為4.5 h[9]，因此動脈溶栓較靜脈溶栓具有較大的優(yōu)勢。

表1 2組患者治療前后NIHSS評分、ADL評分比較(分，±s)

表1 2組患者治療前后NIHSS評分、ADL評分比較(分，±s)

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別 例數(shù)NIHSS評分ADL評分對照組觀察組92 92治療前17.9±8.5 18.5±7.1治療后1 d 14.1±8.1 10.8±4.0①②治療后14 d 8.2±4.1①4.8±2.2①②治療后90 d 5.4±3.3①2.1±3.2①②治療前42.7±8.6 41.1±5.8治療后1 d 52.1±15.0 61.1±13.9①②治療后14 d 63.2±12.1①71.9±14.1①②治療后90 d 65.2±14.5①74.9±11.0①②

表2 2組患者治療14 d后療效比較[例（%）]

表3 2組患者治療14 d后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表3 2組患者治療14 d后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別 例數(shù)對照組觀察組92 92血漿粘度(mpa/s)治療前2.80±0.38 3.10±0.51治療14 d 1.96±0.61①1.31±0.41①②血漿纖維蛋白原(g/L)治療前3.96±0.58 3.91±0.49治療14 d 3.11±0.86①1.89±0.43①②血小板聚集率(%)治療前84.47±10.91 84.91±11.02治療14 d 75.02±16.21①54.11±13.08①②

本研究中，與對照組比較，觀察組患者治療14 d后NIHSS評分、ADL評分明顯優(yōu)于對照組；治療總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05），痊愈率和顯效率也明顯高于對照組（P＜0.05）；2組患者治療14 d后，各項血液流變學(xué)指標(biāo)較治療前明顯好轉(zhuǎn)，且觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療過程中，觀察組患者有3例（3.26%）出現(xiàn)不良反應(yīng)，對照組為2例（2.04%），2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.731），90 d隨訪時患者臨床恢復(fù)較好，觀察組患者臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。結(jié)果提示動靜脈聯(lián)合溶栓治療能提高急性腦梗死患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。急性腦梗死溶栓治療的并發(fā)癥和不良反應(yīng)是溶栓安全性的重要評估指標(biāo)，溶栓后出血發(fā)生率相對較高[10]。國外臨床大型試驗中溶栓后腦出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率為2.4%～10.9%[11]。本研究中觀察組患者顱內(nèi)、外出血3例，對照組2例，2組出血發(fā)生例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），2組均未出現(xiàn)顱內(nèi)、外大出血及死亡情況，出現(xiàn)并發(fā)癥及不良反應(yīng)后經(jīng)對癥支持治療，預(yù)后較好，說明早期動靜脈溶栓治療對中重度腦梗死患者是安全有效的。

本研究發(fā)現(xiàn)采用動靜脈聯(lián)合溶栓治療急性中重度腦梗死是安全、有效的。但是目前急性腦梗死采用動靜脈溶栓治療的患者數(shù)量仍偏少，主要由于接受治療時超出了溶栓時間窗，因此在保證溶栓安全的前提下，治療時間窗能否延長有待進(jìn)一步研究。

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