大骨瓣減壓術(shù)對(duì)老年大面積腦梗死患者神經(jīng)功能和預(yù)后的影響

李亞斌，尹港峰，王希瑞，趙志煌

據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有5%的腦卒中病例出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫，并且基本上都是由大腦中動(dòng)脈梗死引起，學(xué)界稱之為惡性大腦中動(dòng)脈梗死（malignant middle cerebral artery infarction,MMI）[1]。經(jīng)過(guò)脫水、亞低溫、過(guò)度換氣等保守治療后仍80%的患者會(huì)在發(fā)病后第1周因腦疝死亡，大骨瓣減壓聯(lián)合硬腦膜重建術(shù)可以使水腫組織暫時(shí)膨脹至顱外，預(yù)防腦組織移位或腦疝形成，國(guó)外臨床研究表明[2]，發(fā)病后48 h內(nèi)進(jìn)行大骨瓣減壓可以使MMI患者1年生存率從29%增加至78%，而嚴(yán)重殘障率低于對(duì)照組（4%v.s.5%），53%的病例達(dá)到輕中度殘障（保守治療組為21%）。但現(xiàn)有證據(jù)主要來(lái)源于60歲以下患者，老年MMI患者手術(shù)獲益目前尚不明確，Arac等[3]回顧性研究發(fā)現(xiàn)老年患者大骨瓣減壓術(shù)的臨床獲益低于年輕患者，年齡＞50歲的病例只有12%達(dá)到功能康復(fù)，37%進(jìn)展為死亡或嚴(yán)重殘障。為進(jìn)一步明確大骨瓣減壓術(shù)對(duì)老年大面積腦梗死患者神經(jīng)功能和預(yù)后的影響，本研究納入部分患者進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年4月至2015年3月在我院手術(shù)的大面積腦梗死患者63例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60周歲，性別不限；②臨床癥狀體征、影像學(xué)符合急性單側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死，梗死面積≥2/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)；發(fā)病時(shí)間≤48 h；③美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(the national institutes of health stroke scale,NIHSS)評(píng)分＞14分（非優(yōu)勢(shì)半球腦梗死）或＞19分（優(yōu)勢(shì)半球腦梗死）；④患者或家屬了解研究?jī)?nèi)容并且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前改良的Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評(píng)分＞1分或Barthel指數(shù)＜95分；②格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS）評(píng)分＜6分或瞳孔反射消失；③合并腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等其他腦損傷；④合并凝血功能障礙、心肺功能不全等手術(shù)禁忌證；⑤預(yù)計(jì)生存期＜3年。63例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為手術(shù)組32例和保守治療組31例，2組年齡、性別、病史、病情等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

治療在隨機(jī)分組后1 h內(nèi)且不超過(guò)發(fā)病后48 h開(kāi)始進(jìn)行，保守治療組按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]的要求，脫水治療選擇甘露醇、甘油果糖或速尿，同時(shí)根據(jù)需要給予鎮(zhèn)靜、輔助呼吸、過(guò)度通氣和緩沖溶液等治療；手術(shù)組進(jìn)行大骨瓣減壓（直徑＞12 cm）和硬腦膜成形術(shù)，術(shù)后抗感染、對(duì)癥治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

收集住院和治療后12月的病情資料，包括：①主要療效指標(biāo)：治療后12月mRS評(píng)分不同分值的比例；②次要療效指標(biāo)：治療后12月的生存率、NIHSS評(píng)分、生存質(zhì)量（quality of life,QOL）和精神狀態(tài)（抑郁評(píng)分）。QOL采用健康測(cè)量量表（36-item shortform health survey,SF-36）和歐洲五維健康量表（European quality of life 5-dimensions，EQ-5D）[5]。抑郁癥狀采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale,HDRS）[6]，失語(yǔ)癥或認(rèn)知功能障礙者不進(jìn)行HDRS評(píng)分；③不良事件：記錄治療和隨訪過(guò)程中出現(xiàn)的不良事件，包括手術(shù)并發(fā)癥、腦水腫、腦疝或死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（±s）描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）表示，采用wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率描述，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較

手術(shù)組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中大出血、麻醉意外和術(shù)中死亡病例；手術(shù)組和保守治療組住院期間分別有7例和11例死亡，保守治療組有3例放棄治療出院后死亡，2組分別有25例（78.13%）和17例（54.84%）患者完成12個(gè)月隨訪，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.842，P=0.049）。手術(shù)組死亡原因：腦疝2例，肺部感染3例，心肌梗死1例，敗血癥1例；保守治療組死亡原因分別為11、2、0、1例。

2.2 2組患者治療效果比較

2組幸存者隨訪12個(gè)月后mRS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、SF-36評(píng)分、EQ-5D評(píng)分和HDRS評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)組和保守治療組重度殘障率（mRS評(píng)分4～5分）分別為68.00%（17/25）和70.59%（12/17），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.032，P=0.859），見(jiàn)表2。

2.3 2組患者不良事件比較

2組存活患者共58例次報(bào)告不良事件，其中手術(shù)組和保守治療組不良事件發(fā)生率分別為88.00%（22/25）和88.24%（15/17），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P=0.982）。手術(shù)組幸存者不良事件：出血1例，心律失常5例，胃腸道不適3例，切口感染12例，呼吸系統(tǒng)感染3例，神經(jīng)系統(tǒng)異常6例,合計(jì)30例次；保守治療組分別為0、6、0、0、5、17例，合計(jì)28例次。手術(shù)組最常見(jiàn)的不良事件為手術(shù)切口感染，而保守治療組最常見(jiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)異常（主要是腦疝和腦水腫）。

3 討論

大面積腦梗死患者進(jìn)行大骨瓣減壓術(shù)的年齡限制一直是神經(jīng)內(nèi)外科學(xué)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，主要原因是現(xiàn)階段研究數(shù)據(jù)認(rèn)為老年患者的臨床獲益遠(yuǎn)低于年輕患者，但目前證據(jù)多為回顧性分析[7，8]，混雜因素較多，缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。本研究結(jié)果表明大骨瓣減壓術(shù)對(duì)60歲以上老年患者同樣能取得一定效果，提高大面積腦梗死患者12月生存率，死亡率下降23.29%（78.13%～54.84%），肯定了手術(shù)治療的積極意義。

一般來(lái)說(shuō)，腦卒中預(yù)后與年齡呈負(fù)相關(guān)，本組數(shù)據(jù)中手術(shù)組隨訪至12月時(shí)只有25%（8/32）的患者mRS評(píng)分≤3分，而年輕患者該比例為43%[9]，手術(shù)的臨床獲益確實(shí)低于年輕病例，而且2組殘障率和生存質(zhì)量組間無(wú)明顯差異，手術(shù)治療的確切效果需要謹(jǐn)慎評(píng)估。mRS評(píng)分通常分為“預(yù)后良好”或“預(yù)后不良”兩種情況，對(duì)于大面積腦梗死后的老年患者上述兩種評(píng)價(jià)可能不足以全面描述，一直是學(xué)界對(duì)手術(shù)效果爭(zhēng)論最多的地方[10、11]，因此有學(xué)者提出采用“可接受”和“不可接受”兩種狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]。對(duì)于一種可以挽救生命但會(huì)帶來(lái)中重度殘障的技術(shù)，有部分家屬和患者可以接受，但也有患者無(wú)法接受，而且由于本研究中存活患者部分存在失語(yǔ)癥和神經(jīng)功能障礙，無(wú)法獲知其真實(shí)意圖，對(duì)該部分的解釋更應(yīng)該慎重。

表1 2組患者人口學(xué)及病情資料比較

目前臨床最常用的神經(jīng)功能評(píng)價(jià)方法包括mRS量表、Barthel指數(shù)和NIHSS量表，但這些量表都無(wú)法客觀準(zhǔn)確評(píng)價(jià)殘障，因?yàn)闅堈鲜且环N復(fù)雜狀態(tài)。相關(guān)學(xué)者提出聯(lián)合生存質(zhì)量可以更全面評(píng)價(jià)，其中EQ-5D量表和SF-36量表對(duì)于60歲以上腦卒中患者有較高的特異度和敏感度[13]。因此本研究選擇上述兩種量表，結(jié)果表明2組大部分幸存者評(píng)分均較低，生存質(zhì)量低下。抑郁是腦卒中幸存者的常見(jiàn)精神癥狀，本研究中患者抑郁程度與其他研究相當(dāng)，抑郁評(píng)分甚至不高于年輕腦卒中患者，但由于部分患者存在失語(yǔ)癥，評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)并不能反映整體情況。2組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率無(wú)明顯差異，手術(shù)組不良事件稍多于保守治療組，應(yīng)該與手術(shù)組總體生存時(shí)間和住院時(shí)間更長(zhǎng)相關(guān)。

對(duì)本研究數(shù)據(jù)的解讀有幾點(diǎn)需要注意：①本研究為單中心研究，樣本量偏小而且研究時(shí)間跨度較大，混雜因素在所難免；②雖然本研究結(jié)果再次證明手術(shù)可能有利于大面積腦梗死患者延長(zhǎng)生存時(shí)間，但臨床上做出手術(shù)的決定依然比較困難，其中最大的原因是mRS評(píng)分＞3分并不是每一位患者都能接受，手術(shù)后只有小部分幸存者能康復(fù)至輕度殘障，大部分患者為重度殘障，因此術(shù)前應(yīng)該向患者家屬進(jìn)行詳細(xì)的病情交代；③腦梗死預(yù)后與康復(fù)鍛煉有極大關(guān)系，Jüttler等[14]對(duì)2組患者進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練，手術(shù)組預(yù)后明顯優(yōu)于保守治療組，因此兩種治療方法的實(shí)際差異應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)踐判斷。

綜上所述，早期大骨瓣減壓術(shù)能增加老年大面積腦梗死患者的生存率，但不能改善肢體殘障程度和生存質(zhì)量，手術(shù)的確切獲益仍需要更多研究證實(shí)。

[1]張曉輝,賈敏,韓勁松,等.去骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈梗死的研究進(jìn)展[J].天津醫(yī)藥,2015,43:1082-1085.

[2]Alexander P,Heelsansdell D,Siemieniuk R,et al.Hemicraniectomy versus medical treatment with large MCAinfarct:Areview and meta-analysis[J].BMJ Open,2016,6:e014390.

[3]Arac A,Blanchard V,Lee M,et al.Assessment of outcome following decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction in patients older than 60 years of age[J].Neurosurg Focus,2009,26:E3.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48:246-257.

[5]武軼群,劉括,唐迅,等.采用歐洲五維健康量表測(cè)量北京郊區(qū)老年人健康效用的實(shí)證研究[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2012,44:397-402.

[6]王純,楚艷民,張亞林,等.漢密爾頓焦慮量表的因素結(jié)構(gòu)研究[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2011,21:299-301.

[7]van der Worp HB,Kappelle LJ.Early decompressive hemicraniectomy in older patients with nondominant hemispheric infarction does not improve outcome[J].Stroke,2011,42:845-846.

[8]Jüttler E,Hacke W.Early decompressive hemicraniectomy in older patients with nondominant hemispheric infarction improves outcome[J].Stroke,2011,42:843-844.

[9]Jüttler E,B?sel J,Amiri H,et al.DESTINY II:Decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the middle cerebral artery[J].Int J Stroke,2011,6:79-86.

[10]Schwarz S,Kühner C.Prognosis and quality of life after decompressive hemicraniectomy:a nationwide survey in Germany on the attitudes held by doctors and nurses[J].Nervenarzt,2012,83:731-740.

[11]Broussalis E,Trinka E,Wallner A,et al.Thrombectomy in patients with large cerebral artery occlusion:a single-center experience with a new stent retriever[J].Vasc Endovascular Surg,2014,48:144-152.

[12]Honeybul S,Ho KM,Blacker DW.ORACLE Stroke Study:Opinion regarding acceptable outcome following decompressive hemicraniectomy for ischemic stroke[J].Neurosurgery,2016,79:231-236.

[13]Sprigg N,Gray LJ,Bath PM,et al.Quality of life after ischemic stroke varies in western countries:Data from the Tinzaparin in acute ischaemic stroke trial(TAIST)[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2012,21:587-593.

[14]Jüttler E,Unterberg A,Woitzik J,et al.Hemicraniectomy in older patients with extensive middle-cerebral-artery stroke[J].N Engl J Med,2014,370:1091-1100.