神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與顯微鏡手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的有效性及安全性研究

齊亮，韓輝，鄭金玉，孫遠召

高血壓腦出血作為臨床上一類發(fā)病率較高的神經(jīng)科疾病，以幕上出血及基底節(jié)區(qū)出血常見，發(fā)病期間通常可伴隨急性梗阻性腦積水，絕大多數(shù)患者因顱內(nèi)壓明顯升高而對腦組織及神經(jīng)細胞造成不良影響，若未能及時救治，則易短時間內(nèi)死亡[1,2]。顯微鏡手術(shù)作為近年來用于治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的常用方法，可將損傷降到最低，并且獲得顯著療效[3]。但目前關(guān)于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與顯微鏡手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效及安全性比較的研究并不多。為此，我院針對兩種治療方法進行研究，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2016年6月我院收治的90例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，符合WHO/ISH制定的診斷標準[4]，排除腦干出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形者，合并嚴重肝腎功能障礙、重要臟器衰竭者[3]。90例患者按照手術(shù)方式的不同分為內(nèi)鏡組與顯微鏡組各45例。內(nèi)鏡組中，男25例，女20例；年齡 52～70歲，平均（65.9±2.9）歲；血腫量 30～50 mL，平均（38.1±3.5）mL。顯微鏡組中，男24例，女21例；年齡53～71歲，平均（66.5±2.3）歲；出血量35～60 mL，平均（40.9±4.3）mL。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。全部患者均簽署關(guān)于本次試驗的知情同意書。

1.2 治療方法

內(nèi)鏡組給予神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，方法為：氣管插管吸入麻醉處理，于冠狀前緣1 cm、中線向患側(cè)旁切開3 cm的頭皮做一穿刺點（這是腦室出血的穿刺點），根據(jù)CT檢查結(jié)果確定血腫穿刺的方向，行一長約3 cm的頭皮直切口；取出直徑為2 cm的骨瓣，將硬腦膜切開，腦探針穿刺成功后將部分血腫抽出，切開給予逐步減壓[5]；利用神經(jīng)內(nèi)鏡導引確定穿刺進針方向，穿刺進入血腫腔，沿導引器向其中置入直徑為1 cm的透明套筒作為工作通道；利用神經(jīng)內(nèi)鏡配合吸引器及電凝進行調(diào)整，將剩余的血腫清除并且采用電凝止血，向血腫腔內(nèi)放置引流管，回納骨瓣并且逐層關(guān)閉切口。顯微鏡組給予顯微鏡手術(shù)治療，方法為：給予改良翼點入路，于血腫最淺處分別選擇外側(cè)裂入路、額下回入路、顳上回入路，以充分暴露出血腫；在顯微鏡下將血腫清除，采用電凝對血腫腔內(nèi)壁上的活動出血點給予止血處理，常規(guī)放置引流管，回納骨瓣并且逐層關(guān)閉切口[6]。

1.3 觀察指標

比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、血腫清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后7 d的GOS評分。血腫清除率＝（術(shù)后腦內(nèi)血腫體積-術(shù)前腦內(nèi)血腫體積）/術(shù)前腦內(nèi)血腫體積×100%。按照神經(jīng)外科格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale,GOS）制定以下評分等級[7]：恢復良好可正常生活，存在輕度缺陷評為5分；輕度殘疾，但能夠獨立生活，需在保護下工作評為4分；重度殘疾但清醒，需要照料下日常生活評分3分；植物生存狀態(tài)，僅存在最小反應，包括清醒、睡眠、眼睛睜閉評為2分；死亡評為1分。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期指標及血腫清除率比較

與顯微鏡組比較，內(nèi)鏡組手術(shù)時間縮短、術(shù)中出血量減少、住院時間縮短、血腫清除率提高（P＜0.05），見表1。

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，顯微鏡組為17.78%，內(nèi)鏡組明顯低于顯微鏡組（χ2=6.78，P＜0.05），見表2。

2.3 2組患者術(shù)后GOS評分比較

內(nèi)鏡組術(shù)后GOS評分好于顯微鏡組（Z=6.78，P＜0.05），見表3。

表1 2組患者圍術(shù)期指標及血腫清除率比較（±s）

表1 2組患者圍術(shù)期指標及血腫清除率比較（±s）

組別顯微鏡組內(nèi)鏡組t/χ2值P例數(shù)45 45手術(shù)時間(h)189.34±26.89 124.53±35.67 6.04＜0.05術(shù)中出血量(mL)198.90±23.89 43.57±10.93 5.98＜0.05住院時間(d)23.01±7.44 16.23±4.56 6.21＜0.05血腫清除率（%）74.79±15.74 90.89±9.87 5.64＜0.05

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

表3 2組患者術(shù)后GOS評分比較[例（%）]

3 討論

高血壓腦出血具有較高發(fā)病率及死亡率，其中高血壓基底節(jié)區(qū)出血的發(fā)生率高達35%左右，對患者的生命健康造成較大威脅[8]。目前針對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的治療包括內(nèi)科綜合治療、顯微鏡手術(shù)、微創(chuàng)穿刺沖洗尿激酶溶解術(shù)、傳統(tǒng)開顱手術(shù)等。大量臨床研究資料顯示，顯微鏡手術(shù)治療該病具有以下幾點優(yōu)勢：①顯微鏡手術(shù)操作可有效清除血腫占位，避開大血管及腦組織重要功能區(qū)，減少對腦組織細胞及神經(jīng)細胞的損傷，同時降低顱內(nèi)壓升高、顱內(nèi)壓波動等并發(fā)癥的發(fā)生率；②在顯微鏡下觀察并且清除血腫，能最大程度對血腫進行有效清除；③手術(shù)操作相比于傳統(tǒng)顱內(nèi)手術(shù)更直觀、簡便，手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低[9-11]。

目前神經(jīng)內(nèi)鏡已經(jīng)成為治療腦出血的常見外科方法之一，可應用于整個神經(jīng)系統(tǒng)中，得到諸多學者的肯定，其臨床優(yōu)勢在于具有更好更深的操作視野，能充分暴露血腫部位，并且?guī)椭窠?jīng)外科醫(yī)生觀察腦組織深部結(jié)構(gòu)及血腫死角，直達血腫區(qū)域，將血腫快速清除同時達到快速止血的目的[12，13]。另外，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的直徑較小，對穿刺到組織及細胞內(nèi)產(chǎn)生的擠壓較小，同時可觀察穿刺道是否出現(xiàn)出血，在一定程度上降低硬膜外滲血反流進入血腫腔的發(fā)生率[14]。

本次研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組與顯微鏡組相比，手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量減少，出院時間縮短，血腫清除率提高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，術(shù)后GOS評分較好（均P＜0.05），提示神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)相比于顯微鏡手術(shù)可改善圍術(shù)期指標，于直視條件下觀察病變及手術(shù)視野，減少手術(shù)操作的盲目性，與Gotoh等[15]于2014年的研究報道基本一致。但由于神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)目前發(fā)展僅10余年，仍存在一定不足，例如管徑受限，位置改變有限，易對病灶誤判或誤操作，當出血部位較深時止血較困難，對神經(jīng)外科醫(yī)生操作技術(shù)及患者自身條件要求較高。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)相比于顯微鏡手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效顯著，手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量減少，出院時間縮短、血腫清除率提高，并發(fā)癥發(fā)生率降低，改善預后，安全性較高。但由于本次試驗樣本量較少，未能對遠期預后進行研究，仍存在一定不足，可通過進一步分析以獲得精確結(jié)論。

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