介入技術(shù)在不明原因的門脈高壓癥診治中的應(yīng)用*

張明，諸葛宇征，鄒曉平

門靜脈高壓癥是臨床常見(jiàn)的疾病，引起門靜脈高壓的病因主要是各種原因?qū)е碌母斡不?。臨床工作中也有部分非肝硬化門靜脈高壓患者，其門靜脈高壓的病因不明[1]。針對(duì)這些病因不明的門靜脈高壓，尋找其病因并給予針對(duì)病因的治療，有時(shí)候比較困難。本文從介入診療的角度出發(fā)，初步探討介入診療技術(shù)在不明原因門靜脈高壓中的應(yīng)用。

可應(yīng)用于不明原因門靜脈高壓的診療技術(shù)包括肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient,HVPG）和血管/腔內(nèi)壓力的測(cè)定、經(jīng)頸靜脈肝活檢（transjugular liver biopsy，TJLB）和各種途徑的血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。HVPG 與門靜脈壓力有很好的相關(guān)性，且不受腹腔內(nèi)壓和腹水等因素的影響，目前被認(rèn)為是反映竇性門脈高壓嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)[2，3]。TJLB主要適用于大量腹水和/或凝血功能障礙的彌漫性肝臟病變患者，獲得肝臟組織以明確診斷。DSA血管造影的目的是確定是否存在血管狹窄、閉塞以及血流方向的異常，是否存在異常的血管交通等。這些介入技術(shù)可單獨(dú)應(yīng)用于不明原因門脈高壓的診療，但更多的是聯(lián)合應(yīng)用，并根據(jù)檢查結(jié)果綜合判斷門脈高壓的病因。

HVPG測(cè)定分兩步完成：第一步以球囊導(dǎo)管完全阻塞肝靜脈所測(cè)得的肝靜脈內(nèi)壓力是肝靜脈楔壓（wedged hepatic venous pressure，WHVP）；第二步放松球囊導(dǎo)管的氣體，所測(cè)得的肝靜脈內(nèi)壓力為肝靜脈游離壓 （free hepatic venous pressure，F(xiàn)HVP），WHVP與FHVP的差值就是HVPG。在肝臟內(nèi)，機(jī)體通過(guò)這種壓力梯度維持肝竇內(nèi)血液向肝靜脈流動(dòng)。WHVP可認(rèn)為是肝竇內(nèi)壓力，而肝竇內(nèi)壓力幾乎等于門靜脈內(nèi)壓力。因而，在門靜脈上沒(méi)有明顯血栓和逆向血流的情況下，WHVP可近似等于門靜脈內(nèi)壓力。FHVP是肝靜脈內(nèi)壓力，通常情況下稍高于下腔靜脈壓力（1～2 mmHg），下腔靜脈內(nèi)壓力稍高于右心房壓力，通過(guò)這種細(xì)微的壓力梯度，維持血液的肝靜脈→下腔靜脈→右心房的流動(dòng)[4]。

對(duì)于不明原因的門靜脈高壓，明確門靜脈高壓產(chǎn)生的部位至關(guān)重要。門靜脈高壓產(chǎn)生的部位可位于肝前、肝內(nèi)或者肝后，肝內(nèi)的壓力產(chǎn)生部位又可進(jìn)一步分為肝竇前、肝竇和肝竇后。肝后性門靜脈高壓的壓力產(chǎn)生部位可位于肝靜脈、下腔靜脈甚至右心房。HVPG聯(lián)合各血管內(nèi)壓力的測(cè)定可迅速明確壓力產(chǎn)生的部位。對(duì)于壓力來(lái)源產(chǎn)生于肝前（如門靜脈主干血栓）或者肝內(nèi)竇前（如先天性門脈纖維化、血吸蟲(chóng)病性肝纖維化或者原發(fā)性膽汁性膽管炎早期）的門脈高壓，WHVP往往正常或輕度升高，F(xiàn)HVP水平正常，HVPG并不升高，或者升高的程度不與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)相符。壓力來(lái)源產(chǎn)生于肝竇的門靜脈高壓（各種原因?qū)е碌母卫w維化或者肝硬化），WHVP水平升高，F(xiàn)HVP水平正常，HVPG水平升高，這種類型的門靜脈高壓最常見(jiàn)，診斷往往不存在困難。壓力來(lái)源產(chǎn)生于肝內(nèi)肝竇后的門靜脈高壓，部分表現(xiàn)為WHVP水平升高，F(xiàn)HVP水平正常，HVPG水平升高；也有部分表現(xiàn)為WHVP水平正常或偏高，F(xiàn)HVP水平升高，HVPG水平正?；蚱?，前者如肝小靜脈閉塞征，后者如肝靜脈型布加綜合征。對(duì)于部分慢性肝靜脈型布加綜合征，隨著肝組織淤血時(shí)間的延長(zhǎng)，逐步出現(xiàn)淤血性肝硬化，可表現(xiàn)為WHVP顯著升高和HVPG也升高的情況。壓力來(lái)源產(chǎn)生于肝后性的門靜脈高壓，WHVP水平正常或偏高，而FHVP水平往往升高，同時(shí)伴有下腔靜脈壓力（IVCP）升高或者右心房壓力（RAP）的升高[5]。若單純下腔靜脈壓力升高，而右心房壓力正常，則可能是下腔靜脈型布加綜合征；若下腔靜脈和右心房壓力均升高，則可能是右心衰竭、心包積液或者縮窄性心包炎。需要注意的是，在測(cè)量下腔靜脈壓力的時(shí)候，需連續(xù)測(cè)量下腔靜脈肝前段、肝段和肝后的壓力，部分患者可因?yàn)樵龃蟮母挝矤钊~或者腫大的肝臟壓迫下腔靜脈，這三個(gè)部位壓力有明顯的差異。根據(jù)上述壓力梯度的變化，多數(shù)可明確壓力產(chǎn)生的來(lái)源。對(duì)于仍不能明確來(lái)源部位的，可結(jié)合血管造影進(jìn)一步判斷。

肝組織活檢是診斷各種不明原因肝病的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，對(duì)部分患者，如大量腹水、嚴(yán)重凝血功能障礙、病態(tài)肥胖、臨床懷疑肝紫癜病和遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（HHT）、移植后肝臟等情況，經(jīng)皮活檢存在困難或者危險(xiǎn)性較高時(shí)，可采取TJLB以獲取肝組織。TJLB不適用于肝臟局灶性病變和肝靜脈完全閉塞患者[6]。目前，使用常規(guī)的TJLB器械（LABS-100/200）可獲得與經(jīng)皮肝活檢一樣的肝組織，能滿足病理學(xué)診斷的需要。TJLB總體并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)皮肝組織活檢，常報(bào)道的并發(fā)癥包括膽道損傷/出血、肝包膜損傷/破裂出血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)門脈瘺等。對(duì)于經(jīng)HVPG測(cè)定或臨床診斷明確，門靜脈高壓來(lái)源于肝內(nèi)的不明原因門靜脈高壓，同時(shí)又存在經(jīng)皮肝組織活檢禁忌證的患者，TJLB可幫助臨床醫(yī)生獲得肝組織，以明確診斷[7]。鑒于國(guó)內(nèi)購(gòu)買TJLB器械較困難，加之價(jià)格昂貴，該技術(shù)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展并不普遍。

用于不明原因門脈高壓診斷的DSA血管造影包括以下幾個(gè)方面：經(jīng)脾動(dòng)脈/腸系膜上動(dòng)脈/腸系膜下動(dòng)脈的間接門脈造影、經(jīng)皮經(jīng)肝/經(jīng)皮經(jīng)脾穿刺門靜脈直接門脈造影、下腔靜脈/肝靜脈造影和肝動(dòng)脈/腹主動(dòng)脈造影。經(jīng)動(dòng)脈造影在于明確門靜脈血流來(lái)源是否存在血流量、血流方向、血流途徑等的異常，多不需要行壓力測(cè)定。同時(shí)，可通過(guò)間接的門靜脈顯影，明確是否存在門靜脈血流的其他異常[8]。在靜脈造影的同時(shí)往往同時(shí)需要行壓力測(cè)定，以明確肝血液流出通道和門靜脈本身是否存在異常。

經(jīng)脾動(dòng)脈間接門靜脈造影可明確是否存在以下原因引起的門靜脈高壓：脾動(dòng)靜脈瘺、脾動(dòng)脈瘤、脾靜脈流出道梗阻等。脾動(dòng)靜脈瘺DSA造影表現(xiàn)為脾動(dòng)脈顯影后即刻脾靜脈顯影，而脾臟實(shí)質(zhì)并不顯影。脾動(dòng)脈瘤的DSA造影表現(xiàn)為脾動(dòng)脈上膨大的瘤狀擴(kuò)張，瘤體可與脾靜脈相通，形成脾動(dòng)脈瘤-脾靜脈瘺，出現(xiàn)脾動(dòng)靜脈瘺類似的造影表現(xiàn)。脾動(dòng)脈瘤還可因膨大的瘤體壓迫脾靜脈，形成區(qū)域性門靜脈高壓，表現(xiàn)為脾臟腫大，造影時(shí)脾實(shí)質(zhì)顯影后曲張的胃底靜脈先顯影，而脾靜脈不顯影，或顯影延遲[9，10]。脾靜脈流出道梗阻見(jiàn)于脾靜脈閉塞、脾靜脈血栓、脾靜脈鈣化等，DSA造影表現(xiàn)為脾臟腫大，脾實(shí)質(zhì)顯影后脾靜脈不顯影，或脾靜脈纖細(xì)，而脾門和/或胃底靜脈曲張血管顯影明顯。脾動(dòng)靜脈瘺及脾動(dòng)脈瘤-脾靜脈瘺形成的門靜脈高壓，根據(jù)瘺形成的快慢不同，可表現(xiàn)為急性門靜脈高壓，也可表現(xiàn)為慢性門靜脈高壓。臨床上，急性門靜脈高壓少見(jiàn)，多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足，其可表現(xiàn)為急性腹痛、便血、急性出現(xiàn)的腹水（部分可表現(xiàn)為血性腹水）、全腸道的淤血水腫、脾臟缺血，嚴(yán)重可有腸壞死和脾梗死[11，12]。脾動(dòng)脈瘤壓迫脾靜脈，或脾靜脈流出道梗阻導(dǎo)致的門靜脈高壓多為區(qū)域性門靜脈（也可稱為左側(cè)門靜脈）高壓，多表現(xiàn)為孤立性胃底靜脈曲張，曲張血管引流胃后/胃短靜脈內(nèi)血液，并通過(guò)胃冠狀靜脈回流到門靜脈。

經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈/下動(dòng)脈造影可明確是否存在腸系膜上/下動(dòng)靜脈瘺，是否存在動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈瘤壓迫相應(yīng)靜脈的可能。腸系膜上/下動(dòng)靜脈瘺引起的門脈高壓類似于脾動(dòng)靜脈瘺引起的門靜脈高壓。經(jīng)腹主動(dòng)脈造影，旨在排除罕見(jiàn)的腹主動(dòng)脈門靜脈瘺。經(jīng)肝動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)異常的胃十二指腸動(dòng)脈-門靜脈瘺和肝動(dòng)脈-門靜脈瘺。若有瘺的存在，則在造影劑進(jìn)入肝動(dòng)脈后門靜脈即刻顯影；若瘺的分流血量較大，門靜脈主干出現(xiàn)逆向血流，并可見(jiàn)到曲張分流的血管[13，14]。引起瘺的原因極少數(shù)為先天性，大多數(shù)由外傷、手術(shù)、腫瘤和慢性炎癥所致。與門靜脈系統(tǒng)相關(guān)血管的動(dòng)靜脈瘺都可以形成門靜脈高壓。在發(fā)現(xiàn)瘺的同時(shí)，選擇合適的栓塞材料，徹底封堵瘺口，往往可治愈這種類型的門靜脈高壓，但需避免被栓塞血管供血臟器的缺血壞死。

門靜脈高壓往往伴隨著脾臟腫大和/或腹水，經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)皮經(jīng)脾穿刺門靜脈的風(fēng)險(xiǎn)較大，單純的直接門靜脈造影極少采用。若門靜脈高壓診斷不明確，可穿刺門脈行直接門靜脈造影，并同時(shí)行直接門靜脈壓力測(cè)定。肝靜脈造影可明確肝靜脈是否狹窄、擴(kuò)張，肝靜脈內(nèi)是否有血栓存在，肝靜脈間是否存在異常交通支，以及第三肝門是否開(kāi)放等，同時(shí)可行肝靜脈內(nèi)壓力測(cè)定和肝靜脈楔壓的測(cè)定。肝靜脈狹窄多見(jiàn)于肝靜脈型布加綜合征，在部分患者可出現(xiàn)肝靜脈完全閉鎖，而第三肝門的靜脈則代償性擴(kuò)張，同時(shí)肝內(nèi)靜脈間存在廣泛的異常交通，肝靜脈內(nèi)壓力升高。肝靜脈擴(kuò)張可見(jiàn)于各種肝靜脈后壓力升高導(dǎo)致的疾病，如下腔靜脈型布加綜合征、右心衰和縮窄性心包炎等。不論是肝靜脈狹窄還是以肝靜脈擴(kuò)張表現(xiàn)的布加綜合征，最終都可出現(xiàn)淤血性肝硬化，而其門靜脈高壓的表現(xiàn)與其他原因?qū)е碌拈T靜脈高壓類似。造影可發(fā)現(xiàn)下腔靜脈型布加綜合征患者下腔靜脈近右心房入口處狹窄、閉塞，或下腔靜脈內(nèi)血栓形成、下腔靜脈擴(kuò)張、腰升靜脈增粗迂曲、肝靜脈、腎靜脈擴(kuò)張等表現(xiàn)，下腔靜脈測(cè)壓則壓力明顯升高[15，16]。

單一的介入診療技術(shù)在確定門靜脈高壓病因中的作用有限，往往需幾種技術(shù)相結(jié)合。如在HVPG測(cè)定正常的患者，若結(jié)合TJLB，發(fā)現(xiàn)門靜脈纖維化閉鎖，則可確定為肝竇前性門靜脈高壓-門靜脈纖維化；若經(jīng)脾動(dòng)脈間接門靜脈造影提示脾靜脈不顯影，而胃底靜脈迂曲擴(kuò)張，結(jié)合HVPG正常，則可診斷為脾靜脈閉塞。介入診療技術(shù)在確定門靜脈高壓病因中可發(fā)揮重要的作用，但畢竟介入診療有一定的創(chuàng)傷性，需在臨床常規(guī)檢查提供有意義的線索后謹(jǐn)慎實(shí)施。

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