腹部外傷致腸破裂修補術后并發(fā)腹股溝疝嵌頓1例

430010武漢腦科醫(yī)院·長江航運總醫(yī)院普外科

腹股溝疝嵌頓作為急腹癥中的一種，是常見病多發(fā)病，但是因腹部外傷致腸破裂修補術后，患者入院期間出現(xiàn)的腹股溝疝嵌頓則較少見?，F(xiàn)收治此類病例1例，患者經手術治療后，康復出院?，F(xiàn)對此例患者進行報告并加以討論分析，針對腸破裂術后致腹股溝疝嵌頓的成因、有效處理方法、預防措施和診治經驗做相應總結。

病歷資料

患者，男，50歲，漢族，已婚。主訴因“腹部高處墜落傷3 h”于2017年7月11日住院，既往體健，無高血壓、心臟病、糖尿病，有雙側腹股溝斜疝病史10年，未行治療，無傳染性及家族性疾病史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏106次/min，呼吸25次/min，血壓108/80 mmHg，心肺查體未見異常。專科檢查：板狀腹，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，肝膽肋下未觸及，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，移動性濁音陰性。入院后輔助檢查血常規(guī)：WBC 10.9×1012/L，中性粒細胞82%。凝血試驗、肝腎功能均未見異常。腹部CT示隔下游離氣體，腹盆腔少量積液，考慮腹部空腔臟器穿孔，雙側腹股溝疝。完善檢查，2017年7月11日在全麻下行剖腹探查術+腹腔沖洗+回腸穿孔修補術。術中探查見腹腔內及腸間隙大量膿液及食物殘渣，距回盲部150 cm回腸可見一穿孔，直徑約0.5 cm。術后給予常規(guī)抗炎、抑酸、補液、傷口換藥?；颊咝g后間斷有咳嗽，均給予鎮(zhèn)咳對癥處理。患者于術后第9天突然述左下腹有一疼痛包塊，給予查體：腹平軟，左腹股溝韌帶內上方有一圓形隆起包塊突出，大小約4 cm×4 cm，不能手法回納，觸痛(+)，腸鳴音正常?？紤]患者嵌頓疝不能回納，遂立即于當日在腰硬麻下行左腹股溝斜疝嵌頓松解+疝囊高位結扎術。術中發(fā)現(xiàn)疝囊從內環(huán)口突出，疝囊位于精索內前方，疝囊頸及疝囊明顯充血水腫，疝囊內容物為小腸腸管，腸管充血水腫表面附有膿苔、血運好，無壞死，疝囊內有多量黃色渾濁膿性滲液及少量食物殘渣，考慮為第1次腸破裂手術腹腔內污染性滲液溢入疝囊。術后給予常規(guī)抗炎、補液、傷口換藥，患者術后第8天康復出院。

討 論

腹股溝疝是一種常見病，其中2/3的患者主要癥狀為腹股溝區(qū)不適或疼痛，余1/3患者并無任何不適或者僅述有腹股溝區(qū)無痛性可回復性包塊[1]，這其中真正發(fā)生嵌頓的概率則較少。在哥倫比亞進行的一項流行病學調查，發(fā)現(xiàn)腹股溝疝患者中男性因急性嵌頓需手術治療的約0.36%，女性約0.54%[2-4]。腹股溝疝嵌頓一旦發(fā)生，會導致疝內容物發(fā)生血液循環(huán)障礙，若不能及時給予處理，會造成絞窄性腸梗阻及腸壞死等嚴重后果[5]。在臨床工作中，如何精確判斷腹股溝疝發(fā)生嵌頓和絞窄的風險仍較困難，而造成疝嵌頓的因素則包括先天因素、腹腔液體增多、腹腔壓力增大、長期便秘及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等原因。

此病例在我院臨床上少見，回顧此病例的診療過程，我們發(fā)現(xiàn)，患者既往左側腹股溝疝較右側大，且為可回復性疝，右側疝僅在長期行走及劇烈咳嗽后有突出，同樣能回納?；颊咴诘?次手術時，由于腹腔臟器穿孔，所以需要大量溫鹽水沖洗腹腔，從而導致部分污染性腹腔液體溢入腹股溝疝囊，其中左側疝囊因較大，溢入較多，而術中手術醫(yī)師也未意識到腹股溝疝的存在，沒有在回納腹股溝疝后再沖洗腹腔或者在關腹前將腹股溝疝回納，從而使得污染性腹腔液體過多殘留于疝囊內。術后患者恢復期，由于患者知曉自身有腹股溝疝病史，對于突出的疝囊并未在意也未向醫(yī)師提及，管床及手術醫(yī)師在手術恢復期也未做到認真查體及發(fā)現(xiàn)左下腹包塊，從而導致手術中殘留到疝囊內的污染性腹腔液體不斷產生炎性反應，致使疝囊頸、疝囊壁及部分疝囊內的腸管炎性水腫，滲液增多，疝入的腸管逐漸不易回納，再加上患者術后間斷伴有咳嗽，最終導致了術后嵌頓疝的發(fā)生。

總之，為避免此類情況再次發(fā)生及發(fā)生后給予最佳處理，我們總結了如下幾點：⑴術前處理：①術前詳細詢問病史，特別是既往有腹股溝疝病史患者，對于圍手術期應特別關注。②針對患者合并有腹股溝疝的病史，應術前給予患者及家屬反復溝通，告知其術中及術后由于腹腔內臟器穿孔導致腹腔內為感染性滲液，其有溢入疝囊可能，從而導致疝囊及疝囊頸炎性水腫、滲液增多、疝嵌頓可能，如若出現(xiàn)疝嵌頓則需手術治療，增加手術費用且術后腹股溝疝有再發(fā)可能，取得患者及其家屬的理解。⑵術中處理：①針對合并有腹股溝疝患者，我們不建議因為擔心后期存在疝嵌頓的風險，而給予一期預防性疝手術，因為前文已提到，真正形成疝嵌頓的概率仍較低，且對于疝嵌頓的危險因素我們可以提前給予預防措施，并且由于患者腹腔內為感染液體，不適宜放置補片，若行Ⅰ期手術，僅能行疝囊高位結扎，患者后期容易復發(fā)。②我們同樣不建議在術中給予疝囊回納后，腹腔內內環(huán)口縫閉，因為此種方式僅僅只是阻止污染性腹腔滲液溢入疝囊內，對于腹股溝疝的治療毫無意義，且為今后腹股溝疝的治療增加手術風險，我們可以通過在回納腹股溝疝后再沖洗腹腔或者在關腹前將腹股溝疝回納，來避免污染性腹腔液體過多殘留于疝囊內，從而將疝嵌頓的危險因素降到最低。⑶術后處理：由于患者原發(fā)病為空腔臟器穿孔，所以術后患者應半臥位，這樣對于合并有腹股溝疝病史患者，其疝突出的概率較前增大，且不易回納。

所以針對此種情況，我們建議：①對于腹股溝疝長期突出的患者，給予術后腹股溝疝及時回納并使用疝環(huán)帶，避免脫出。②術后恢復期間，應反復告知患者若有疝突出，應及時回納，避免腹腔內污染滲液流入疝囊內并積存。③術后加強鎮(zhèn)咳，減少疝突出概率，有效避免腹腔污染滲液溢入疝囊。

通過該病例，我們發(fā)現(xiàn)，只有在臨床工作中注意患者的各項細節(jié)，并充分考慮患者全身合并的其他疾病，才能做出正確的診斷及治療，從而避免此類情況再次發(fā)生。