成都市P區(qū)分級診療制度實施狀況調查*

——趙成文 尹 余

2014年8月，四川省衛(wèi)生計生委、省財政廳、省發(fā)展改革委等6個部門聯(lián)合出臺《關于建立完善分級診療制度的意見》。該文件明確要求：2014年底，全省85%基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實現(xiàn)與縣(區(qū))和市、省級醫(yī)療機構的雙向轉診；到2015年底，100%基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實現(xiàn)與縣(區(qū))和市、省級醫(yī)療機構的雙向轉診?？h域內就診率逐步提高，力爭到2015年達到90%左右[1]。為了解四川省分級診療制度的實施情況，本研究以成都市P區(qū)為研究區(qū)域，對該區(qū)居民進行問卷調查和實地訪談，以期了解居民們對分級診療制度的認知現(xiàn)狀及態(tài)度，分析其影響因素，旨在為政府有關部門完善分級診療制度提供參考依據(jù)。

1 成都市P區(qū)分級診療制度的發(fā)展狀況

成都市P區(qū)地處四川省成都市西北近郊，轄14個鎮(zhèn)(街)195個村(社區(qū))438平方公里，戶籍人口55.86萬，常住人口108萬。2015年，該地區(qū)生產(chǎn)總值426億元。2016年12月撤縣設區(qū)，成為成都中心城區(qū)重要組成部分，是成都建設國家中心城市重點打造的“電子信息和雙創(chuàng)產(chǎn)業(yè)基地、國際化都市新區(qū)”[2]。

2014年，四川省開始在全省范圍內全面實施分級診療制度，成都市P區(qū)也于2014年開始走在了推行并完善分級診療制度的道路上。政府通過積極宣傳分級診療機制，建立并逐步完善雙向轉診通道。以P區(qū)人民醫(yī)院和P區(qū)中醫(yī)醫(yī)院為中心，積極搭建區(qū)域內醫(yī)療聯(lián)合體，推進數(shù)字化醫(yī)院建設，積極搭建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的新模式，不斷完善上下聯(lián)動機制。

根據(jù)P區(qū)統(tǒng)計局所公布的數(shù)據(jù)：截止2015年，全區(qū)共有醫(yī)療衛(wèi)生機構422所，其中醫(yī)院20所，基層醫(yī)療機構402所。全區(qū)醫(yī)療機構年總診療量592.1萬人次，其中公立醫(yī)療機構年診療量392.38萬人次，非公醫(yī)療機構年診療量199.72萬人次，分別占總診療量的66.27%和33.73 %[3]。全區(qū)共有醫(yī)療衛(wèi)生人員5 880名，其中衛(wèi)生技術人員4 842名。組建家庭醫(yī)生服務團隊91支，家庭醫(yī)生399人，累計簽約79 654戶，居民簽約服務率達30.82%，惠及居民近15萬人。國家基本藥物制度也全面實施。建成了區(qū)域衛(wèi)生信息平臺并接入市級平臺，全區(qū)居民規(guī)范化電子健康檔案建檔率達96.22%[4]。

2 居民對分級診療制度的認知狀況分析

為了解成都市P區(qū)居民對分級診療制度的認知現(xiàn)狀及態(tài)度，課題組采用隨機抽樣方法，抽取了3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的部分居民進行問卷調查；共發(fā)放問卷200份，回收問卷188份，問卷回收率94%，其中有效問卷188份。問卷內容主要包括居民的基本信息及對分級診療制度的認知情況、態(tài)度等。同時，對調查對象進行實地訪談，了解其想法，并做好相關記錄。運用Excel表格進行數(shù)據(jù)整理和分析。

2.1 基本情況

在調查對象中，男性有97人，占總人數(shù)的52%，女性有91人，占總人數(shù)的48%。年齡以41歲～60歲為主，占49.1%。學歷初中及以下占32.4%，高中占36.4%，?？普?8.6%，本科及以上占12.6%。職業(yè)以農(nóng)民、學生、個體經(jīng)營者為主，占79.3%。月收入2 500元以下占27.5%, 2 501元～3 500元占24.6%, 3 501元～4 500元占23.8%。居民主要通過就醫(yī)時醫(yī)務人員告知、電視廣播、宣傳欄等方式了解分級診療制度，其中醫(yī)務人員告知占28.34%、電視廣播占20.38%、宣傳欄占22.94%。居民對分級診療制度的知曉度為64.89%，其中很了解分級診療制度的居民占29.79%。愿意到基層首診的居民有37.9%，有49.4%的人不愿意到基層首診。不愿意到基層首診的居民，主要是因為對基層醫(yī)院的醫(yī)療技術、醫(yī)療設備及服務質量不信任以及對大型公立醫(yī)院有強烈的認同感。居民對基層醫(yī)療技術人員的信任度只有48.6%，有19.3%的受訪居民表示很不信任基層醫(yī)生的醫(yī)療技術。73.8%的人愿意接受轉診。

2.2 調查結果與數(shù)據(jù)分析

調查結果顯示，居民的學歷、職業(yè)、月收入、分級診療的宣傳程度與分級診療制度的認知度有較大關系。居民的學歷越高對分級診療制度的認知度越好，其中大學本科以上學歷的居民對分級診療制度的認知度達到了87.5%，這可能與其所受到的教育水平有關。居民的收入越高對分級診療制度的認知度越好，每月收入在4 501元以上的居民對分級診療制度的認知度達到了82.2%，但月收入5 501元以上的居民對分級診療制度的認知度卻沒有月收入在4 501元～5 500元的高，深入訪談發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的高收入人群更看重醫(yī)療質量，對基層醫(yī)院的醫(yī)療技術和綜合服務能力存在不信任，而通過醫(yī)保支付等方式并不能吸引這部分群體到基層醫(yī)院進行首診。居民的職業(yè)也對其認知分級診療制度產(chǎn)生一定的影響，調查結果顯示，在企事業(yè)單位工作的居民比個體工商戶的居民對分級診療制度的認知度要好。訪談發(fā)現(xiàn)，企事業(yè)單位配合政府相關部門積極地宣傳了分級診療制度，通過企事業(yè)單位內部的宣傳，加深員工對分級診療制度的認知。政府相關部門對分級診療制度的宣傳力度也大大影響著居民對其的認知度，宣傳力度較大的地區(qū)，居民對分級診療制度的認知度達到了100%，而宣傳力度小的地區(qū)，居民的認知度僅有25%，且這部分居民都只是聽說過分級診療制度，他們并不清楚具體情況。滿意分級診療制度實施情況的居民有63.7%，不滿意的居民有23.4%，覺得一般的占了12.9%。不滿意的原因主要是上級醫(yī)院與基層醫(yī)院缺乏信息交流，轉診過程中醫(yī)療服務不到位，基層醫(yī)療機構的條件無法滿足病患需求，醫(yī)療保障制度不健全等。

2.3 存在問題

2.3.1 宣傳形式過于籠統(tǒng)，不利于分級診療制度的推進 居民對分級診療制度的認知度與其職業(yè)、收入以及自身受教育程度有著密切關系。P區(qū)主要是通過就醫(yī)時醫(yī)務人員告知，電視廣播播放分級診療的相關信息，在居民區(qū)、醫(yī)院宣傳欄上張貼海報標語，在報紙上刊登分級診療宣傳信息和利用網(wǎng)絡平臺等宣傳方式，向居民宣傳分級診療制度。然而居民對分級診療制度的知曉程度只有64.89%，其中很了解該制度的居民只有29.79%。這些宣傳方式只是把分級診療制度籠統(tǒng)地向外傳播，并沒有針對不同的群體，實施不同的宣傳策略。而且，針對不同群體，宣傳的側重點也應該有所不同，以便達到提高居民對分級診療制度的認知，加快分級診療制度推進進程的目的。

2.3.2 基層醫(yī)院建設緩慢，能力與角色不符 調查顯示，居民對基層醫(yī)療技術人員的信任度只有48.6%，有19.3%的受訪居民表示很不信任基層醫(yī)生的醫(yī)療技術，不滿意分級診療制度實施情況的居民有23.4%。調查結果表明，基層醫(yī)院的醫(yī)療技術和服務能力是影響居民就診意向和滿意度的重要因素。這也是全國各地存在的較為普遍的問題，如何解決好“基層接得住、居民愿意去”的問題[5]，需要下苦功夫扎實解決。

2.3.3 區(qū)內數(shù)字化建設緩慢，阻礙分級診療模式推廣 雖然P區(qū)人民醫(yī)院和P區(qū)中醫(yī)醫(yī)院已基本實現(xiàn)了數(shù)字化，但分級診療模式是由基層醫(yī)院和上級醫(yī)院所形成的醫(yī)聯(lián)體，它通過上下聯(lián)動更為合理規(guī)范地管理患者，從而達到基層首診、雙向轉診的目的。而單方面的數(shù)字化就會導致上下級醫(yī)院的信息不對稱，使醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)院與醫(yī)院之間的信息只能單方向傳遞，從而影響患者的轉診體驗，使患者對分級診療制度的認知出現(xiàn)偏差，進而阻礙分級診療制度的推進。

3 對策建議

3.1 政府方面

3.1.1 優(yōu)化制度設計，加強政策引導 分級診療在本質上是醫(yī)療機構之間“明分實合”的專業(yè)診療模式，該模式的實現(xiàn)有賴于各項醫(yī)療管理制度的良性運轉與協(xié)調[6]。政府相關部門應優(yōu)化制度設計，不斷完善分級診療的相關制度與規(guī)定。加強政策引導，相關部門要改進宣傳分級診療制度的方式方法，根據(jù)不同的群體制定不同的宣傳策略。如針對學生群體，可以通過學校教導及發(fā)放分級診療制度宣傳手冊等方式進行宣傳；對于高收入群體，除了宣傳分級診療制度的含義和好處外，還可著重宣傳分級診療制度所帶來的便利和基層醫(yī)院的綜合服務能力，使其可以放心合理就醫(yī)；對于高學歷的群體可以加大宣傳力度，讓這部分人成為分級診療制度的忠實擁護者，從而帶動其親人和朋友，增強宣傳效果。

3.1.2 加大政府投入，夯實基層建設 政府應加大對基層醫(yī)療機構的投入，引進優(yōu)秀人才，完善儀器設備，提高其醫(yī)療技術和服務能力。建立基層醫(yī)院基礎設施和醫(yī)務人員培訓的評價機制，把基層醫(yī)院的建設情況與其上級醫(yī)院的考核機制掛鉤，促進兩者之間的聯(lián)系，帶動其共同發(fā)展。擴大家庭醫(yī)生團隊規(guī)模，讓更多的居民與醫(yī)生簽定服務協(xié)議，使更多常見病、多發(fā)病的患者留在基層，緩解就醫(yī)壓力。

3.1.3 完善監(jiān)督機制，確?！吧舷侣?lián)動” 制定并完善監(jiān)督機制，督促各級醫(yī)院特別是基層醫(yī)院盡快完成數(shù)字化建設，讓其在醫(yī)療聯(lián)合體當中不再處于信息落后的被動局面，以達到真正意義上上下聯(lián)動的分級診療模式，使之在分級診療當中發(fā)揮應有的作用[7]。

3.2 各級醫(yī)院方面

3.2.1 做好宣教工作，加強信息溝通，真心幫扶下級醫(yī)院 三級醫(yī)院應該積極配合政府部門的宣傳工作，并做好對患者的當面宣講工作，幫助居民正確認識分級診療制度。同時，向下級醫(yī)院派駐專家小組，幫助下級醫(yī)院提高醫(yī)療技術水平。定期開展學術會議，邀請下級醫(yī)院醫(yī)生參會，幫助其學習和了解前沿相關知識。向患者宣傳醫(yī)聯(lián)體內的基層醫(yī)院，引導患者養(yǎng)成基層首診習慣。利用區(qū)域內衛(wèi)生信息平臺，加強與基層醫(yī)療機構的信息溝通，完善與下級醫(yī)院的轉診制度，保證轉診通道暢通[8]。

3.2.2 加強患者教育，起好“中流”作用，不斷提升自身實力 二級醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體中處于中間層次，它是連接三級醫(yī)院與基層醫(yī)院的橋梁，也是分級診療的“中流砥柱”。二級醫(yī)院應積極配合政府相關部門和上級醫(yī)院宣傳工作，加強在分級診療制度方面對患者的教育，幫助前來就醫(yī)的患者正確認識分級診療制度[9]。與基層醫(yī)院結成“對口幫扶”的對子，定期到基層參與就診，指導基層醫(yī)生看病。加快醫(yī)院數(shù)字化建設，完善基礎設施和加快人才隊伍培養(yǎng)，向社會宣傳本院的綜合實力情況，尋求更多的機遇，不斷提升自身實力。

3.2.3 完善基礎設施，改善醫(yī)療環(huán)境，努力提高業(yè)務水平 基層醫(yī)院應積極響應政府相關部門對分級診療制度的宣傳。根據(jù)相關政策規(guī)定，加快自身建設，進一步改善醫(yī)療環(huán)境和設施設備，提高基本醫(yī)療服務能力。結合本醫(yī)院實際情況，向居民廣泛宣傳本院診療的范圍和能力，包括醫(yī)療設備配備情況，與上級醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體情況，與上級醫(yī)院對口幫扶情況，骨干醫(yī)師情況等，讓居民在基層醫(yī)院能放心就診。加快醫(yī)院數(shù)字化建設，搭建醫(yī)患雙方互動平臺，規(guī)范家庭醫(yī)生管理制度，加強家庭醫(yī)生對簽約居民的健康管理，合理運用電子健康檔案，定期評估其健康狀況。建立分類管理系統(tǒng)，合理規(guī)范管理簽約居民。加大推行家庭醫(yī)生力度，完善其激勵機制，促進更多的居民與家庭醫(yī)生簽訂簽約服務，從而加快分級診療制度的推進進程，使居民早日養(yǎng)成合理就醫(yī)的習慣。

3.3 居民方面

3.3.1 主動關心國家政策，踐行分級診療制度 調查結果顯示，只有28.19%的居民對分級診療制度較了解，大部分居民都對分級診療制度感到陌生。居民可以通過關注P區(qū)官方微博、微信等網(wǎng)絡平臺了解分級診療制度的實施動態(tài)，也可以通過社區(qū)宣傳、電視廣播、報紙等方式積極主動地了解國家對分級診療的相關政策，切身體會分級診療所帶來的益處，以保障自身合法利益。

3.3.2 適時轉變就醫(yī)觀念，養(yǎng)成合理就醫(yī)習慣 調查結果顯示，居民對傳統(tǒng)就醫(yī)觀念比較固執(zhí)，對基層醫(yī)療衛(wèi)生組織機構存在一定的偏

見。但隨著分級診療制度的推進，醫(yī)療資源下沉，許多基層醫(yī)療衛(wèi)生組織機構獲得大力支持，醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)療資源都得到了極大改善。居民應該樹立正確的就醫(yī)觀念，摒棄傳統(tǒng)就醫(yī)習慣，充分了解分級診療制度，養(yǎng)成基層首診、雙向轉診的就醫(yī)習慣。

3.3.3 用好分級診療政策，助推就醫(yī)成本下降[10]居民的收入也影響其對分級診療制度的認知，居民應該在充分了解分級診療制度的基礎上，合理運用分級診療制度。了解符合辦理特殊門診的疾病種類及在不同級別的醫(yī)療衛(wèi)生組織機構的報銷比例，選擇性就醫(yī)，從而降低就醫(yī)成本，提高生活質量。