醫(yī)學(xué)超聲影像學(xué)技術(shù)在腎移植圍術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展

王剛 喻文立 石屹崴 丁梅

天津市第一中心醫(yī)院 麻醉科 （天津 300192）

慢性腎功能衰竭（CRF）已經(jīng)成為我國(guó)多發(fā)疾病，是指因腎臟受到各種慢性進(jìn)行性損害而誘發(fā)的腎臟形態(tài)改變、功能衰退甚至失功，臨床表現(xiàn)為患者逐漸加重的全身代謝產(chǎn)物無法排出體外，從而導(dǎo)致的水潴留、電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡，最終出現(xiàn)全身多個(gè)系統(tǒng)及臟器功能受累等一系列癥狀。慢性腎功能衰竭所致心血管疾病發(fā)病率比普通人要高10～200倍。通過超聲影像學(xué)技術(shù)對(duì)CRF患者進(jìn)行圍術(shù)期檢查，尤其是腎移植圍術(shù)期各時(shí)段患者心臟功能、移植物功能恢復(fù)及早期排異的發(fā)現(xiàn)，對(duì)于幫助患者平穩(wěn)渡過腎移植手術(shù)期、提高手術(shù)成功率具有重要意義。

1.術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)

1.1 術(shù)中監(jiān)測(cè)

由于手術(shù)操作需要和無菌要求，腎移植術(shù)中應(yīng)用超聲心動(dòng)圖技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)通常首選經(jīng)食道超聲（TEE）技術(shù)。在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)影像學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)中，只有TEE可以在術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。通過TEE，麻醉醫(yī)師在可以腎移植術(shù)中隨時(shí)獲得準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)和診斷信息。術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)技術(shù)在西方發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)得到廣泛普及，尤其是心臟外科手術(shù)和肝臟移植手術(shù)幾乎是必不可少，并且迅速被推廣到各種外科手術(shù)[1]。在國(guó)內(nèi)，也有大批麻醉醫(yī)師開始學(xué)習(xí)并逐漸掌握TEE技術(shù)。

腎移植術(shù)中通常要求患者維持較高的中心靜脈壓力，以保證移植物得到充分灌注，促進(jìn)早期腎功能的恢復(fù)。但是術(shù)中快速大量輸液，存在誘發(fā)急性心衰、肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)[2]。通過TEE測(cè)量糾正左室射血分?jǐn)?shù)（LVETc）能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患者容量狀態(tài)。已有學(xué)者證實(shí)：通過TEE監(jiān)測(cè)技術(shù)測(cè)得的LVETc、CO、SV等指標(biāo)都能準(zhǔn)確反映患者血容量狀態(tài)，但其中LVETc的準(zhǔn)確性最高，其準(zhǔn)確性高于CVP[3]。在現(xiàn)有容量負(fù)荷指標(biāo)中，只有LVETc直接反映左心系統(tǒng)前負(fù)荷情況，從而能夠及時(shí)、準(zhǔn)確的提示容量治療的時(shí)機(jī)和迅速反映容量治療的效果[4]，近年來受到許多學(xué)者的重視。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究也表明通過監(jiān)測(cè)LVETc，能夠?yàn)槲Ｖ責(zé)齻颊咝菘似诤蛧g(shù)期液體管理提供可靠而靈敏的客觀依據(jù)[1]。因此，通過觀測(cè)LVETc結(jié)果指導(dǎo)液體輸注，為腎移植術(shù)中科學(xué)、合理的進(jìn)行容量治療提供了新思路。

1.2 術(shù)后監(jiān)測(cè)

終末期腎病最有效的治療方法首選腎移植術(shù)，腎移植術(shù)在臨床上已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，我國(guó)每年約開展6000余例腎移植術(shù)。但是，術(shù)后各種并發(fā)癥以及急、慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生可導(dǎo)致移植腎功能障礙甚至失功。腎移植術(shù)后移植腎超聲影像學(xué)檢查是腎移植術(shù)后常規(guī)檢查方法，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)各種手術(shù)并發(fā)癥、診斷排斥反應(yīng)以及指導(dǎo)治療有著重要的作用[5]。

由于腎移植術(shù)后的各種內(nèi)科并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)均比較相似，其診斷、鑒別手段主要是通過病例活檢。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6]，通過超聲引導(dǎo)行移植腎穿刺活檢對(duì)于診斷術(shù)后各種內(nèi)科并發(fā)癥并選擇正確治療方法有重要意義。腎移植術(shù)后約有1～23%的患者出現(xiàn)移植腎動(dòng)脈狹窄，可導(dǎo)致患者術(shù)后高血壓、移植腎功能不全甚至早期死亡。彩色多普勒超聲結(jié)合超聲造影技術(shù)能夠直觀完整地顯示移植腎動(dòng)脈及移植腎內(nèi)的血流分布情況[7]。腎移植腎靜脈血栓形成，這是一種罕見的并發(fā)癥，常導(dǎo)致移植物功能喪失，使用超聲多普勒早期診斷可提高移植物成活率[8]。不同移植中心報(bào)道[9]，腎移植術(shù)后移植腎血栓發(fā)生率為0.3～6.1%，其中80%的移植腎血栓發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月，93%發(fā)生在術(shù)后1年。超聲影像學(xué)檢查費(fèi)用低且安全無創(chuàng)，是目前移植腎血栓篩查方法中的首選。俞能旺等[10]研究發(fā)現(xiàn)，目前所采用的移植腎血栓超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷移植腎動(dòng)脈血栓的特異度高，而診斷移植腎靜脈血栓的特異度低。

2.展望

近年來，2DE、2D-STI及TEE已經(jīng)普及應(yīng)用到心血管疾病的檢查、診斷及療效觀察中。能夠較為準(zhǔn)確的提供CRF患者的心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能情況及受損害程度。2D-STI及TEE可以更加準(zhǔn)確、真實(shí)的提供CRF患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后心臟的生理及生物力學(xué)的改變；對(duì)CRF患者心肌形變及整體、局部功能評(píng)價(jià)更加客觀、準(zhǔn)確進(jìn)入一個(gè)嶄新的認(rèn)識(shí)水平。幫助CRF患者腎移植圍術(shù)期降低心血管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，從而提高腎移植手術(shù)成功率，改善CRF患者生活質(zhì)量。

[1]吳祖煌,宋斌,楊苓山,等.經(jīng)食道多普勒超聲監(jiān)測(cè)系統(tǒng)評(píng)估危重?zé)齻缙诘难鲃?dòng)力學(xué)變化[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2010,30(10):880-882.

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[4]Lee JH,Kim JT,Yoon SZ,et al.Evaluation of corrected fl ow time in oesophageal Doppler as a predictor of fl uid responsiveness[J].Br J Anaesth,2007,99(3):343-348.

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[6]王曦曦,張翠紅,李智賢,等.超聲引導(dǎo)移植腎穿刺活檢的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(6):539-542.

[7]馬穗紅,龔渭冰,吳鳳林,等.超聲造影對(duì)移植腎動(dòng)脈狹窄的臨床研究[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,16(6):384-387.

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[10]俞能旺,張愛民,孟建中,等.移植腎血栓超聲診斷分析[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2012,9(5):412-415.