重度晚發(fā)型卵巢過度刺激綜合征一例

張惠玲

（深圳恒生醫(yī)院生殖中心，廣東 深圳 518102）

患者鄭xx，31歲，2013年結(jié)婚，婚后性生活正常，2013年稽留流產(chǎn)1次，未避孕未孕4年。月經(jīng)規(guī)律，3-4/28-30天，色量正常，有痛經(jīng)6年，無進(jìn)行性加重。2014年在深圳天倫醫(yī)院行腹腔鏡下“左側(cè)卵巢巧囊腫剝除術(shù)+右側(cè)卵巢巧囊電灼術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)+子宮肌瘤剔除術(shù)+雙側(cè)輸卵管系膜囊腫切除術(shù)+子宮輸卵管通液術(shù)”，雙側(cè)輸卵管通暢。術(shù)后診斷：1.雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；2.盆腔子宮內(nèi)膜異位癥；3.盆腔黏連；4.子宮漿膜下肌瘤；5.雙側(cè)輸卵管系膜囊腫。2016年03月在深圳寶安婦幼監(jiān)測排卵，指導(dǎo)同房6個月，有排卵，未孕。2017年02月深圳寶安婦幼CC促排卵，指導(dǎo)同房3個月，未孕。2017-08-07深圳寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院男方精液檢查：精液量2.5 mL，精子密度78.9x106/mL，a級16.04%，b級14.33%，活動率36.18%。2017-11-09我院復(fù)查精液：精液量1.0 mL，精子總數(shù)61.73x106/mL，精子濃度61.73x106/ml，PR26.63%，正常形態(tài)精子率3%。要求助孕。

查體：身高155次cm，體重57.5kg，BMI23.93。

專科檢查：外陰：已婚未產(chǎn)型。陰道：暢。宮頸：光滑。子宮：前位，常大。

輔助檢查：

（1）基礎(chǔ)性激素：FSH6.67IU/L，LH 3.87IU/L，E2 151.68pmol/L，P 0.9nmol/L，T 1nmol/L，PRL 319.1mIU/L，AMH2.91ng/ml。

（2）B超：子宮前位，大小48x39x48mm，RFC3-4個，LFC4-5個。

（3）腹腔鏡手術(shù)：2014年在深圳天倫醫(yī)院行腹腔鏡下“左側(cè)卵巢囊巧剝除術(shù)+右側(cè)卵巢巧囊電灼術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)+子宮肌瘤剔除術(shù)+雙側(cè)輸卵管系膜囊腫切除術(shù)+子宮輸卵管通液術(shù)”。

（4）男方精液檢查：2017-08-07寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院男方精液檢查：精液量2.5 mL，精子密度78.9x106/mL，a級16.04%，b級14.33%，活動率36.18%。2017-11-09本院復(fù)查精液：精液量1.0 mL，精子總數(shù)61.73x106/mL，精子濃度61.73x106/mL，PR26.63%，正常形態(tài)精子率3%。

診斷：（1）繼發(fā)性不孕癥。（2）子宮內(nèi)膜異位癥III期；（3）子宮肌瘤剔除術(shù)后。（4）瘢痕子宮。

治療：患者于2017-11-09就診我中心，2017-12-01行IVF治療，采用激動劑長效長方案，曲普瑞林1.0mg降調(diào)，2017-12-15果納芬225 IU啟動，超促排卵13天，2018-12-27HCG日E28603pmoI/L，P2.7nmoI/L，＞14 mm卵泡6個，HCG10000IU扳機(jī)。2017-12-29取卵10個，獲D3胚胎（8CII，5CII）2個，2018-01-01新鮮移植（8CII，5CII）2個胚胎，黃體支持：黃體酮60mgx12d，qd，im；安琪坦0.2，qd，陰塞。2018-01-13驗血：β-HCG279.4mIu/L，E2＞3670PmoI/L，P＞127.2nmo/L。2018-01-20復(fù)查β-HCG 2859.3mIu/ml，E2＞8268.2pmoI/L，P＞127.2nmo/L，患者出現(xiàn)腹脹、氣促，體重64kg，腹圍96cm。B超提示：ROA64x48mm，LOA54x32mm，子宮前積液42x18mm，子宮后積液54x26mm。右側(cè)胸腔積液：138x170mm。實驗室檢查：WBC12.08x10^9/L，HB153.7g/L，血壓積0.462，ALT78U/L，AST65U/L，TP62.8，ALB37.3g/L，BUN2.62mmoI/L，E2＞3670pmoI/L，K+4.0mmoI/L，Na+137mmoI/L。2018-01-20，以“胚胎移植術(shù)后19天，下腹脹痛伴呼吸困難7天” 收住婦科住院部治療，入院查體：T36.30C，P110次/分，R20次/分，Bp128/99 mmHg。右中上肺呼吸音減弱，右下肺呼吸音消失，左肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率110次/分，率齊，未聞及病理性雜音。腹膨隆，無壓痛及反跳痛，腹部移動性濁音陽性。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)型；陰道暢，見少量淡黃色分泌物，無異味；宮頸光滑，無舉痛；未行子宮內(nèi)診檢查。輔助檢查：血HCG3087.8mIu/L， E28659.32pmoI/L ，P 962.4nmoI/L。處理給予：精脈補(bǔ)充羥乙基淀粉、晶體液、白蛋白，糾正低蛋白血癥，那曲肝素4100IU皮下注射，黃體支持治療。2018-01-21復(fù)查彩超：右側(cè)背部肩胛線第7-11肋間可見前后徑147mm無回聲區(qū)，距體表約45mm，內(nèi)透聲可。提示：右側(cè)胸腔大量積液，鑒于上述檢查情況，宮內(nèi)早早孕，胸腹腔大量積液，雙側(cè)卵巢增大，考慮“重度晚發(fā)型卵巢過度刺激綜合征”。于2018-01-21行胸腔穿刺術(shù)，抽出淡黃色胸水800ml，胸水穿刺液常規(guī)李凡他試驗示陽性，胸水總蛋白42.9g/L，葡萄糖5.77mmoI/L，乳酸脫氫酶89I/L，腺苷脫氨酶20.6U/L；革蘭氏染色未找到細(xì)菌、未找到真菌、未找到抗酸桿菌，培養(yǎng)示無細(xì)菌增長。胸水細(xì)胞學(xué)檢查示：圖片內(nèi)見較多間質(zhì)細(xì)胞和少量淋巴細(xì)胞。2018-01-23出現(xiàn)腹脹、干咳、干嘔，呼吸困難，查腹圍94cm，移動性濁音陽性，右側(cè)背部肩胛線第7-11肋間可見前后徑約70mm無回聲區(qū)，左右徑171mm，陶氏腔游離液暗10mm，右髂窩液性暗區(qū)深27mm，左髂窩液性暗區(qū)23mm，肝隱窩液暗43mm，行胸腔穿刺，引流淡黃色清亮胸水800ml，術(shù)后閉夾引流，對癥治療。2018-01-25引流胸水2000ml。2018-01-29B超提示：宮內(nèi)早孕6周，雙胎（雙絨毛膜囊雙羊毛膜），胚胎存活。2018-01-31胸穿抽出胸水275mL。2018-02-02胸腔引流液650ml。2018-02-07胸水穿刺，引流出淡黃色胸水800mL。2018-02-09復(fù)查彩超：右側(cè)肩背部肩胛線第7肋間可見前后徑31mm無回聲區(qū)，距體表約18mm；右側(cè)肩背部肩胛線第8肋間可見前后徑31mm無回聲區(qū)，距體表約23mm；右側(cè)肩背部肩胛線第9肋間可見前后徑21mm無回聲區(qū)，距體表23mm，超聲提示：右側(cè)胸腔少量積液。2018-02-11呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐明顯，無腹痛及陰道流血。復(fù)查B超示：宮內(nèi)早孕8周，雙胎，雙絨毛膜雙羊膜囊，胚胎存活。右側(cè)胸腔積液，雙側(cè)卵巢稍大。復(fù)查血常規(guī)WBC12x109/L，N79.2%，C-反應(yīng)蛋白示正常，肝功能示ALT103U/L，AST45U/L，D-二聚體3.46mg/L，血HCG162919.66mIu/L，E23670pmoI/L，P＞127.2nmoI/L。余復(fù)查無異常，患者要求自動出院，出院后繼續(xù)抗凝治療，隔期復(fù)查，隨診。患者出院后產(chǎn)檢平順，于2018-08-27宮內(nèi)孕36w+5剖宮產(chǎn)分娩體重2.35kg及2.6kg雙胎女活嬰。

卵巢過度刺激（OHSS）概念：卵巢過度刺激是一種醫(yī)源性疾病，由于卵巢對卵巢刺激藥物反應(yīng)過度，出現(xiàn)以雙側(cè)卵巢多卵泡發(fā)育、卵巢增大、毛細(xì)血管通透性增加及第三體腔積液為主要特征的病理生理過程，可引起一系列臨床癥狀，嚴(yán)重時危及生命。根據(jù)臨床癥狀及實驗室檢查結(jié)果，可將OHSS分為輕、中、重度。輕度發(fā)生率20%-30%，中重度發(fā)生率3%-8%。自然妊娠中出現(xiàn)的OHSS偶有報道，可能與卵泡刺激FSH受體基因突變有關(guān)

OHSS發(fā)病機(jī)制及病理生理改變：OHSS病理生理改變?yōu)檠軆?nèi)皮損傷，毛細(xì)血管滲透性增加導(dǎo)致血管內(nèi)液體滲漏至血管外。卵巢刺激過程中，由于大劑量使用促性腺激素，導(dǎo)致多卵泡發(fā)育，使得體內(nèi)雌激素水平過高，加之內(nèi)外源性人絨毛膜促性腺激素的升高，會激發(fā)體內(nèi)一系列炎癥反應(yīng)。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是介導(dǎo)OHSS發(fā)生發(fā)生的關(guān)鍵炎性介質(zhì)，此外，其他炎性介質(zhì)如白細(xì)胞介素-6，白細(xì)胞介素-Ib，血管緊張素II、胰島素樣生長因子-I、轉(zhuǎn)化生長因子-b，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)直接或間接參與了OHSS病理過程，在這些炎癥介質(zhì)作用下，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，細(xì)胞連接分離、出現(xiàn)裂隙，經(jīng)毛細(xì)血管運輸通道的孔徑增大、血管通透性增高，血管內(nèi)皮蛋白滲漏到組織間隙，引起組織間隙膠體滲透濃度增高，血管內(nèi)水分迅速進(jìn)入組織間隙而出現(xiàn)腹水、胸腔積液、外陰水腫，同時伴有有效循環(huán)血量下降，出現(xiàn)少尿、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝腎功能受損、血栓形成及低血容量休克。該患者右側(cè)胸腔積液考慮與解剖有關(guān)。

臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐，納差、腹脹、全身或局部水腫、氣急、少尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)無尿或不能進(jìn)食；雙側(cè)卵巢增大且質(zhì)脆，并發(fā)卵巢破裂時出現(xiàn)劇烈腹痛。病情發(fā)展導(dǎo)致單一或多器官功能衰竭，以及血栓形成、脫落，出現(xiàn)栓塞癥。臨床表現(xiàn)為體重增加、腹部不同程度膨隆、腹圍增大、下腹部壓痛，以及出現(xiàn)胸腹水癥。

分型：據(jù)O H S S 發(fā)生時間可分為早發(fā)型及遲發(fā)型OHSS。早發(fā)型OHSS常與卵巢反應(yīng)有關(guān)，一是由于卵巢刺激過程中多個濾泡發(fā)育，血清雌二醇顯著增加，二是由于外源性HCG扳機(jī)促進(jìn)卵泡成熟，常發(fā)生至HCG注射后3-9天。遲發(fā)型OHSS則是妊娠分泌的內(nèi)源性HCG或用于黃體支持的外源性HCG引起的，常出現(xiàn)于注射HCG后10-17天。

分類：

輕度分為I級和II級。

I級：腹脹或腹部不適。

II級：惡心、嘔吐、腹瀉，卵巢直徑增大小于等于5cm。

中度：III級：超聲顯示腹水征，卵巢直徑增大至5-12cm。

重度：分為VI級和V級。

VI級：腹水或胸腔積液、呼吸困難等臨床證據(jù)，卵巢直徑增大大于等于12cm。

V級：血液濃縮，血液粘稠度增加，凝血功能異常腎臟血流灌注減少。

OHSS預(yù)防及治療：

（1）制定個體化促排卵方案：對于年輕、瘦小、PCOS高危人群，降低Gn使用劑量。拮抗劑方案用于卵巢高反應(yīng)，可有效降低OHSS發(fā)生。

（2）應(yīng)用卡麥角林或溴隱亭：這二種藥為多巴胺受體激動劑，通過阻斷血管內(nèi)皮生長因子受體2的磷酸化及減少VEGF產(chǎn)生，進(jìn)而預(yù)防OHSS發(fā)生。

（3）阿司匹林、二甲雙胍應(yīng)用：血清高VEGF水平可導(dǎo)致血小板激活增加，導(dǎo)致組胺、羥色胺、血小板源性生長因子或溶血磷脂酸等物質(zhì)釋放，導(dǎo)致OHSS發(fā)生，阿司匹林阻止這一病理生理過程。

（4）胚胎冷凍：新鮮周期移植后妊娠血清HCG升高會使早發(fā)型OHSS惡化甚至導(dǎo)致遲發(fā)型OHSS發(fā)生，全胚冷凍隨后凍融胚胎移植，避免了內(nèi)源性HCG增高，降低OHSS發(fā)生。

使用GnRH-a代替HCG扳機(jī)，降低OHSS發(fā)生。

（5）羥乙基淀粉擴(kuò)容治療：大分子膠體液，不能透過毛細(xì)血管滲透到組織間隙，擴(kuò)容效果好，且持續(xù)時間長（4-6h）。

（6）抗凝治療，預(yù)防血栓：血液高凝狀態(tài)，皮下注射肝素，口服阿司匹林，預(yù)防血栓形成。

（7）肝腎功能異常者：進(jìn)行護(hù)肝治療，出現(xiàn)腎衰者，及早行血液透析。

（8）穿刺引流胸腹水：對大量胸腹水，行胸腹水引流。

分析該患者HCG日E28603pmoI/L，獲卵數(shù)10個，新鮮移植8CII，5CII 2個胚胎，13天后出現(xiàn)OHSS，考慮HCG10000IU扳機(jī)，妊娠后內(nèi)源性HCG增高，不排除患者過敏體質(zhì)，對增高的內(nèi)源性HCG異常敏感，或FSH受體基因突變，出現(xiàn)重度晚發(fā)型OHSS。右側(cè)胸腔積液與解剖有關(guān)。