對(duì)中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的思考

100091中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院急重癥教研室

急診醫(yī)學(xué)是新興的、多界面的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)科，與臨床各專(zhuān)科既密切聯(lián)系，又有其自身獨(dú)特的理論體系。該學(xué)科的特點(diǎn)是高度時(shí)效性，即用最短的時(shí)間、最快捷有效的方法穩(wěn)定病情，減輕痛苦，挽救患者生命。中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用辨證論治方法對(duì)急危重癥發(fā)生、發(fā)展變化規(guī)律和診療技術(shù)和救護(hù)措施進(jìn)行研究的學(xué)科，不僅需要運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和手段，而且體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)臨床技術(shù)的最高水平。社會(huì)迫切要求從事中醫(yī)急危重癥專(zhuān)科的醫(yī)師具備縝密的急診臨床思維能力，融合多學(xué)科知識(shí)網(wǎng)絡(luò)體系，掌握先進(jìn)監(jiān)測(cè)手段和中西醫(yī)急救技術(shù)，進(jìn)而形成一支反應(yīng)速度快、應(yīng)變能力強(qiáng)、知識(shí)全面和訓(xùn)練有素的中西醫(yī)結(jié)合急救專(zhuān)業(yè)人才。因此，如何培養(yǎng)這種專(zhuān)業(yè)型復(fù)合型急救人才是中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)持續(xù)發(fā)展不可或缺的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，目前已成為中醫(yī)急診教學(xué)領(lǐng)域不斷探索的關(guān)鍵問(wèn)題。

借助北京市中醫(yī)管理局開(kāi)展的中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)三優(yōu)教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)工作的契機(jī)，結(jié)合以往教學(xué)工作，談幾點(diǎn)自己對(duì)中醫(yī)急診教學(xué)工作的思考和體會(huì)。

班主任帶教制度，強(qiáng)調(diào)教學(xué)落實(shí)到人

針對(duì)培訓(xùn)系列人員來(lái)自不同醫(yī)院、臨床層次參差不齊的情況，我們對(duì)每批次培訓(xùn)人員設(shè)定班主任，一般由高年資并對(duì)教學(xué)工作有熱情的臨床醫(yī)生擔(dān)當(dāng)，由他們安排學(xué)生在科室的理論課程和實(shí)踐課程的練習(xí)、答疑解惑和出科考試等一切學(xué)習(xí)任務(wù)。做到教學(xué)落實(shí)到人，盡量根據(jù)每位學(xué)生的要求進(jìn)行針對(duì)性授課。同時(shí)，班主任能及時(shí)掌握參加培訓(xùn)學(xué)生思想動(dòng)態(tài)、了解他們的需求，使每個(gè)人都具有較好的歸屬感，從而加強(qiáng)培訓(xùn)效果。

強(qiáng)化中醫(yī)診療特色，堅(jiān)定運(yùn)用中醫(yī)信念

中醫(yī)急診學(xué)在中醫(yī)學(xué)理論體系形成過(guò)程中具有重要地位，不僅具有自身獨(dú)特、完整的理論體系，而且積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。無(wú)論是對(duì)急危重癥的認(rèn)識(shí)、急救技術(shù)的應(yīng)用，還是在中藥治療方面，中醫(yī)在急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展史中都有不可磨滅的貢獻(xiàn)。早在《靈樞·厥病篇》中提出了“真心痛”的概念，對(duì)其預(yù)后的認(rèn)識(shí)有“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”的描述。而在《醫(yī)學(xué)心悟》中對(duì)心痛和真心痛均做了介紹，這對(duì)現(xiàn)代臨床急診胸痛的鑒別診斷具有指導(dǎo)意義[1]。此外，《金匱要略》記載搶救猝死實(shí)施的胸外心臟按壓術(shù)就是現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的雛形[2]，《外臺(tái)秘要》中記載的導(dǎo)尿術(shù)也是一項(xiàng)中醫(yī)急救操作技術(shù)[3]。作為中醫(yī)第一步急救著作的《肘后備急方》中有以青蒿榨汁治療瘧疾的記錄，經(jīng)過(guò)國(guó)人屠呦呦的研發(fā)得到世界公認(rèn)。這些不斷努力讓人們重新認(rèn)識(shí)到祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的博大精深。然而，隨著現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，西醫(yī)救治措施和急救技術(shù)設(shè)備充斥著大多數(shù)中醫(yī)院急診科，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)急危重癥疾病的救治理念、操作手段和辨證論治未得到研習(xí)和傳承，使得部分學(xué)生對(duì)中醫(yī)急診喪失信心[4]。因此，需要我們從對(duì)中醫(yī)古籍的挖掘?qū)W習(xí)、新近編撰的中醫(yī)急救教材和現(xiàn)代著名醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中汲取經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中醫(yī)急救治療有效病例和疑難病案討論，強(qiáng)化以往所學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)找尋中醫(yī)中藥在治療過(guò)程的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，拓展中醫(yī)望聞問(wèn)切的視野，逐步建立學(xué)生對(duì)急救中藥制劑療效信心和急診中醫(yī)診療特色的認(rèn)同感，進(jìn)而樹(shù)立愿意為中醫(yī)急診事業(yè)貢獻(xiàn)力量的信念。

模擬教學(xué)分層應(yīng)用模式，突出因人施教原則

美國(guó)醫(yī)學(xué)教育家G.Miller提出的評(píng)估臨床能力標(biāo)準(zhǔn)化的金字塔原理認(rèn)為，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中由知識(shí)積累到臨床實(shí)踐訓(xùn)練的能力發(fā)展可分為4階段：最底層是專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，第二層是應(yīng)用能力，第三層是操作表現(xiàn)，最頂端是真實(shí)工作環(huán)境中的實(shí)際表現(xiàn)[5]。在中醫(yī)急診教學(xué)中采用模擬教學(xué)分層應(yīng)用模式對(duì)學(xué)生臨床實(shí)際工作能力進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。具體來(lái)講，對(duì)于不同學(xué)習(xí)層次的學(xué)生(本科生、研究生、規(guī)培住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和高年資主治醫(yī)師)采取與之相對(duì)應(yīng)的醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)輔助臨床教學(xué)。例如，在理論學(xué)習(xí)階段，多采取書(shū)面、多媒體教材或視頻資料以及模擬人進(jìn)行深靜脈置管或氣管插管操作。由理論階段上升至實(shí)踐階段，選擇標(biāo)準(zhǔn)化病人、心肺復(fù)蘇儀等進(jìn)行模擬教學(xué)訓(xùn)練。再如，針對(duì)實(shí)習(xí)第1個(gè)月，將學(xué)生安排至學(xué)校的臨床技能培訓(xùn)中心，選擇模擬人進(jìn)行包括針灸取穴、胸腹腔穿刺和胸外按壓的模擬培訓(xùn)；而在實(shí)習(xí)第2個(gè)月，可模擬真實(shí)場(chǎng)景，對(duì)真實(shí)患者進(jìn)行望聞問(wèn)切、辨證論治和理法方藥的中醫(yī)處理，同時(shí)進(jìn)行視觸叩聽(tīng)、理化檢查分析和西醫(yī)藥物處理的測(cè)評(píng)，著重培養(yǎng)學(xué)生的急診臨床思維能力和實(shí)踐操作能力；臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后，再對(duì)學(xué)生進(jìn)行中西醫(yī)臨床理論知識(shí)的考核。通過(guò)這種模擬教學(xué)分層應(yīng)用模式，保證具有不同背景的培訓(xùn)學(xué)員(包括基礎(chǔ)參差不齊、臨床需求各異、所學(xué)專(zhuān)業(yè)不同、從事專(zhuān)業(yè)有別)在一定時(shí)間內(nèi)掌握急診臨床工作的核心部分。

情景式教學(xué)模式，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)機(jī)

傳統(tǒng)的課堂授課方式是以教師為主導(dǎo)，重視知識(shí)點(diǎn)的講授，這很難啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)思維、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，單純強(qiáng)調(diào)知識(shí)點(diǎn)的記憶，導(dǎo)致學(xué)生容易形成死記硬背的學(xué)習(xí)慣性，缺少創(chuàng)新意識(shí)和能力培養(yǎng)。同時(shí)，中醫(yī)急診學(xué)是一門(mén)強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐相結(jié)合的臨床學(xué)科，培養(yǎng)學(xué)生的急診臨床思維能力和良好的動(dòng)手能力就貫穿于整個(gè)的教學(xué)工作中?；诖?，我們引入了情景式教學(xué)方法。情景式教學(xué)方法源于案例學(xué)習(xí)法，以案例為基本教材，將抽象的理論概念置于具體情況下加以闡述，讓學(xué)生嘗試在分析具體案例中獨(dú)立做出判斷和決策，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論解決實(shí)際問(wèn)題能力的一種教學(xué)方法[6]。我們?cè)谡n程設(shè)計(jì)中通過(guò)場(chǎng)景模擬、疾病模擬、臨床病例模擬等方式讓學(xué)生親身參與接診、查體、診斷和治療的每個(gè)環(huán)節(jié)，有意識(shí)地培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床辨證思維觀，從而達(dá)到提高理論水平、操作技能、溝通技巧和團(tuán)隊(duì)合作的目的。此外，我們還將各種操作中枯燥的知識(shí)點(diǎn)以視頻形式進(jìn)行模擬以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，通過(guò)對(duì)操作技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、操作步驟以及并發(fā)癥的處理等情況的展示，使學(xué)生在接觸病人前就已經(jīng)熟悉并掌握，做到成竹在胸地進(jìn)行每項(xiàng)操作，而不是盲目操作導(dǎo)致失敗而喪失信心。目前，中醫(yī)急診以中西醫(yī)結(jié)合并重，采用西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證相結(jié)合的方法，在救治過(guò)程中突出中醫(yī)特色，尤其在對(duì)內(nèi)科急癥，如高熱、呼吸衰竭、抽搐、心力衰竭等方面治療。

中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)是一個(gè)新興的醫(yī)學(xué)學(xué)科，中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)教育在理論、方法、應(yīng)用和評(píng)價(jià)方面也都處于起步階段。如何培養(yǎng)中醫(yī)急診學(xué)生，目前尚沒(méi)有系統(tǒng)規(guī)范的教學(xué)方法和培養(yǎng)途徑。通過(guò)北京市中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三優(yōu)教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)的契機(jī)，從中醫(yī)急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)做起，在中醫(yī)急診教學(xué)的探索和嘗試中不斷完善我們的培訓(xùn)體系。在這個(gè)過(guò)程中，教學(xué)相長(zhǎng)，培養(yǎng)中醫(yī)急診人才的同時(shí)，打造我們的師資團(tuán)隊(duì)，通過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)和不斷完善逐漸形成良好的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。