ω-3魚油脂肪乳在腸內和腸外營養(yǎng)中的應用

侯丹平，韓 軍，王正平

(聊城大學生物制藥研究院，山東聊城 252000)

脂肪乳在為機體供能的同時，還提供必需脂肪酸，在營養(yǎng)支持治療中起著重要作用。

1 脂肪乳的種類

1.1 大豆油脂肪乳

20世紀60年代初，以大豆油為基礎的脂肪乳劑問世，腸外營養(yǎng)的構成轉變，結束了臨床上主要以高滲葡萄糖為非蛋白質能量的靜脈營養(yǎng)的應用，出現了真正意義上的腸外營養(yǎng)(PN)。臨床應用脂肪乳劑的意義在于它可以提供必需脂肪酸和能量，提供脂溶性維生素，維持細胞結構和人體脂肪組織的穩(wěn)定。英脫利匹特是首個上市的大豆油脂肪乳，至今已經有50多年的臨床應用，它的耐受性最好，廣泛應用于各種需要腸外營養(yǎng)支持的患者。但是在應用中也出現了不良反應，比如危重病人的過度炎癥反應和嬰幼兒、長期用藥患者的肝功能紊亂的發(fā)生，其主要原因是脂肪酸的配比不合理，ω-6和ω-3脂肪酸的比例達7∶1，在這個比例下容易產生促炎癥反應，而且由于脂肪酸不飽和程度高，脂質易氧化[1]。另外，因為植物甾醇含量高，容易造成代謝異常，導致肝功能的紊亂[2]。

1.2 橄欖油脂肪乳

橄欖油脂肪酸組成的最大特點是含高單不飽和脂肪酸—油酸(55%～83%)，同時，橄欖油的天然維生素E的含量也高，但天然植物甾醇的含量低，這樣的特點使得油脂穩(wěn)定性增強，抗脂質過氧化能力顯著增強；油酸代謝過程對炎癥和免疫反應不產生影響，代謝中性；低植物甾醇含量，能夠避免肝功能紊亂的發(fā)生[3]。

克林諾是橄欖油脂肪乳注射液的代表，含有80%的橄欖油和20%的大豆油，富含單不飽和脂肪酸ω-9，臨床應用中適用于長期腸外營養(yǎng)支持的患者以及肝功能障礙、嬰幼兒和老人的腸外營養(yǎng)治療。它能夠提供充足的能量和必需脂肪酸，長期用藥的安全性高，可以有效保護肝臟功能不受損傷。

1.3 魚油脂肪乳

20世紀80年代中出現了以魚油為主要原料的中/長鏈脂肪乳注射液，與大豆油來源的產品比較，這類產品具有抑制炎性反應、減輕氧化應激反應和調控免疫狀態(tài)的特殊功能[4-5]。魚油是ω-3多不飽和脂肪酸的主要來源，ω-3脂肪酸的主要成分EPA和DHA具有構成細胞膜并具有膜穩(wěn)定和免疫調節(jié)的優(yōu)點[6-7]。

ω-3脂肪酸是人體必需脂肪酸，在人體中無法合成，而且在代謝過程中能夠產生抗炎因子。因此，魚油的應用十分廣泛，主要分為飼料、食品、保健食品和臨床(魚油脂肪乳)四個領域。

尤文是首個功能性脂肪乳注射液，可提高ω-3脂肪酸的含量，調節(jié)體內ω-6與ω-3脂肪酸的比例；ω-3多不飽和脂肪酸代謝速率快，而且能夠調節(jié)體內脂質代謝；同時，魚油不含植物甾醇成分，可以有效避免肝功能的損傷[5]，是創(chuàng)傷、敗血癥及其他危重癥患者有效的能量來源。作為輔助治療型藥物調節(jié)重癥患者的炎癥反應，臨床應用中常與其他上市的脂肪乳聯合應用，以達到提高機體免疫力、降低感染發(fā)生率的目的。

1.4 SMOF脂肪乳

SMOF脂肪乳即30%大豆油、30%中鏈油、25%橄欖油和15%魚油，實現了營養(yǎng)平衡、脂肪酸比例平衡以及機體炎癥反應和免疫反應最佳狀態(tài)。主要的應用包括應激狀態(tài)(術后、創(chuàng)傷、敗血癥、高炎癥狀態(tài))下的腸外營養(yǎng)支持，肝功能障礙、嬰幼兒和老人腸外營養(yǎng)治療，是長期腸外營養(yǎng)支持以及常規(guī)腸外營養(yǎng)支持的患者非常理想的選擇。

1.5 營養(yǎng)脂肪乳的發(fā)展趨勢

營養(yǎng)脂肪乳已經發(fā)展到了第三代脂肪乳，即以功能性植物油脂和魚油為主要供能物質，充分改善之前的脂肪乳存在的脂肪酸配比不合理、促炎癥反應、免疫抑制以及脂質過氧化的缺點，使得脂肪酸的配比更加合理；ω-3多不飽和脂肪酸含量較高；高含量的天然抗氧化物質以及針對特定疾病的腸外營養(yǎng)支持。

第一代脂肪乳以傳統(tǒng)脂質為供能物質，如大豆油、紅花油，能夠提供能量、脂溶性維生素以及必需脂肪酸，但是其脂肪酸配比不合理，容易產生促炎因子，促進炎癥的發(fā)生；第二代脂肪乳選用的是中性脂質，如中鏈油(通常從椰子油或棕櫚油中提取)、橄欖油，這些脂質的植物甾醇含量低，可以有效避免肝功能紊亂的發(fā)生，也可以有效避免脂質過氧化反應的發(fā)生。第三代脂肪乳是充分利用中國傳統(tǒng)藥食兩用的脂質為營養(yǎng)底物的組成和代謝優(yōu)勢，提供能量和必需脂肪酸，實現脂肪乳由單一作用向多功效的轉變，因而具有免疫和炎癥調節(jié)作用以及針對不同疾病的特殊新型功能性脂肪乳將是未來脂肪乳產品開發(fā)的趨勢。

2 脂肪乳中脂肪酸的特點

2.1 脂肪酸的分類

多不飽和脂肪酸(PUFA)可分為ω-3、ω-6、ω-7和ω-9四個家族，其中，ω-3族主要包括α-亞麻酸、二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)等[8]，而EPA具有降血壓、預防冠心病、消除疲勞、預防腦血栓和動脈粥樣硬化以及抗癌等生理活性，在預防心血管疾病的食品中被廣泛應用；DHA能夠顯著地促進嬰幼兒的智力發(fā)育、改善大腦機能、提高記憶力，在嬰幼兒益智食品中廣泛添加。

動物脂肪和植物脂肪是ω-6的主要來源，能夠給細胞提供能量，并且是細胞膜的組成部分，但是其主要衍生物花生四烯酸在細胞內脂氧化酶和環(huán)氧化酶的作用下，能夠產生一系列的促炎因子，導致炎癥的產生，抑制免疫功能，對人體不利。

自20世紀80年代以來，已有大量的研究使用ω-3脂肪酸來預防心血管疾病(CVDs)和相關的并發(fā)癥[9-11]。近年來，越來越多的證據表明富含ω-3脂肪酸的營養(yǎng)補充劑對各種疾病的治療作用[12-14]。

2.2 ω-3多不飽和脂肪酸的作用

研究表明，ω-3多不飽和脂肪酸具有增加細胞膜的穩(wěn)定性，調節(jié)機體免疫功能，阻斷過度的炎性反應，減少全身炎癥反應綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)和各種感染性并發(fā)癥的發(fā)生，抑制腫瘤生長等作用[15]。魚油脂肪乳可以通過直接和間接方式來改變炎癥的表達途徑，從而有助于削弱過度的炎癥反應，促進巨噬細胞的吞噬作用和改善免疫功能。膳食中添加富含魚油的營養(yǎng)元素對免疫功能和炎性疾病的治療作用已有大量臨床研究的證實。另外，EPA和DHA還可以改變T淋巴細胞細胞膜的脂質成分和細胞功能，增加細胞膜的穩(wěn)定性，從而影響細胞的免疫功能[16]。

近年來，腸內營養(yǎng)支持治療對營養(yǎng)脂肪乳的應用越來越多，逐漸得到重視。目前，臨床上常用的營養(yǎng)脂肪乳中所含的多不飽和脂肪酸大多來源于大豆提取物，而ω-3多不飽和脂肪酸的成分相對較少，使其在體內的比例失調。ω-3多不飽和脂肪酸的缺乏可引起生長遲緩、視力下降和神經癥狀等器官組織受損，并可引起機體免疫功能和炎性反應調節(jié)紊亂的發(fā)生。

許多臨床資料也表明，腸內營養(yǎng)支持治療時使用富含ω-3多不飽和脂肪酸的魚油代替營養(yǎng)配方中的ω-3多不飽和脂肪酸，可以降低創(chuàng)傷發(fā)生率以及感染后病人的代謝率，同時減少蛋白質的消耗，改善機體的免疫功能[17-20]。近年來，富含多不飽和脂肪酸的功能性植物油以及含有ω-3多不飽和脂肪酸的魚油脂肪乳產品的開發(fā)以及其在腸內營養(yǎng)支持治療的應用引起了廣泛關注。

3 魚油脂肪乳的作用

3.1 抗炎作用

魚油脂肪乳可降低機體的炎性反應和感染發(fā)生率，維持肝臟的正常代謝功能，有利于患者的術后康復。李俊偉等[21]研究表明，魚油脂肪乳能夠減少炎性細胞因子的產生與釋放，從而降低患者的炎性細胞因子水平。鄒秀麗等[22]研究表明，全腸外營養(yǎng)(TPN)聯用ω-3魚油脂肪乳可降低SIRS患者的炎癥介質如TNF-α、IL-1和IL-6的釋放，阻止SIRS向MODS的轉化，從而減少MODS的發(fā)生率，并縮短重癥監(jiān)護病房(ICU)患者的住院時間。邵偉等[23]研究表明，應用ω-3多不飽和脂肪酸可使嚴重腹腔感染病人的血清炎性介質表達降低，從而改善預后。ω-3多不飽和脂肪酸不僅能使血清TNF-α、IL-6水平下降，而且還能影響IL-10的釋放，最終產生的綜合效應是能夠更快地降低IL-6/IL-10值。吳海鷹等[24]研究表明，魚油脂肪乳能夠提高膿毒癥患者的機體免疫功能，保持促炎因子和抗炎因子的平衡，并改善患者的預后。

3.2 改善腫瘤患者的免疫功能

惡性腫瘤患者免疫功能的下降是造成感染和死亡的重要因素。楊洋等[25]研究表明，魚油脂肪乳在惡性腫瘤危重癥患者圍手術期中的應用是有益的，魚油脂肪乳可以調節(jié)惡性腫瘤術后重癥患者的免疫功能，對腫瘤患者術后的免疫功能有一定的調節(jié)作用，降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率。鄭偉等[26]研究表明，靜脈注射魚油脂肪乳可改善結直腸惡性腫瘤患者的免疫狀態(tài)，降低圍手術期患者的炎癥反應發(fā)生率，促進機體康復。

在食管癌患者術后康復過程中，給予ω-3多不飽和脂肪酸具有符合生理需求、安全、簡便、有效等優(yōu)點。肖鋒等[27]研究表明，在食管癌患者術后康復治療過程中添加魚油脂肪乳可以有效地提高患者的免疫力，從而有效地調控炎性反應，阻斷向 SIRS 和 MODS 的轉化，有利于患者的快速康復，為患者后續(xù)的綜合治療打下良好的基礎。劉鑫等[28]研究表明，胃腸道腫瘤患者術后早期應用ω-3魚油脂肪乳能夠改善患者的細胞免疫功能，抑制機體的炎性反應，促進患者的術后康復。

惡性腫瘤患者在化療后存在食欲不振、消化不良以及不同程度的肝功能損傷現象，接受化療后，整個機體的代謝和免疫功能處于較低水平，此時進行一定的營養(yǎng)支持有助于胃腸道功能的恢復。王鵬飛[29]的研究表明，患者肝、腎等重要器官功能和血脂水平在使用魚油脂肪乳后均無異常，而且患者均未出現藥物不良反應，說明靜脈使用魚油脂肪乳是安全的，而且可耐受性良好。

3.3 改善機體營養(yǎng)狀況

朱新華等[30]研究表明，在腸外營養(yǎng)液中添加魚油脂肪乳，能夠改善胰十二指腸切除手術患者機體的營養(yǎng)狀況，促進肝功能恢復，降低感染并發(fā)癥，有利于患者的術后康復。這可能與魚油脂肪乳可以增加肝臟血流灌注，改善肝臟的微循環(huán)和降低腸道炎性反應等有關。

Koch等[31]通過觀察使用不同脂肪乳的手術患者發(fā)現，魚油脂肪乳可以明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少術后抗生素的用量以及明顯縮短ICU入住時間和總住院天數。戴幼竹等[32]研究表明，魚油脂肪乳在治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的過程中有一定的保護作用，可以明顯降低ARDS早期患者的血D-乳酸和降鈣素原(PCT)水平，減少呼吸機的使用時間和ICU停留時間，改善患者的預后。而且魚油脂肪乳對ARDS早期應用有明顯的輔助治療作用。胰十二指腸切除手術后，評價患者肝功能最重要的指標是膽紅素和轉氨酶的變化。有研究證明，營養(yǎng)支持中添加魚油脂肪乳可改善機體的肝代謝水平，減少肝內脂肪的堆積，保護肝功能[33]。魚油脂肪乳的代謝產生大量的前列環(huán)素(PGI2)，起到擴張血管和抑制血小板聚集的作用，從而改善肝臟的微循環(huán)，促進肝功能的恢復[34]。

4 結論

魚油脂肪乳因其獨特的ω-3多不飽和脂肪酸的抗炎、提高免疫力等作用，其臨床應用越來越受到重視與認可。目前，市面上的脂肪乳大多都是通過腸外靜脈注射的方式給機體功能，而口服或者管伺方式的腸內營養(yǎng)應用較少，隨著營養(yǎng)支持治療理念深入人心，目前根據患者的實際情況，腸內腸外營養(yǎng)聯合應用已經得到越來越多專家的共識。因為脂肪乳長期作為藥品管理，國內市場的產品大都來自華瑞、雅培等跨國公司，目前中國市場容量很大，但是市場份額幾乎被跨國公司壟斷，本土企業(yè)規(guī)模小、技術落后，話語權掌握在壟斷者手中，因此對于本土企業(yè)來說，要打破這一局面，我們需要掌握配方技術、乳化技術(尤其是多組分產品穩(wěn)定性的保證)等核心軟硬件?！?/p>

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