全髖關節(jié)置換術治療陳舊股骨頸骨折臨床研究

葉鴻風 詹志川 姜景堯 丘天雄

隨著社會老齡化進程的不斷發(fā)展，老年患者股骨頸骨折越來越常見并呈現逐年上升趨勢，給老年患者正常生活帶來嚴重影響。老年股骨頸骨折患者因為各種原因導致的治療延誤使之成為陳舊性骨折，陳舊性股骨頸骨折可導致骨折斷端異常活動、磨損萎縮性骨不連，骨嚴重時造成股骨頸縮短，進而引起患肢短縮及相應髖關節(jié)周圍疤痕生長、軟組織攣縮。目前，臨床上主要采取手術進行治療，其中全髖關節(jié)置換術是最常用的臨床手術方式之一[1]。為此，我院采用生物型假體治療伴有患肢短縮高齡陳舊性股骨頸骨折患者34例，術后患者各項功能恢復良好，取得了較為滿意的效果，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年9月—2017年9月在我院行人工全髖關節(jié)置換術的伴患肢短縮陳舊性股骨頸骨折患者34例的臨床資料，其中男10例，女24例；年齡61～82歲，平均年齡（69.3±3.7）歲；均為股骨頸骨折保守治療失敗，查體患肢短縮1.2～4.4 cm，平均（2.5±1.1）cm；骨折病史2～35個月，平均（11.3±3.8）個月。合并內科疾病控制穩(wěn)定并全面評估后擇期行全髖關節(jié)置換術治療。

1.2 治療方法

術前所有患者行心臟彩超、血氣分析了解心肺功能；同時行下肢血管彩超排除深靜脈血栓；術前合并感染者，內科治療穩(wěn)定后1個月，擇期行手術治療；白蛋白明顯減低及貧血者，術前予輸白蛋白、輸血。麻醉方式為硬膜外麻醉。術前所有患者拍攝雙側髖關節(jié)正側位X線片、髖關節(jié)CT，測量髖關節(jié)偏心距、旋轉中心、髖臼值和股骨假體大小、頸長和截骨位置。手術采用髖關節(jié)后外側入路。患者取健側側臥位，髖關節(jié)后外側做切口，逐層切開皮膚、皮下組織，鈍性分離臀大肌，切斷旋后肌。打開關節(jié)囊，切除髖關節(jié)后方、髖臼周圍增生疤痕，顯露髖臼邊緣、股骨頭。脫位髖關節(jié)后，保留1～1.5 cm股骨矩截骨，取出股骨頭，顯露髖臼并清理髖臼周圍骨贅，注意保護橫韌帶，以免損傷旋股內側動脈分支。銼磨髖臼后以45°外翻角、15°前傾角植入合適大小假體。股骨端開髓、逐號擴髓，插入股骨頸試模，選用合適的股骨頭、股骨頸，復位髖關節(jié)，檢查關節(jié)穩(wěn)定性松緊及下肢長度。如軟組織緊張無法復位者，可安放短號股骨頸、球頭并復位，保持髖關節(jié)張力下從外側到內側松解關節(jié)囊周圍組織。取出試模，植入對應大小生物型股骨柄及股骨頭。復位髖關節(jié)。盡可能修補外旋肌群及關節(jié)囊。術后患者均給予常規(guī)靜脈輸液，同時給予抗生素輸注24 h，引流管置管24～48 h，使用低分子肝素或利伐沙班預防深靜脈血栓形成。術后第1～2天下地站立，逐漸助行器保護下患肢部分負重行走，助行器保護至術后2～3個月。

1.3 療效判斷

術后記錄每個患者手術時間、出血量、切口引流量、術后輸血量及是否合并術后并發(fā)癥。術后第二天復查X線片；術后1、3、6、12個月及以后每年門診復查并X線檢查，對比了解假體位置及骨長入情況。采用Harris評分[2]評估術前、術后患者髖功能恢復情況，滿分為100分，優(yōu)為評分≥90分，良為80～89分，中為70～79分，差為＜70分。

1.4 統(tǒng)計學方法

所用數據采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料采用（±s）或中位數（四分位間距）形式表示，術前、術后數據比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有手術均順利完成，手術時間45～120 min，平均（63.12±10.26）min；術中出血200～750 ml，平均（315±53）ml；術后切口引流量50～400 ml，平均（130±45）ml，術后輸血量0～5 u，平均（1.62±0.46）u。術后切口均愈合好，無發(fā)生坐骨神經損傷及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

32例患者獲得隨訪，隨訪時間6～48個月，中位數（四分位間距）17.5（18.25），無術后關節(jié)脫位，無假體周圍骨折，無假體松動、斷裂等并發(fā)癥，其中2例分別于術后9個月及16個月死亡。術后Harris評分（89.3±4.5）分，優(yōu)于術前（27.5±3.5）分，t=6.804 6，前后對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后患者肢體縮短（0.8±0.5）cm，明顯短于術前患肢短縮（2.5±1.3）cm，t=2.280 2，前后對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

典型病例圖片見圖1。女性患者，67歲，摔傷致右股骨頸骨折，保守治療6個月，術前患側髖關節(jié)疼痛、畸形、無法行走。A.術前X線提示右側股骨頸陳舊性骨折，較左側肢體明顯短縮；B.術后X線提示右側人工全髖關節(jié)置換術后，關節(jié)假體位置良好，患側肢體長度恢復好。

3 討論

絕大部分患者髖關節(jié)疼痛明顯，需大部分時間臥床，嚴重影響患者正常生活。人工髖關節(jié)置換術可糾正髖關節(jié)畸形，有效緩髖關節(jié)疼痛，重建髖關節(jié)功能，患者可盡快離床活動，減少長期臥床的并發(fā)癥。但是股骨頸陳舊骨折斷端長期磨損導致骨量吸收、丟失、斷端錯位，造成髖關節(jié)周圍軟組織攣縮及肢體短縮，使得手術難度增加。

對于老年陳舊性股骨頸骨折的治療，關節(jié)置換術為絕對手術適應證，手術的方式為人工股骨頭置換術及人工全髖關節(jié)置換術[3]。目前，髖關節(jié)置換手術操作技術基本成熟，老年陳舊性股骨頸骨折患者選用全髖關節(jié)置換術治療是首選[4]。因此，有部分學者提出質疑，認為高齡患者存在多種疾病，并非單純的陳舊性股骨頸骨折，大多伴有糖尿病、高血壓等疾病，手術耐受能力較差，預期效果差[5]。但多數學者認為，全髖關節(jié)置換術可消除人工股骨頭和髖臼的摩擦，減少髖部疼痛，具有降低關節(jié)疼痛發(fā)生率、術后假體返修率低、假體使用壽命長、術后功能恢復良好、遠期效果顯著等特點，應該成為治療老年陳舊性股骨頸骨折的首選，降低患者的痛苦，提高患者的生活質量[6-7]。本次回顧分析中，所有患者手術時間用時（63.12±10.26）min，術中出血量（315±53）ml，術后切口引流量（130±45）ml，術后輸血量（1.62±0.46）u，且所有患者術后切口均愈合好，無發(fā)生坐骨神經損傷及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥；術后隨訪時間（中位數）17.5個月，所有患者無術后關節(jié)脫位，無假體周圍骨折，無假體松動、斷裂等并發(fā)癥，術后Harris評分明顯優(yōu)于術前，術后患肢縮短情況明顯短于術前，充分說明，全髖關節(jié)置換術能明顯改善高齡患者受損明顯的髖關節(jié)功能，且術后并發(fā)癥少，符合報道[8-9]。

既往觀點認為，使用生物型髖關節(jié)假體時，可能會因為股骨近端骨質疏松導致股骨柄與髓腔無法緊密壓配；故高齡患者合并骨質疏松，尤其股骨近端皮質菲薄患者，需要選擇骨水泥型假體，但是骨水泥在注入股骨髓腔時有潛在的心肺并發(fā)癥的風險。近年來，隨著生物型人工髖假體設計制造的進步，非骨水泥固定也能獲得良好的穩(wěn)定效果。Dalury等[10]研究表明，近端固定錐形生物型假體在Dorr C型股骨髓腔也能獲得良好的固定效果，而且圍手術期相關并發(fā)癥無明顯增加。陳舊性股骨頸骨折患者骨量丟失，伴有不同程度的骨質疏松，假體骨長入所需時間較年輕患者長，因此擔心生物型髖關節(jié)假體在發(fā)生骨長入之前可能發(fā)生假體下沉，雖然鼓勵患者早期下床活動，但是髖關節(jié)置換后8～12周內患者需助行器保護患肢部分負重行走。

髖關節(jié)周圍軟組織攣縮、疤痕生長影響髖關節(jié)復位，是治療的難點，周圍軟組織松解是解決復位困難的重要方法。術前對受傷時間較短且患肢明顯短縮畸形患者行股骨髁骨牽引。陳舊性股骨頸骨折患者術前常出現內收肌攣縮，髖關節(jié)內收畸形，術后癥狀將更為明顯，故麻醉前先行內收肌松解術[11]。術中則適當剝離外旋肌群，剝離部分臀大肌止點，切斷部分髂脛束，切除前外側關節(jié)囊、后外側關節(jié)囊，適當靠近小粗隆截骨、清理髖臼周圍骨贅。

下肢不等長現象在人工髖關節(jié)置換術后較常見。術后雙下肢不等長將影響髖關節(jié)功能及步態(tài)，降低患者滿意度[12]。陳舊性股骨頸骨折患者患肢存在不同程度的骨質疏松，術中增加髖臼假體壓配，銼磨髖臼時動作需緩慢，輕柔，最大保留臼底骨床。亦可利用取下的股骨頭，修剪股骨頭松質骨至約4 mm大小骨粒；并將髖臼銼中最后一兩次的骨泥用無菌干紗布吸干血液后，與修剪骨?；旌?。沖洗髖臼后，無菌紗布擦干，將松質骨、骨泥混合物填充于臼底，并適度打壓植骨。股骨頸與股骨柄之間縫隙也同樣植骨，并用剝離器壓實，以增加骨量。股骨側擴髓時需力度輕柔，并從最小號逐漸遞增，術中不需過度追求股骨柄與股骨髓腔的最大匹配，必要時擴髓前股骨近端可以預防性使用鋼絲環(huán)形固定，以降低圍手術期骨折的風險。

綜上所述，生物型髖關節(jié)假體置換術能有效治療老年陳舊性股骨頸骨折，減少病殘率和術后并發(fā)癥的發(fā)生率，療效確切。