智障患兒立體定向腦內(nèi)核團(tuán)毀損術(shù)治療癲癇的手術(shù)護(hù)理1例

100000西城區(qū)展覽路社區(qū)中心(北京)

立體定向手術(shù)是一種極具潛力的治療手段[1]。本文選取2014年11月25日收治的智障癲癇患兒1例，將手術(shù)護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

病歷資料

患兒，女，9歲，于2007年曾連續(xù)發(fā)熱后出現(xiàn)發(fā)作性抽搐伴意識(shí)喪失。發(fā)作前患兒無特殊異常，發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失，頭不轉(zhuǎn)，雙眼發(fā)直，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，四肢抽粗，持續(xù)約數(shù)10秒后緩解。曾輾轉(zhuǎn)外院檢查治療，后服用德巴金、卡馬西平、托比酯等，癥狀減輕，于2014年6月份停藥，仍出現(xiàn)發(fā)作性抽搐伴意識(shí)喪失，以夜間多發(fā)，平均1～2次/周，10～30秒/次，醒后患者無明顯不適，發(fā)病前后無二便失禁。患兒診斷癲癇明確，多年來患兒已經(jīng)系統(tǒng)藥物治療，多次更換藥物但無進(jìn)一步改善，為求進(jìn)一步治療來我院就診。入院查體：患兒多動(dòng)，智力、語言發(fā)育差，查體不能配合，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。查腦電圖提示異常腦電圖，顱腦MRI平掃及海馬的冠狀平掃未見明確病變征象。完善其他各項(xiàng)檢查，排除手術(shù)麻醉禁忌證。于2014年12月3日無輔助呼吸全麻下行CT引導(dǎo)下立體定向腦深部電極植入術(shù)，術(shù)后監(jiān)測24 h動(dòng)態(tài)腦電圖，監(jiān)測提示右側(cè)顳異常放電，拔出電極，加壓包扎。再定于12月10日無輔助呼吸全麻下行CT引導(dǎo)下立體定向腦內(nèi)核團(tuán)毀損術(shù)，毀損后監(jiān)測癲癇波較前明顯減少，撥出記錄電極，縫合頭皮切口，手術(shù)過程順利，無出血?，F(xiàn)患兒病情好轉(zhuǎn)并出院。

護(hù) 理

術(shù)前訪視：術(shù)前1 d訪視患兒，外院兒童韋氏智力測驗(yàn)39分，屬于重度智力障礙，無法進(jìn)行正常交流，但態(tài)度和藹，目光親切，語言要通俗易懂，可以順其思路適當(dāng)進(jìn)行溝通引導(dǎo)，對(duì)患兒的整體情況做到心中有數(shù)。和其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行溝通交流，記錄患兒的一般情況，如身高、體重、過敏史、手術(shù)史等，耐心講解手術(shù)的注意事項(xiàng)，如禁食、水要求、有無活動(dòng)義齒、攜帶影像資料等，此類患兒病程長，手術(shù)分次進(jìn)行，照顧相對(duì)不易，其監(jiān)護(hù)人一般心理負(fù)擔(dān)重，經(jīng)濟(jì)壓力大，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其監(jiān)護(hù)人的處境要深表同情和理解。

手術(shù)準(zhǔn)備：⑴環(huán)境準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度至24～25℃，相對(duì)濕度50%～60%，床單干凈整潔。⑵手術(shù)器械準(zhǔn)備：導(dǎo)向弓包、器具包、針盒包、毀損電極、記錄電極。⑶一次性用物準(zhǔn)備：11＃刀片、1＃絲線、10 mL注射器、保護(hù)套、6×7貼膜。⑷局麻藥：2%鹽酸利多卡因注射液10～20 mL。⑸手術(shù)儀器準(zhǔn)備：射頻控溫?zé)崮齼x、腦電圖監(jiān)測儀。⑹特殊物品準(zhǔn)備：①濕化瓶和雙頭鼻吸氧導(dǎo)管：因手術(shù)需要，該患兒須采取保留自主呼吸無插管全身麻醉，雙頭鼻導(dǎo)管在下頜處固定，既牢固又不影響頭部術(shù)者操作。②立體定向?qū)Ｓ妹保阂蝾^部固定架比較大，普通帽子無法佩戴，我科根據(jù)固定架尺寸定制專用帽，既滿足需要又無菌美觀。③兒童紙尿褲：為避免導(dǎo)尿?qū)純好谀蛳到y(tǒng)造成感染，并防止患兒尿失禁造成皮膚損傷，術(shù)中使用紙尿褲。

手術(shù)步驟：該患兒手術(shù)分兩次進(jìn)行，分別為CT引導(dǎo)下立體定向腦深部電極植入術(shù)，后稱S1；CT引導(dǎo)下立體定向腦內(nèi)核團(tuán)毀損術(shù)，后稱S2。①S1手術(shù)步驟：安裝頭部固定架及側(cè)板后至CT室定位，以雙側(cè)海馬杏仁復(fù)合體為靶點(diǎn)，測得坐標(biāo)值為右側(cè)：X：82.5 mm，Y：102.2 mm， Z：134.2 mm； 左 側(cè) ： X：117.4 mm， Y： 104.2 mm， Z： 131.5 mm。至手術(shù)室，患者仰臥位，頭固定于手術(shù)床，腦電圖室醫(yī)生粘貼監(jiān)測電極，0.2%的安爾碘常規(guī)消毒皮膚至頭架，常規(guī)鋪單，安裝固定導(dǎo)向弓，安裝完成后2%鹽酸利多卡因局麻，11#刀切開頭皮約3 mm至顱骨，電鉆鉆孔。靶點(diǎn)穿刺成功后，植入深部記錄電極至靶下20 mm，頭皮處縫合一針并固定電極；同步驟再于左額植入深部記錄電極18 mm并固定，術(shù)后復(fù)查CT提示電極位置與手術(shù)規(guī)劃相符，無出血，護(hù)送回病房。深部電極監(jiān)測提示右顳異常放電，病灶部位明確，進(jìn)一步行癲癇病灶毀損術(shù)。②S2手術(shù)步驟：安裝頭部固定架及側(cè)板后至CT室定位，以右側(cè)杏仁核為靶點(diǎn)，測得坐標(biāo)值：X：85 mm，Y：100.6 mm，Z：134.4 mm。至手術(shù)室，患者仰臥位，頭固定于手術(shù)床，腦電圖室醫(yī)生粘貼監(jiān)測電極，記錄毀損數(shù)值的醫(yī)生于大腿部粘貼射頻儀負(fù)極板。0.2%的安爾碘常規(guī)消毒皮膚及固定架，常規(guī)鋪單，安裝固定導(dǎo)向弓，安裝完成后2%鹽酸利多卡因局麻，11#刀切開頭皮約3 mm至顱骨，電鉆鉆孔。靶點(diǎn)穿刺成功后，應(yīng)用毀損電極從靶上10 mm至靶上2 mm每間隔1 mm分別測量電阻并記錄，拔出毀損電極。置入腦深部記錄電極于靶點(diǎn)下20 mm，監(jiān)測癲癇放電范圍靶下10 mm至靶上10 mm，拔出記錄電極。再次置入毀損電極從靶下10 mm至靶上2 mm每間隔3 mm給予電刺激，嚴(yán)密觀察患兒反應(yīng)并記錄，沿電極從靶下10 mm至靶上2 mm每間隔3 mm給予電刺激，嚴(yán)密觀察患兒反應(yīng)并記錄，沿電極從靶下10 mm至靶上2 mm每間隔3 mm給予射頻毀損，設(shè)置溫度75℃，毀損時(shí)間90 s，毀損后仍監(jiān)測到癲癇波，再次于靶下8 mm至靶下2 mm每間隔3 mm給予射頻毀損，毀損后監(jiān)測癲癇波較毀損前明顯減少，撥出記錄電極，毀損過程患者無明顯變化，縫合頭皮切口，手術(shù)過程順利，術(shù)中無出血，術(shù)畢。

體 會(huì)

安全護(hù)理：麻醉后四肢肢體用繃帶固定。注意四肢束縛過程中因小兒皮膚嬌嫩，掙扎過程中極易出現(xiàn)過緊，勒傷，繃帶束縛患兒時(shí)需用棉墊內(nèi)襯，不可用死結(jié)[2]。

三方核查：麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士嚴(yán)格按照“手術(shù)安全核查表”三方逐項(xiàng)核查，手部腕帶識(shí)別條成為患兒身份的重要憑證[3]，核對(duì)無誤后建立靜脈通路進(jìn)行麻醉，3次查對(duì)均無誤后簽字。

眼部護(hù)理：全麻后，巡回護(hù)士用左手輕輕把患兒上眼瞼提起，右手將準(zhǔn)備好的紅霉素眼膏均勻地涂于患兒雙眼內(nèi)，并輕輕地上下移動(dòng)其上眼瞼，使眼膏均勻地涂滿雙眼球前部，手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士用質(zhì)地柔軟的無菌小紗布將患者雙眼內(nèi)的紅霉素眼膏輕輕擦去，然后用蘸有生理鹽水的紗布將雙眼周圍擦拭干凈[4]。

CT途中護(hù)理：途中患兒處于麻醉狀態(tài)，須提前開好CT檢查單并聯(lián)系好CT室醫(yī)生，監(jiān)測儀及靜脈泵提前充好電，氧氣袋提前充滿，并聯(lián)系好醫(yī)用電梯；途中保持靜脈通路通暢；檢查過程中，嚴(yán)密觀察患兒及各監(jiān)護(hù)儀的參數(shù)，并注意患兒保暖；過床時(shí)，注意保持患兒頭頸部在一條直線，并在頸下墊軟墊予以保護(hù)。

核對(duì)導(dǎo)向弓坐標(biāo)值：醫(yī)生安裝固定導(dǎo)向弓，安裝完成后由巡回護(hù)士再次與術(shù)者核對(duì)并在靶點(diǎn)核對(duì)表上簽字。

控制感染：系深部電極植入術(shù)，嚴(yán)格無菌操作，減少手術(shù)間人員走動(dòng)及出入手術(shù)間次數(shù)，并控制手術(shù)間人數(shù)[5]。

高值耗材的管理：用于手術(shù)的記錄電極是一次性使用高值耗材，巡回護(hù)士須術(shù)前與術(shù)者核對(duì)后，使用時(shí)打開前再一次核對(duì)后方可打開，并妥善保管條形碼便于術(shù)后計(jì)價(jià)[6]。

回 訪

術(shù)后第3天對(duì)患兒進(jìn)行了回訪，患兒仍多動(dòng)無法交流，向其監(jiān)護(hù)人自我介紹并說明來意，取得理解，患兒各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，四肢活動(dòng)自如，切口無滲血，靜脈穿刺部位無紅腫無滲血，手術(shù)后癲癇未再發(fā)作，征求了監(jiān)護(hù)人對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的建議及意見[7]，并表達(dá)了對(duì)患兒的鼓勵(lì)與祝福，得到了患兒家屬的感謝與稱贊。