內(nèi)科治療難治性心力衰竭的研究進(jìn)展

223001江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院

RHF常見于心瓣膜病、嚴(yán)重先天性心血管畸形以及大面積心肌丟失等嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者，此類患者經(jīng)強(qiáng)心劑、控制飲食、利尿劑與臥床休息等一般治療效果不明顯，因此臨床治療難度大，成功率低。現(xiàn)通過綜述內(nèi)科治療RHF的最新研究進(jìn)展，給臨床提供可靠的指導(dǎo)。

藥物治療

藥物聯(lián)合治療：通常治療RHF時(shí)首選利尿劑，主要原因在于疾病早期采用利尿劑能使液體超負(fù)荷與心臟充血減輕，進(jìn)而達(dá)到改善預(yù)后的目的。值得注意的是，RHF病情進(jìn)展到后期時(shí)神經(jīng)體液系統(tǒng)功能紊亂或腎灌注減少，利尿劑療效有限。在采取擴(kuò)血管、強(qiáng)心與利尿等綜合治療后效果依舊不理想的情況下，藥物聯(lián)合治療成了最新選擇，這種治療方式可在一定程度上緩解患者的癥狀及體征。林雪萍等研究指出[1]，應(yīng)用大劑量呋塞米與高滲鹽水聯(lián)合治療，能使RHF患者的神經(jīng)激素與炎性因子釋放減少，還可避免再住院，安全性較高，無明顯的不良反應(yīng)。

中西醫(yī)聯(lián)合治療：楊國財(cái)?shù)炔捎弥兴幤聘窬刃臏委?0例RHF患者[2]，療效確切，總有效率92%。破格救心湯能使RHF患者的左室射血分?jǐn)?shù)得到改善，臨床總療效＞90%。由于RHF患者的心輸出量減少，胃腸功能減弱，因此耐受及吸收中藥湯劑的能力較差。此外，中藥療效會受到個(gè)體差異的影響，起效緩慢，中醫(yī)對RHF生理病理機(jī)制變化解釋不足，因此無法被廣泛采納，進(jìn)而使其在臨床中的應(yīng)用受限。

新型藥物治療：薛蓉等將呋塞米與酚妥拉明作為基礎(chǔ)藥物[3]，再聯(lián)合應(yīng)用重組人腦利鈉肽治療RHF，并同多巴酚丁胺展開對照探究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床總療效高達(dá)90%，顯著高于參照組。重組人腦利鈉肽的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為低血壓，特別是聯(lián)合血管緊張肽轉(zhuǎn)換酶抑制劑使用時(shí)，會明顯增加低血壓發(fā)生率。卜慶鋒等在研究中對84例RHF患者持續(xù)給予7 mg/d米力農(nóng)治療[4]，療程3個(gè)月，總有效率94.0%，但患者治療期間也易出現(xiàn)消化道癥狀、室性早搏等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率14.29%。占林兵等通過隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)[5]，將左西孟旦以0.2 μg/(kg·min)的量泵入1 h后再持續(xù)給予2 μg/(kg·min)泵入1 d，能使急性心肌梗死伴心衰患者的室壁運(yùn)動積分指數(shù)明顯提高，還具有改善心功能的作用，但也會進(jìn)一步提高低血壓發(fā)生率。

臟器支持治療

循環(huán)輔助治療：主動脈球囊反搏屬于一種機(jī)械輔助循環(huán)方法，具有增加心臟輸出與冠脈灌注、升高舒張壓等作用，在嚴(yán)重循環(huán)衰竭患者搶救中應(yīng)用廣泛。有學(xué)者表明，主動脈球囊反搏連續(xù)使用＞10 d，不僅能使RHF患者發(fā)生多器官功能不全綜合征的概率降低[6]，還可避免采取外科心臟手術(shù)。然而，主動脈球囊反搏治療的效果也會受某些因素的影響，如心衰伴房顫患者接受此種措施治療時(shí)，若反搏比率不適當(dāng)或氣囊充放氣時(shí)間過久等，均會使總體療效受到影響。心室輔助裝置是救治RHF患者的重要手段，經(jīng)查閱文獻(xiàn)獲悉，心室輔助裝置不僅能使經(jīng)藥物治療無效的RHF患者的生存質(zhì)量得到改善[7]，還能夠減輕肝、腎功能受損程度，改善血流動力學(xué)狀態(tài)，降低冠脈阻力。除了上述臟器支持治療措施外，體外膜肺氧合也是治療重癥心肺疾病的有效措施，這種治療措施常與其他輔助治療聯(lián)合運(yùn)用到嚴(yán)重心衰患者救治中，能達(dá)到改善中心靜脈壓、平均動脈壓以及靜脈血氧飽和度等目的，但這種技術(shù)操作難度大，費(fèi)用高昂，因此限制了其在臨床中的應(yīng)用。

血液凈化治療：藥物治療具有局限性，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腹膜透析運(yùn)用于RHF患者中安全且有效，能降低心衰復(fù)發(fā)率[8]，改善生活質(zhì)量。但楊艷芳研究發(fā)現(xiàn)[9]，持續(xù)腎臟替代治療對缺血性或擴(kuò)張型心肌病引起的低左室射血分?jǐn)?shù)、低血壓效果欠佳。血液凈化治療不僅能使心臟前負(fù)荷得到調(diào)節(jié)，還可改善后負(fù)荷，在綜合治療RHF中其重要性不言而喻，但當(dāng)下臨床學(xué)者對血液凈化治療方式、切入時(shí)機(jī)依舊存在爭議。

展望及總結(jié)

RHF生理病理具有多樣性，涉及諸多系統(tǒng)臟器。與傳統(tǒng)藥物對比，新型藥物、循環(huán)支持、持續(xù)腎臟替代等輔助治療在臨床中的有效運(yùn)用能使RHF患者的容量負(fù)荷進(jìn)一步減輕，還可改善左室順應(yīng)性，減少血管外肺水，強(qiáng)化心肌收縮力以及減少細(xì)胞抑制與炎性因子，維持組織與心臟有效灌注，最終使各個(gè)重要臟器的功能與內(nèi)環(huán)境維持穩(wěn)定。RHF治療難度與死亡率均較高，隨著臨床研究的不斷開展，后期將會有更多療效顯著的方案問世，相信RHF患者的救治成功率將會進(jìn)一步提高，生存周期也會隨之延長。