早期聯(lián)合強化護理干預策略在重癥中暑患者救治中的應用

張麗麗，譚明明，張麗紅

（浙江省天臺縣人民醫(yī)院，浙江 臺州 317200）

當人體在高溫環(huán)境或者烈日暴曬環(huán)境下導致體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生功能障礙、水電解質(zhì)紊亂、多系統(tǒng)功能損害或者汗腺功能衰竭等現(xiàn)象便稱之為中暑，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、皮膚無汗、干燥以及高熱等[1]。根據(jù)我國《職業(yè)性中暑診斷標準》(GB11508-89)，中暑分為以下三級：先兆中暑、輕癥中暑及重癥中暑，其中重癥中暑最為嚴重。重癥中暑具有發(fā)病率高、并發(fā)率高、死亡率高的特點，患者如未及時接受妥善治療，極容易出現(xiàn)腦水腫、肺水腫、心力衰竭等嚴重并發(fā)癥，病情嚴重時，甚至危及患者的生命安全[2-3]。早期聯(lián)合強化護理干預策略是指對效果良好、步驟重要的中暑相關(guān)護理措施進行強化，并在早期聯(lián)合運用的一種護理方法。本院對重癥中暑患者實施早期聯(lián)合強化護理干預策略，效果良好，現(xiàn)報道如下：

1 研究資料和方法

1.1 一般資料

對2016年6月至2016年9月期間在本院接受治療的重癥中暑患者的臨床資料進行回顧性分析。其中男性9例，女性4例，年齡在28歲至79歲之間，平均年齡為（39.27±8.14）歲。入院時體溫39.0～40.0℃ 8例，40. 1～41.0℃3例＞ 41.0℃ 2例。有6例合并有不同程度的慢性疾病，其中合并高血壓病2例,合并糖尿病2例，合并腦梗死1例,合并心功能不全1例，既往體健7例。

1.2 方 法

在患者入院之后即送入復蘇室，實施心電監(jiān)護，開展早期聯(lián)合強化護理干預措施主要為：

1.2.1 保證呼吸道通暢昏迷者將其頭偏向一側(cè)

及時清理呼吸道分泌物，以防誤吸或嘔吐窒息，必要時予以吸痰。所有患者中有3例給予面罩給氧，有10例患者立刻行急診氣管插管，接呼吸機輔助通氣，從而使機體供氧獲得保證，預防發(fā)生由于缺氧導致的腦組織損傷[4]。

1.2.2 實施早期快速降溫重癥中暑患者最突出的臨床表現(xiàn)是體溫極高

機體處于高溫狀態(tài)時間越長損害越大，所以及時、有效的降溫是首要的護理任務[5]。打開空調(diào)，控制治療環(huán)境溫度在20～24℃之間，將患者置于鋪有降溫毯的病床上，暴露全身皮膚，頭部佩戴冰帽，使用毛巾包裹耳廓、枕部避免凍傷。輔以溫水擦浴，在患者的兩側(cè)腋下和腹股溝部位等大動脈處冰敷，持續(xù)監(jiān)測肛溫，當直腸溫度達到38 ℃時不要繼續(xù)降溫，但要嚴密觀察體溫變化。將冷藏的4～10°С林格氏液1000ml快速輸注，預防高溫導致組織耗氧。

1.2.3 實施早期快速擴容

本組7例患者出現(xiàn)休克癥狀，表現(xiàn)為脈搏細弱、心率＞150次/分、血壓偏低、紅細胞壓積＞45%、血紅蛋白＞150g/L、尿量≤0.5ml/（kg·h），表明血液濃縮，血容量明顯減少。在排除心功能不全的情況下，予早期快速擴容，建立中心靜脈通路，在中心靜脈壓的監(jiān)測下實施快速補液，防止出現(xiàn)酸中毒及抽搐。用復方林格氏液，以 1000—1500 ml/h 的速度輸入體內(nèi)，前4h內(nèi)輸入丟失量的1/5—1/3（約 3000—5000 ml ），在第一個24h補足液體喪失的量。對合并心功能不全的1例患者注意補液速度，密切監(jiān)測中心靜脈壓，防止發(fā)生急性心力衰竭或急性肺水腫。對所有患者留置導尿，嚴格記錄每小時尿量，保持尿量＞30ml/h。在補液同時關(guān)注血常規(guī)、血生化、凝血功能、血氣分析等檢驗結(jié)果。4例早期液體復蘇后休克癥狀得以糾正，3例在快速補液后仍不能維持正常血壓，考慮因缺血、缺氧導致外周血管阻力增大，加用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物。

1.2.4 維護重要臟器功能由于患者在發(fā)病后不同臟器均受到了影響和損害

必須在治療和護理時具有一定的針對性，在護理過程中要注意對患者的重要臟器進行保護[6]。通常中暑導致的器官功能衰竭是可逆的，如果在發(fā)病早期病情便得以控制，則其功能可獲得恢復。為保護患者的腦功能，急救時立即在患者的頭部放置冰袋，降低頭部溫度。使用甘露醇、甘油果糖、速尿等脫水降低顱內(nèi)壓，選用納絡酮、腦復康、醒腦靜、胞二磷膽堿等促進意識以及腦神經(jīng)恢復的藥物。當發(fā)生重癥中暑之后，患者通常存在有急性腎損傷，使用還原型谷胱甘肽進行靜脈滴注，在早期階段便留置尿管，對每小時尿量以及尿色進行檢測[7]，同時觀察顏色和比重的改變，保持尿量＞30ml/h。如尿量低于30ml/h 且比重大于1.025以上，說明腎血流量減少，血容量不足，要及時補足液體量，一旦出現(xiàn)蛋白尿，尿素氮、肌酐升高，及時進行處理。對于早期腎衰或高血鉀盡早進行床邊血透，使腎功能損害降低到最低限度。

2 結(jié) 果

在本組13例中共計有10例患者在經(jīng)過護理干預后核心體溫于1小時內(nèi)恢復到38.5°C之內(nèi)，在之后的兩天之內(nèi)神志轉(zhuǎn)為清醒正常，停止機械通氣，拔除氣管插管，不存在任何后遺癥，均全部治愈出院。而有2例患者因為腦組織缺氧缺血時間過長而導致存在有較為輕微的腦部后遺癥。有1例患者由于入院時已經(jīng)距重癥中暑發(fā)作4小時以上，且合并有心功能不全，最終因為多臟器功能衰竭而死亡。

3 討 論

當患者處于重癥中暑狀態(tài)下，其體溫長時間均在較高水平，組織細胞耗氧情況過高，如果其體溫越高，時間越長，則對機體的損傷就越嚴重。而在入院后盡早建立人工氣道，為呼吸提供支持，使得機體缺氧狀態(tài)獲得改善，同時加上實施一系列早期快速降溫措施均能夠顯著的降低患者組織的耗氧水平，保護了細胞的功能，進而使得重癥中暑患者獲得成功救治。中暑的患者體內(nèi)電解質(zhì)發(fā)生丟失，引發(fā)組織細胞不能正常運轉(zhuǎn)，導致組織功能發(fā)生障礙，嚴重者有可能導致器官功能衰竭。當面對已存在有重要器官損傷的患者，必須要重視對重要器官的強化保護，其治療效果直接對預后情況發(fā)生影響。本次研究中對重癥中暑患者的心、腦、腎保護均有效的改善了患者預后情況。

重癥中暑易并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS),即便得到有效治療,病死率仍高達10% ～50%[8]。在本次研究中有1例患者經(jīng)過搶救無效死亡，原因為重癥中暑引發(fā)的多器官功能衰竭。該名患者在被送入科室治療時距離中暑發(fā)作已經(jīng)過去4個小時以上，錯過了最佳治療干預時機，其病情迅速發(fā)展，在入科之后發(fā)生DIC（彌散性血管內(nèi)凝血），并且伴隨明顯的出血癥狀，繼DIC之后出現(xiàn)MODS,最終因搶救無效死亡。其余的12例重癥中暑患者在接受早期聯(lián)合強化護理干預之后，具有較為良好的預后。

綜上所述，實施早期聯(lián)合強化護理干預策略能夠有效的改善重癥中暑患者預后,在重癥中暑的臨床救治中具有重要作用。