基于閉環(huán)輸血信息管理平臺的臨床用血管理

——沈　鑫　常建華　石斌婭　陳　航　常　春　楊江存

輸血是臨床不可替代的治療手段之一。確保用血安全、合理、科學、有效，是評價輸血管理的一項重要內容。陜西省人民醫(yī)院根據《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術規(guī)范》《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012版)》等文件要求，與某軟件公司合作，開發(fā)了閉環(huán)輸血信息管理平臺，依托此平臺使醫(yī)護人員、科室質控小組、輸血科、輸血質量管理委員會及相應職能部門共同參與臨床用血質量管理工作，取得了良好效果。

1　平臺應用

1.1　開展全流程環(huán)節(jié)質量管理

臨床用血始于患者檢查化驗，終于輸血后療效評估及反饋。以臨床輸血過程為分界，劃分為輸血前、輸血中、輸血后3大部分。

1.1.1 輸血前質量管理 (1)輸血前評估。臨床醫(yī)師選擇患者信息，選擇用血申請，選擇輸血類型、輸血目的后進入用血申請界面。輸血申請界面設置治療性輸血、術前備血、搶救特殊用血等選項，申請醫(yī)生根據情況選擇進入，自動鏈接LIS系統(tǒng)獲取實驗室檢測指標及ABO、RH血型情況。根據患者癥狀體征及實驗室檢測結果評估，添加申請擬輸血成分，保存輸血申請單并自動打印輸血知情同意書。同時，輸血科審核評估用血合理性和適用性。除急救用血外，評估內容缺項者不能進行下一步操作。急救用血由用血科室電話通知輸血科室，采血鑒定和/或核對信息后發(fā)血并簽字，實行先用血后審核。輸血質量管理委員會每月對急救用血情況進行通報并逐一質控，建立信息備案制度。對屢次謊報、誤報急救用血的個人、科室，給予誡勉談話、扣除績效考核評分甚至行政處分等。

(2)輸血申請審核。遵循《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》要求，按照用血量分級審核。小于800ml僅上級醫(yī)生審核，800ml～1 600ml需科主任審核，1600ml以上需醫(yī)務處審核并填寫“大量用血申請表”。

(3)血樣采集。臨床護士進入血樣標本采集界面，點擊打印唯一的輸血標本識別條碼2個，1個貼于輸血申請單上，1個貼于輸血樣本試管上，采血后將血液標本和輸血申請單送至輸血科。系統(tǒng)記錄采血時間、操作人員、配送人員、輸血科接收人員，保證可追溯性。

(4)血樣接收。輸血科人員檢查血樣，和送血樣護士核對，掃描試管條碼再次核對，接收標本和申請單。

(5)血型鑒定配血。輸血科人員掃描血樣自動錄入信息，待每次操作完畢核對結果后自動上傳結果或手工核對錄入。輸血試驗中操作人、復核人、血型鑒定配血時間會被如實記錄。

(6)發(fā)血。系統(tǒng)按照同型輸注原則從庫存血液中匹配(ABO+RH(D)+抗篩)相合血袋制品信息，按照失效期先后選擇血液制品，點擊收費，打印發(fā)血報告單。交叉配血完成后，如需輸血，護士打印取血單，到輸血科與發(fā)血人員共同核對患者信息、用血信息、交叉配血信息與血袋信息，掃描血袋條碼，打印用血單并雙方簽字。系統(tǒng)自動記錄操作雙方人員、發(fā)血時間。

1.1.2 輸血中質量管理 血液從輸血科到臨床用血科室運送配備有專用血液運送箱，箱內放置冰袋及溫度計，溫度保持在4℃上下，離開輸血科時記錄箱內溫度，臨床科室輸血前護士記錄溫度，執(zhí)行血液運行冷鏈控制。血液到達病區(qū)，護士掃描血袋，系統(tǒng)自動記錄核對時間及核對人員。輸血前，護理人員執(zhí)行“三查七對”，掃描患者腕帶、血袋信息，核對患者配血報告，三者一致開始輸血。護士記錄輸血開始時間、結束時間、輸血情況、有無輸血反應，系統(tǒng)自動記錄操作人員姓名、輸血量及輸血成分等。通過輸血起止時間，可對各種成分血輸注時間進行質量控制[1]。護士進行巡視，監(jiān)測患者一般情況及生命體征，有輸血不良反應者及時記錄并提醒主管醫(yī)師處理。輸血科、質量控制部門隨機抽查輸血患者信息，并進行追蹤抽檢。

1.1.3 輸血后質量管理 主要涉及輸血療效評估及血袋管理兩方面。

輸血療效評估主要分為術中用血評估、術后及內科治療用血評估兩類。評估等級由臨床醫(yī)師和/或麻醉醫(yī)師認定，分為有效、無效。臨床醫(yī)師輸血后72小時內完成輸血后療效評估，評估依據臨床癥狀體征改善情況及血常規(guī)和血凝指標結果[2]。質控部門及輸血科可隨時抽查。

血袋管理主要為血袋銷毀。護士按要求收回血袋，操作人員填寫回收登記表，回傳輸血科。按醫(yī)院感染管理要求，收回血袋最終統(tǒng)一交由醫(yī)療廢物回收處處理。

1.2　分析與評價

1.2.1 臨床用血評價 平臺可以實現臨床用血統(tǒng)計分析功能，包括血液入庫和發(fā)放、發(fā)血量、臨床科室用血、單病種用血、醫(yī)師用血量、醫(yī)師手術用血、輸血與未輸血患者比例、輸血不良反應、臨床用血明細等。

要求科室質控員每月對輸血不良反應進行上報、分析，結果記錄在“科室質量安全記錄本”上。輸血科每月統(tǒng)計用血總量前10名的科室和個人，在《醫(yī)務管理月報》上公示。同時，通過平臺可隨時抽取輸血患者信息，對醫(yī)師輸血指針把控和輸血有效性評價等進行查看。

1.2.2 輸血病歷點評 輸血病歷點評包括輸血病歷首頁、輸血前評估單、輸血知情同意書、輸血申請單、配(發(fā))血報告、輸血過程記錄、不良反應記錄、輸血療效評估等8個方面。臨床輸血管理系統(tǒng)可進行統(tǒng)計評估，按科室、人員、不良反應上報、輸血過程記錄、輸血評估等進行排名。

同時，科室質控員每月需質控本科室輸血病歷兩份，結果記錄在“科室質量安全記錄本”上。質控科每月點評一定數量的歸檔輸血病歷。

2　效果

2.1　平臺使用前后流程對比

2.1.1輸血前 平臺使用前，臨床用血提交手工申請單，存在項目填寫不全、醫(yī)師字跡無法辨認、提交延遲等現象，需要輸血科電話核查，出錯率高。平臺使用后，項目填寫不全則不能進行下一步操作；用血強制執(zhí)行輸血前評估，且自動鏈接HIS和LIS系統(tǒng)，方便輸血科和質量管理部門進行輸血合理性評價；給各級人員賦予不同權限，在系統(tǒng)中完成輸血審核與質量管控。

2.1.2輸血中 平臺能精準記錄分析各種成分用血輸注起止時間，系統(tǒng)化采集全院某一起止時間段輸注某種血液制品的患者信息，實現了臨床用血實時監(jiān)控。

2.1.3輸血后 輸血療效評估更加便捷，且設置輸血后檢查項目提醒，與LIS系統(tǒng)鏈接。輸血不良反應作為輸血后評估的一部分，能隨時查看，及時處理，降低了用血安全風險。輸血病歷可在平臺中一鍵打印，防止關鍵文書缺失。

2.1.4其他方面 臨床用血所有環(huán)節(jié)均有操作人與操作時間記錄，便于追溯和全流程控制。平臺能完成血液出入庫、輸血試劑及耗材、輸血實驗方法、輸血項目收費等管理，能隨時存儲、提取用血統(tǒng)計數據，對提高輸血質量管理水平有重要作用。

2.2　平臺使用前后相關指標對比

2.2.1 用血量 以2016年為例，2016年1月-6月出院患者55 049人，用血總量54 395U；2016年7月-12月出院患者56 142人，用血總量50 268U。出院人數上升1.99%，用血總量下降7.59%。

2.2.2 輸血比例 在出院人數增加的情況下，出院患者輸血比例由2016年1月-6月的6.40%下降為2016年7月-12月的6.07%；在手術患者增加的情況下，手術患者輸血比例從2016年1月-6月的6.41%降低為2016年7月-12月的4.07%。

3　討論

輸血是患者不良預后的獨立風險因素[3]，涉及部門、人員、環(huán)節(jié)等要素眾多，其質量直接關系到群眾身體健康和生命安全。基于閉環(huán)輸血信息管理平臺的臨床用血質量管理具有高效、全面、便捷、科學等特點，能進行輸血前、中、后全過程、全方位的質量管理。系統(tǒng)、完善、規(guī)范、準確的臨床輸血信息管理平臺，為臨床用血安全合理及醫(yī)師用血評價提供了可靠數據，滿足了用血權準入管理需求[4]。下一步將圍繞平臺加強質量管理，進一步拓展平臺功能。

3.1　建立質量保證體系

建立質量保證體系應從實驗室設置、環(huán)境、樣品和試劑管控、室內質量控制和室間質量評價等著手[5]，涉及人、機、料、法、環(huán)等都應逐步嵌接到平臺中。例如，醫(yī)護人員建立輸血個人檔案，納入用血記錄、輸血不良反應、管理部門對輸血合理性及安全性評價等。室內質量控制涉及儀器、試劑，本平臺已完成對輸血所用試劑的維護、查詢，但需進一步擴充，如納入輸血相容性檢測項目，記錄現有血液標本、制備方法、操作流程等，保證檢驗結果的可靠、安全。還可以將輸血管理制度、職能分工等進行嵌入式添加，特別是制定標準操作流程,規(guī)范診療行為，保證評價的一致性[6]。

3.2　強化培訓

臨床醫(yī)護人員對輸血適應征、禁忌癥、輸血不良反應等的掌握程度參差不齊，對輸血新概念了解較少。以輸血不良反應記錄評估為例，多局限在發(fā)熱、皮疹、過敏反應描述，對非溶血性發(fā)熱反應、變態(tài)反應、過敏反應、溶血反應、細菌污染、循環(huán)超負荷、出血傾向、酸堿平衡失調、輸血相關性急性肺損傷、靜脈炎、傳播感染性疾病等了解不夠[7]。加強培訓，可提高醫(yī)護人員對輸血不良事件的早發(fā)現、早識別、早處理水平。質量管理核心是交互式反饋下的不斷改進，可利用平臺，開發(fā)對接手機APP服務，實現輸血者、輸血執(zhí)行醫(yī)護人員、輸血管理者的實時信息交互。

3.3　加強對重點科室、病種、手術的輸血管理

從平臺反饋數據來看，該院用血前幾位科室是血液內科、重癥醫(yī)學科、消化內科，排名前幾位病種是急性白血病、上消化道出血、慢性腎衰竭(用血漿)、再生障礙性貧血、重度貧血，手術用血總量排名依次是剖宮產術、肺葉切除術、升主動脈替換加主動脈瓣替換、冠狀動脈搭橋、顱內血腫清除術。輸血管理部門通過對重點科室、病種、手術的管理，使輸血總量、手術用血量在業(yè)務增長的情況下有所降低，提高了輸血合理性和安全性。

[1]田兆篙.臨床輸血學[M].北京：人民出版社，2002：20-45.

[2]于帥,黃用文，郭強.臨床輸血智能管理與評估系統(tǒng)的優(yōu)化與應用[J].中國輸血雜志，2016，29(2)：213-216.

[3]程聰，劉術臻，呂翠，等．閉環(huán)式輸血信息管理系統(tǒng)的建立與應用[J].中國輸血雜志，2016，23(1)：107-110．

[4]周軍，陳琪，王楨，等．臨床醫(yī)師用血權準入管理[J].中國衛(wèi)生質量管理，2016,23(1)：104-106.

[5]張希霞.如何做好輸血科的質量控制工作[J].中國民族民間醫(yī)藥，2011，20(23)：38-39．

[6]王鳳玲，邢沫，孫巍.輸血內涵質量評價機制的建立和應用[J].中國醫(yī)院管理，2015，35(12)：39-41．

[7]中華醫(yī)學會麻醉學分會.圍術期輸血的專家共識[J].臨床麻醉學雜志，2009，25(3)：189-191．