加拿大實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目醫(yī)保支付政策分析及啟示*

——王海銀　馮澤昀　楊　燕　房　良　金春林

隨著我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的推進(jìn)，制定合理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及優(yōu)化醫(yī)保支付方式成為關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。2015年，政府取消了部分藥品政府定價(jià)，并逐步取消藥品加成，實(shí)施醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格改革[2]，這要求醫(yī)保管理部門需及時(shí)優(yōu)化和調(diào)整支付策略，以保障醫(yī)保基金安全。2012年，國家發(fā)展和改革委員會(huì)、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的新版《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范》，要求實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目需采用主流方法學(xué)定價(jià)，即取消按照檢驗(yàn)方法和試劑分類命名進(jìn)行定價(jià)，改為根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別和主流使用的診斷方法/試劑進(jìn)行定價(jià)。在當(dāng)前價(jià)格改革背景下，醫(yī)保支付管理者如何制定科學(xué)合理的實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目支付政策是值得研究的重要課題。本研究通過梳理加拿大實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目醫(yī)保支付政策的進(jìn)展和經(jīng)驗(yàn)，分析我國當(dāng)前存在的主要問題，并提出相應(yīng)建議，以期為政府相關(guān)部門科學(xué)購買檢驗(yàn)項(xiàng)目提供支撐。

1　加拿大實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目醫(yī)保支付政策進(jìn)展

1.1　醫(yī)保制度背景

加拿大實(shí)行全民醫(yī)療保健制度，由聯(lián)邦政府和省、地區(qū)政府共同組織并管理實(shí)施。包括10個(gè)省和3個(gè)地區(qū)。衛(wèi)生籌資以稅收為主，其中，公共支出占70%，私人支出占30%。支付方式實(shí)行混合支付模式，其中，醫(yī)院主要采用總額預(yù)算支付，醫(yī)生以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，同時(shí)包括按人數(shù)、工資付費(fèi)等。為防止誘導(dǎo)需求，由省、地區(qū)政府向醫(yī)生支付的服務(wù)費(fèi)設(shè)定收入總額限制[3]。

加拿大醫(yī)保制度是在法律框架下統(tǒng)一實(shí)施的。1984年，加拿大聯(lián)邦政府頒布《加拿大健康法案》，其目標(biāo)是保障所有符合條件的加拿大居民免費(fèi)獲得臨床必需的醫(yī)療服務(wù)，法案設(shè)立了五項(xiàng)原則和兩個(gè)條件。五項(xiàng)原則分別為公共管理、綜合性、普遍性、便捷性和可及性。兩個(gè)條件分別為省、地區(qū)政府報(bào)送和接受聯(lián)邦政府轉(zhuǎn)移支付。法案雖尚未建立統(tǒng)一的醫(yī)保支付目錄，但對需排除支付的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行了明確說明[4]。

1.2　支付原則

加拿大健康法案將“臨床必需”作為醫(yī)保支付的唯一原則，但國家和各省健康法案均尚未對臨床必需進(jìn)行明確定義[5]。加拿大臨床必需原則主流認(rèn)識(shí)模式可以歸納為四種：一是醫(yī)生和醫(yī)院主導(dǎo)模式。上世紀(jì)60-70年代，各地普遍認(rèn)為醫(yī)生提供的服務(wù)是科學(xué)需要的，醫(yī)生的臨床專業(yè)判斷是確定臨床必需的可接受方式。二是最大可支付原則。上世紀(jì)80年代中后期，加拿大聯(lián)邦政府限定了實(shí)驗(yàn)室財(cái)政支付增長率，各地開始注重實(shí)驗(yàn)室成本控制，通過臨時(shí)、主觀地將部分實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目移出目錄以節(jié)省費(fèi)用。三是循證支付原則。上世紀(jì)90年代以來，隨著循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生技術(shù)評估的發(fā)展，各地開始探索依據(jù)循證建立核心的實(shí)驗(yàn)室診斷支付目錄，同時(shí)倡導(dǎo)通過臨床指南指導(dǎo)目錄制定。四是各省共同支付項(xiàng)目。上世紀(jì)90年代中后期，加拿大各地認(rèn)為，各省目錄的共有項(xiàng)目為臨床必需項(xiàng)目，建議聯(lián)邦政府制定國家統(tǒng)一報(bào)銷目錄，并認(rèn)為健康目標(biāo)、循證結(jié)果及社會(huì)價(jià)值是發(fā)展實(shí)驗(yàn)室診斷目錄的主要原則[6]。目前，專家共識(shí)建議制定評估臨床必需的標(biāo)準(zhǔn)和程序，逐步排除不適合臨床必需的項(xiàng)目[7]。

1.3　支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)

基于健康法案的5個(gè)原則和臨床必需，加拿大10個(gè)省及3個(gè)地區(qū)均將臨床必需的門診或住院實(shí)驗(yàn)室診斷納入保障范圍，參保居民接受法律指定醫(yī)院或醫(yī)生實(shí)驗(yàn)室診斷服務(wù)時(shí)不需付費(fèi)。由于實(shí)驗(yàn)室診斷醫(yī)保目錄由各省、各地區(qū)制定，實(shí)驗(yàn)室診斷覆蓋范圍略有不同。一般而言，以下項(xiàng)目不在各省保障范圍內(nèi)：非法指定的檢測機(jī)構(gòu)，由第三方申請的醫(yī)療服務(wù)，基因測序及其他基因診斷，實(shí)驗(yàn)性診斷項(xiàng)目等[8]。不列顛哥倫比亞(British Columbia)省(以下稱BC省)實(shí)驗(yàn)室支付管理在加拿大較先進(jìn)，該省2015年發(fā)布了門診實(shí)驗(yàn)室診斷支付目錄和規(guī)范，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，其目錄主要包括7大類728項(xiàng)，其中，血液和血庫檢測項(xiàng)目128項(xiàng)，微生物項(xiàng)目50項(xiàng)，生化項(xiàng)目514項(xiàng)，細(xì)胞遺傳學(xué)項(xiàng)目17項(xiàng)，病毒學(xué)項(xiàng)目16項(xiàng)，其他項(xiàng)目3項(xiàng)[9]。

納入保險(xiǎn)目錄的實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目有明確的支付原則和標(biāo)準(zhǔn)。以BC省為例，實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目是衛(wèi)生部基于臨床指南制定的，項(xiàng)目支付時(shí)都有一些限定條件和標(biāo)準(zhǔn)。一是部分項(xiàng)目須在特定?？漆t(yī)生開具時(shí)予以支付；二是特殊項(xiàng)目須與實(shí)驗(yàn)室醫(yī)生討論確定證明文件后予以支付；三是部分項(xiàng)目須在某些特定醫(yī)院或?qū)嶒?yàn)室開展才予以支付；四是項(xiàng)目支付檢測次數(shù)限制，如實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目每年或每天限定最多支付次數(shù)；五是不支付以篩檢為目的的項(xiàng)目；六是支付時(shí)考慮年齡限制，如維生素D 19歲以下可支付。另外，部分項(xiàng)目要求只能與某些項(xiàng)目同時(shí)收費(fèi)，或者不符合以上要求時(shí)不予支付等。

1.4　支付方式

加拿大醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室診斷主要是基于總額預(yù)算方式由省、地區(qū)政府撥付。不同地區(qū)、門診和住院實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目支付方式不同。如BC省門診實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目可以通過公立和私立醫(yī)院提供，由省按項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行撥付，但同時(shí)對門診實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目總額進(jìn)行預(yù)算限定。在曼尼托巴和安大略省，私立門診實(shí)驗(yàn)室診斷是以每個(gè)檢測項(xiàng)目和單個(gè)項(xiàng)目封頂?shù)姆绞竭M(jìn)行支付。在新斯科舍、紐芬蘭等省尚未設(shè)置私立實(shí)驗(yàn)室，主要通過總額預(yù)算進(jìn)行控制。因此各省通過建立實(shí)驗(yàn)室檢測追蹤系統(tǒng)及法案，規(guī)定實(shí)驗(yàn)室服務(wù)提供者進(jìn)行信息資料備份，對項(xiàng)目進(jìn)行核查和撥付[10]。

1.5　新實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)項(xiàng)目支付情況

2006年，加拿大衛(wèi)生部設(shè)立的國家級衛(wèi)生技術(shù)評估機(jī)構(gòu)(HTA)、加拿大藥物衛(wèi)生技術(shù)局(CADTH)，由聯(lián)邦、省和地方衛(wèi)生部門委員會(huì)進(jìn)行管理，負(fù)責(zé)在用藥品及衛(wèi)生技術(shù)評價(jià)。近20年來，省、地區(qū)政府及醫(yī)院均大力推進(jìn)HTA發(fā)展，使其成為新技術(shù)報(bào)銷決策的重要環(huán)節(jié)[11]。

加拿大對實(shí)驗(yàn)室診斷設(shè)備及耗材給予報(bào)銷的決策是高度分散的，絕大多數(shù)由醫(yī)院制定。各省醫(yī)院應(yīng)用衛(wèi)生技術(shù)評估差異較大[12]。如在薩斯喀徹溫及紐芬蘭省尚未設(shè)立醫(yī)院HTA，但在魁北克省則要求所有教學(xué)醫(yī)院設(shè)立衛(wèi)生技術(shù)評估部門。醫(yī)院采用一項(xiàng)新實(shí)驗(yàn)室技術(shù)一般不進(jìn)行規(guī)范的HTA評估，通常由其自愿征詢或采納省級衛(wèi)生技術(shù)評估結(jié)果。一旦作出補(bǔ)償決定，將實(shí)施集團(tuán)采購新衛(wèi)生技術(shù)。醫(yī)生團(tuán)體通過現(xiàn)有專業(yè)網(wǎng)絡(luò)在地區(qū)或全國達(dá)成共識(shí)，在較大程度上能夠影響技術(shù)補(bǔ)償決定。一般而言，新實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)申請由醫(yī)生提出，醫(yī)院需要的信息包括：(1)當(dāng)?shù)匦枨螅?2)臨床有效性證據(jù)；(3)供應(yīng)商信息；(4)實(shí)施的可行性；(5)預(yù)算影響。另外，醫(yī)院會(huì)考慮總體成本大小。

2　 我國實(shí)驗(yàn)室診斷支付進(jìn)展及問題

目前，我國醫(yī)保支付方式仍以按項(xiàng)目支付為主，各省市對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的支付主要基于國家2001年發(fā)布的《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范目錄》，納入技術(shù)主要是基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，納入原則是可及性技術(shù)和支付能力適宜技術(shù)[13]。由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目被動(dòng)支付，近年來出現(xiàn)了過度檢查、過度治療等一系列問題[14]，這對醫(yī)?；鸸芾硖岢隽司薮筇魬?zhàn)。全國衛(wèi)生計(jì)生財(cái)務(wù)年報(bào)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目收入在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中呈現(xiàn)較快增長，化驗(yàn)收入達(dá)醫(yī)療總收入的8%左右。

2.1　實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目支付目錄有待進(jìn)一步優(yōu)化

對于實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目支付目錄，除國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目外，醫(yī)保對其他可納入收費(fèi)目錄的項(xiàng)目均予以支付。由于項(xiàng)目目錄在制定時(shí)缺乏效果比較、經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)、臨床指南及路徑指導(dǎo)等科學(xué)手段支撐，其仍包涵了療效差、不具有成本效果的項(xiàng)目，導(dǎo)致存在范圍過寬及項(xiàng)目濫用等問題產(chǎn)生。

2.2　實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)有待改善

目前，實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目主要根據(jù)投入的試劑和設(shè)備來定價(jià)，尚不能體現(xiàn)檢驗(yàn)科醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。一方面，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按照物價(jià)給予相應(yīng)比例支付，尚未形成科學(xué)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)體系；另一方面，部分項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)尚不合理。

2.3　按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式需改革

我國門診和住院檢驗(yàn)項(xiàng)目支付均以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏對過度檢查行為的管控，這為醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為提供了一定空間，致使實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目醫(yī)保支付基金浪費(fèi)嚴(yán)重。另外，臨床檢驗(yàn)技術(shù)的不斷發(fā)展與廣泛應(yīng)用，會(huì)導(dǎo)致其項(xiàng)目業(yè)務(wù)量繼續(xù)攀升，因此現(xiàn)行支付方式需及時(shí)優(yōu)化調(diào)整。

3　對我國的啟示及建議

3.1　制定明確的實(shí)驗(yàn)室診斷支付政策

加拿大健康方案將臨床必需作為醫(yī)保支付的基本原則，且沒有明確界定，這在加拿大引發(fā)了廣泛爭議，使各省、地區(qū)政府在操作層面較難執(zhí)行。該原則與我國“?；尽闭哳愃?。國家沒有對“基本”進(jìn)行明確定義，使各省報(bào)銷目錄存在較大差異。因此建議我國政府借鑒加拿大政府改革經(jīng)驗(yàn)，將循證科學(xué)決策逐步納入到醫(yī)保支付目錄的制定過程中，通過引入衛(wèi)生技術(shù)評估、臨床指南等途徑，科學(xué)合理制定實(shí)驗(yàn)室支付目錄，以確保納入項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)有效。

3.2　借鑒加拿大實(shí)驗(yàn)室診斷目錄框架，引入限制條件及說明

以BC省的門診實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目目錄為例，通過與臨床指南相結(jié)合，對實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目的使用條件、費(fèi)用較高項(xiàng)目等均進(jìn)行了明確說明，以規(guī)范合理給付標(biāo)準(zhǔn)，控制不合理項(xiàng)目使用。我國仍實(shí)行被動(dòng)付費(fèi)制，但目錄制定尚未與醫(yī)保支付進(jìn)行有效關(guān)聯(lián)。因此建議政府優(yōu)化實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)行價(jià)格項(xiàng)目支付方式，基于臨床指南等對項(xiàng)目支付情況進(jìn)行條件約束。

3.3　建立衛(wèi)生技術(shù)評估機(jī)制，為新技術(shù)報(bào)銷決策提供支撐

加拿大已建立衛(wèi)生技術(shù)評估機(jī)制，在醫(yī)院、省及國家層面普遍應(yīng)用，已成為新技術(shù)納入、定價(jià)及報(bào)銷的重要依據(jù)。我國新實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)發(fā)展迅速，但在納入給付決策時(shí)缺乏循證依據(jù)，這不利于控制費(fèi)用并合理引導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)發(fā)展。因此建議政府加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)評估機(jī)制建設(shè)，對新實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目及需淘汰項(xiàng)目進(jìn)行評估，以形成循證科學(xué)決策機(jī)制。

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