臨床醫(yī)師病歷質量管理認知調查與分析

——匡永利　程小維　陶曉欽　李　瑩　陶玥穎　鄧明德

醫(yī)療質量是醫(yī)院的核心競爭力[1]。病歷質量管理作為醫(yī)療質量管理的核心部分，是醫(yī)院管理的重點內容[2]。醫(yī)院的病歷質量管理模式需要動態(tài)調整，以切合臨床實際，將質量效益最大化。為此，陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院質量控制管理科面向臨床醫(yī)師就病歷質量管理需求進行調查，并針對性改進，旨在持續(xù)提高醫(yī)療質量。

1　調查對象與方法

1.1　調查對象

對26個臨床科室(內、外科片區(qū)各8個，?？破瑓^(qū)10個)包含研究生、進修生、規(guī)培生、住院醫(yī)師、主治及以上醫(yī)師在內的臨床醫(yī)師發(fā)放調查問卷，要求覆蓋每個科室，且接受調查醫(yī)師參與過臨床醫(yī)療及病歷書寫工作。

1.2　調查方法

調查員分批次下科室發(fā)放調查問卷，僅對調查指標做必要說明，由調查對象不記名自行作答，完成問卷放置于護士站，由調查員統(tǒng)一收回。

調查員使用Excel輸入調查樣本數據,將數據導入SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，運用查看同質或互斥題目回答是否協(xié)調、查看重復率、查看題目回答缺失值等方法，從回收問卷中篩選有效問卷，并進行比率分析，了解臨床醫(yī)師病歷質量管理愿景。

1.3　調查內容

基于文獻[3]，結合該院病歷質量管理內容，組織專家設計了6方面的調查項目，分別是：(1)科內病歷培訓內容；(2)病歷書寫難點；(3)病歷書寫培訓需求；(4)病歷質量反饋需求；(5)病歷檢查方式；(6)獎懲方式。每個項目均有相應選項，由調查對象根據自身情況勾選。

2　結果與分析

2.1　調查對象基本情況

共發(fā)放調查問卷150份，收回問卷122份，篩選得到有效問卷112份，問卷回收有效率為91.80%。112名臨床醫(yī)師中，一線醫(yī)師56人，住院總醫(yī)師23人，二線及以上醫(yī)師33人，分別占50.00%、20.54%、29.46%；病歷書寫水平自我評價方面，優(yōu)秀占26.67%，良好占43.33%，一般占26.67%，較差占3.33%。70%的醫(yī)師病歷書寫水平自我評價在良好及以上，一方面得益于臨床經驗積累，另一方面得益于相關職能部門的培訓及考核。

2.2　科內病歷培訓內容

病歷書寫規(guī)范和病歷質量檢查標準是科內病歷培訓的基礎內容，分別占40.4%、31.0%；醫(yī)學?？撇v書寫要點培訓率占23.5%；3名一線醫(yī)師表示在科室未參與相關病歷書寫培訓。由此可見，臨床科室對病歷書寫基本要求的培訓較重視，但對專科病歷培訓的重要性認知不足。建議科室定期開展專科病歷討論培訓，提高醫(yī)師?？漆t(yī)療知識水平、業(yè)務水平。

2.3　病歷書寫難點

對基本規(guī)則不熟悉及醫(yī)學?？浦R欠缺位居前兩位，分別占27.4%、22.6%，且在一線醫(yī)師、住院總醫(yī)師、二線及以上醫(yī)師中無明顯差異；核心制度執(zhí)行不到位占13.8%，位于第3位；對結構化病歷系統(tǒng)不熟悉占12.8%，位于第4位；語言組織能力差及對法律法規(guī)知識不熟悉各占11.5%；僅1名一線醫(yī)師表示病歷書寫無從下手，占0.4%。此項結果表明，大部分醫(yī)師可以寫好病歷，但對各級醫(yī)師而言，病歷書寫存在不同方面的難點，且難易程度感知大致相同。因此，相關職能部門應針對各項病歷書寫難點進行專題培訓。

2.4　病歷書寫培訓需求

病歷書寫培訓需求調查包括培訓形式、培訓方式、培訓內容、培訓對象、培訓教員等5方面。

2.4.1培訓形式 臨床醫(yī)師希望接受“走動式”培訓及院級病歷書寫培訓(住院醫(yī)師月度醫(yī)療質量點評會)，分別占35.4%、21.2%。面對面與醫(yī)師溝通交流，既彌補了月度、季度考核的不足，又增進了與臨床科室的良性互動，提高了醫(yī)院的整體向心力。

2.4.2培訓方式 分別有22.4%、 21.3%的醫(yī)師希望接受以典型病例分析及病例討論為主的培訓方式。此項結果說明，以真實病例培訓人、說服人、教育人是各級醫(yī)師比較推崇的方式。

2.4.3培訓內容 26.3%的醫(yī)師希望接受診療思維培訓，病歷書寫規(guī)范及病歷質量檢查標準培訓分別占23.6%、22.1%。此項結果說明，臨床醫(yī)師更注重病歷內涵質量培訓。

2.4.4培訓對象 臨床醫(yī)師認為科室病歷書寫急需培訓對象中，進修生占29.5%，本院醫(yī)師占27.9%，規(guī)培生占27.0%，研究生占15.6%。

2.4.5培訓教員 醫(yī)師希望接受病歷書寫水平高的醫(yī)師和職能科室人員培訓的比例分別為29.3%、18.7%?？梢?，多數醫(yī)師認為只要病歷書寫水平高就可以當教員，而不在乎其職稱高低。對職能科室而言，可以對醫(yī)務人員進行必要的宣教與指導，結合規(guī)范性文件講解相關法律法規(guī)等，促使醫(yī)師規(guī)范書寫病歷[4]。

2.5　病歷質量反饋需求

反饋需求主要指各級醫(yī)師對反饋對象、方式、形式等的需求。在反饋對象方面，分別有42.3%、35.2%的臨床醫(yī)師希望病歷質量反饋給經治醫(yī)師和二線醫(yī)師，實時掌握病歷質量。在反饋方式方面，臨床醫(yī)師希望病歷質量反饋方式為紙質版(22.9%)、微信(21.1%)、短信(20.7%)?？梢?，各級醫(yī)師也希望多元化反饋，以便雙方溝通更加快捷、順暢。在反饋形式方面，臨床醫(yī)師希望在住院醫(yī)師月度醫(yī)療質量點評會和住院總例會上強調病歷質量，分別占40.7%、35.6%。

2.6　病歷檢查方式

62.8%的醫(yī)師希望病歷檢查采取本醫(yī)療組自查與醫(yī)療組間交叉檢查相結合的方式進行；分別有29.6%、24.6%的醫(yī)師希望科室二線和住院總醫(yī)師檢查病歷質量；37.8%的醫(yī)師希望重點檢查病歷類型為死亡病歷，其次分別是運行病歷(33.1%)、出院病歷(29.1%)。

2.7　獎懲方式

分別有31.8%、22.4%的臨床醫(yī)師希望將納入千分制考核及相關會議上通報作為主要獎懲方式；然后是納入年度病歷展評，占20.6%；納入“科室質量與安全管理團隊活動”評價指標，占11.7%；與職稱或晉升(評優(yōu))掛鉤，占9.4%。這說明職能科室應采取不同的獎懲方式，充分提高科室積極性，從而保障醫(yī)療質量。

3　建議

3.1　豐富培訓形式

醫(yī)院應針對不同對象和內容，本著既利于理論水平提高又便于實踐能力鍛煉的原則，統(tǒng)籌安排，采取靈活多樣的培訓方式和方法，使培訓達到預期目的[5]。

3.1.1編制“兩冊”，便于醫(yī)師翻閱學習 制作質控手冊和臨床?？剖謨?，幫助醫(yī)務人員全面了解病歷書寫規(guī)范、病歷質量檢查標準、病歷書寫基本規(guī)則等，并能隨時翻閱學習，無形中降低了培訓成本。質控手冊應由分管病歷質量的職能部門組織編寫，內容包括病歷書寫規(guī)范篇、質控篇、案例篇、法律篇4個版塊，全面講解病歷書寫要求。臨床?？剖謨詰煽剖曳止茚t(yī)療的副主任組織編寫，根據?？魄闆r，以案例講解、圖文并茂方式重點梳理?？撇v書寫要點、難點。同時，科室可建立?？撇v模板，并由專人負責收集模板修改建議，實時更新與完善。

3.1.2轉變模式，實施階梯式層級培訓 在院級層面，一是針對全院各臨床科室，質控科定期下科室開展“走動式”培訓，以病歷質量討論會形式，與各級醫(yī)師溝通交流，針對關鍵環(huán)節(jié)提出科學、合理建議，積極協(xié)調，跟蹤問效。二是針對全院各級醫(yī)師，質控科可利用院級講座培訓平臺，召開“月度醫(yī)療質量點評會”，對病歷書寫規(guī)范及病歷質量檢查標準進行培訓，同時邀請院內外知名專家對診療思維進行專題授課，鞏固各級醫(yī)師病歷書寫基礎知識，強化臨床思維。

在科級層面，針對進修生、規(guī)培生、研究生，由帶教老師或科室住院總醫(yī)師重點利用典型案例分析方法組織培訓，通過病例引導、病例分析、病例討論，使其理解醫(yī)學專科知識[6]。醫(yī)院也可以定期組織病歷質控專家及病歷書寫優(yōu)秀的醫(yī)師開展專題講座，介紹病歷書寫經驗，從不同層面進行分析教學，多方面提高病歷書寫質量[3]。

3.2　拓寬反饋途徑

病歷質控工作應做到反饋互動、跟蹤問效。一是利用月度醫(yī)療質量點評會和住院總例會的“兩會”通報制度，通過數據說話、案例講解、責任到人，使病歷質量通報內容更具說服力。二是根據工作實際，將運行病歷質控情況以紙質材料、微信、短信等形式及時反饋給科室二線醫(yī)師和經治醫(yī)師，強化督促，及時修改，將醫(yī)療風險降到最低。三是每季度下科室與科主任面對面交流，匯報科室本季度病歷質量情況，探討如何共同努力提高科室病歷質量，形成良性互動。

3.3　建立三級質控屏障

一是利用質控軟件信息化手段，對急危重癥患者進行重點管控，即時反饋質控信息，督促經治醫(yī)師完善病歷。二是質控專職人員對死亡病歷存在缺陷按照醫(yī)院死亡病歷質量評價表逐一評分，并反饋給經治醫(yī)師，做到份份必查。三是督導科室嚴格落實死亡病歷討論制度，認真查找診療工作中存在的問題，及時總結經驗教訓，持續(xù)提高醫(yī)療質量。通過上述措施，建立以“信息化篩選”“人工核查”“制度落實”為主的三級質控屏障，構建標準化質控流程，確保死亡病歷質量持續(xù)提升。

3.4　完善考核標準

根據醫(yī)院實際及質控重點，修訂《業(yè)務發(fā)展與質量考核辦法》中的病歷質量部分，主要修訂內容包括甲級病案率、48小時病歷錯誤信息修改情況、科室每月運行(出院)病歷自查率、科室質量與安全管理團隊活動開展情況、優(yōu)秀病歷上報率等，并將以上考核指標與醫(yī)生晉升、獎金分配掛鉤，充分體現激勵作用。

[1]唐芳雪.某院醫(yī)療質量管理現狀的調查與思考[J].中國衛(wèi)生質量管理，2009,16(4)：24-25.

[2]周香君.病歷質量管理中存在問題之我見[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2012,4(3)：499.

[3]徐少銀，孫蓉蓉.臨床醫(yī)師病歷書寫培訓調研分析[J].中國病案，2016,17(6)：85-88.

[4]白家琪，張紅宇，李作兵，等.病歷質量缺陷案例分析[J].中國衛(wèi)生質量管理，2017,24(1)：34-38.

[5]修燕，王軍，馬學軍，等.培訓是提高病案質量的有效舉措[J].中國病案，2007,8(12)：11-13.

[6]周小強，趙小玲，黃聯繼，等.典型病例教學在普通?？苾瓤平虒W的應用[J].中國實用醫(yī)藥，2012,7(24)：260-262.