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    前臂上段動靜脈造瘺術(shù)在血液透析中的應用

    2018-01-30 01:46:52王獻偉王翔
    實用手外科雜志 2018年2期
    關(guān)鍵詞:瘺術(shù)造瘺前臂

    王獻偉,王翔

    (1.鄲城縣第二人民醫(yī)院 骨科,河南 周口 477150;2.鄲城縣人民醫(yī)院 放射科,河南 周口 477150)

    自Brescia等[1]首次將橈動脈和頭靜脈在皮下吻合建立靜脈內(nèi)瘺以來,許多學者在多個部位創(chuàng)立了動靜脈造瘺術(shù),并成功應用于腎功能衰竭患者的血液透析,延長了患者生命,為個別患者腎移植爭取時間。該類患者因常年治療,淺靜脈反復穿刺,特別是有基礎性疾病的老年人,靜脈炎、靜脈粥樣硬化等造成靜脈管腔狹窄,部分血栓形成,血流緩慢,甚至閉塞。為此,在為該類患者做動靜脈造瘺術(shù)時,選擇前臂遠端橈動脈與頭靜脈吻合造瘺,可能有一定難度,即便勉強手術(shù)也極有可能術(shù)后因靜脈管腔原因,造成血流緩慢或狹窄閉鎖而不能做血液透析。我科2010年3月-2016年3月采用前臂上段內(nèi)的頭靜脈和橈動脈吻合造瘺術(shù),取得了較好效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組36例,男24例,女12例;年齡47~76歲。慢性腎小球腎炎并腎功能衰竭18例;糖尿病腎病腎功能衰竭10例;腎功能衰竭正在進行血液透析,前臂遠端內(nèi)瘺將失功能需再行造瘺術(shù)8例。

    1.2 手術(shù)方法

    臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下,患者取仰臥位或坐位,術(shù)前與患者協(xié)商好,上肢上止血帶并置于手術(shù)桌,常規(guī)消毒、鋪巾。若首次行動靜脈造瘺術(shù),可先于術(shù)前標記在橈骨莖突背側(cè)頭靜脈或同平面貴要靜脈走行橫切口,觀察該段頭靜脈彈性、管腔大小、血流等能否滿足造瘺術(shù)后血液透析需求;若該段頭靜脈或貴要靜脈綜合條件較差或該段內(nèi)瘺術(shù)栓塞已失功能,即行前臂上段頭靜脈橈動脈造瘺術(shù)。先選擇在由前臂背側(cè)向掌側(cè)移行后掌側(cè)段的頭靜脈,縱行切開皮膚,在皮下脂肪組織內(nèi)上下游離頭靜脈,長度合適后,同平面下方探到橈動脈,顯微鏡下行頭靜脈橈動脈端側(cè)吻合術(shù),放止血帶,觀察吻合口有無漏血及頭靜脈動脈化后通暢情況等,縫合皮下組織及皮膚。

    1.3 術(shù)后處理

    石膏制動前臂伸直位1周左右,防止血管痙攣。手觸及或聽診器隨時了解頭靜脈動脈化血流情況。顯微外科常規(guī)治療,尿毒癥患者,全身情況差,傷口愈合慢,12~14d拆線為宜。術(shù)后不少于4周使用內(nèi)瘺。

    2 結(jié)果

    經(jīng)多普勒檢查,通血良好,所有患者每周2~3次穿刺行血液透析。隨訪15~32個月,均穿刺容易,能滿足臨床血液透析要求,無假性動脈瘤形成,無一例切口感染。

    3 討論

    頭靜脈應用解剖:起于手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè),沿前臂橈側(cè)皮下上行,至肘窩處通過肘正中靜脈與貴要靜脈交通,再沿肱二頭肌外側(cè)上行注入鎖骨下靜脈或腋靜脈。手背及肘窩段頭靜脈位于皮下,肉眼或手指易捕捉到,是臨床常用建立靜脈輸液通道首選部位,也是動靜脈造瘺術(shù)經(jīng)典術(shù)區(qū)。

    理想的血液透析血管通路:⑴血流量達2.5~5.0 mL/s。⑵簡單、安全、副作用少、可反復使用。⑶便于患者生活自理。手術(shù)部位主要是根據(jù)患者的血管情況選擇,盡可能在血管遠端手術(shù),使其有限的血管長度獲得長期有效利用。手術(shù)前要了解原發(fā)病、心臟功能、動脈搏動情況,所要選擇的靜脈是否通暢和血管彈性等。國內(nèi)外使用最高的是橈骨莖突近端頭靜脈與橈動脈間的端側(cè)吻合,如血管條件好應首選鼻煙壺處。橈側(cè)血管不良,無靜脈主干者,可選擇尺側(cè)動靜脈做內(nèi)瘺。兩者造瘺均手術(shù)方便,可利用靜脈較長,不發(fā)生竊血綜合征;腕部動靜脈內(nèi)瘺失功能者或者腕背部靜脈反復穿刺無法使用時,可用肱動脈--頭靜脈內(nèi)瘺[2]作為次選血管通路。因該段頭靜脈長度有限,且向上行走位置較深不易捕捉,即使造瘺成功,也為臨床血液透析穿刺帶來諸多不便。

    靜脈血管纖細是行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的主要困難之一,也是手術(shù)失敗或血流量不足的常見原因。長期高血壓的老年患者,常伴有血管的改變,內(nèi)膜增厚,內(nèi)膜下鈣質(zhì)沉積,血管硬化,彈性減退,管壁鈣化,管腔狹窄,血流量減少及造瘺前淺靜脈反復穿刺輸液,藥物刺激管壁靜脈炎形成等均可造成靜脈血管纖細甚至閉塞。陸石等[3]認為對于血管條件極差、反復多次動靜脈造瘺術(shù)后失敗的患者,可行人工血管移植術(shù)。雖有抗血栓性好,血管光滑、柔軟、抗張強度高、生物相容性好、組織反應低和易與周圍組織結(jié)合、長度口徑可任選等優(yōu)點,但價格昂貴,易發(fā)生感染和栓塞,且不易控制,基層醫(yī)院很難推廣;自體血管移植[4]因前臂自制皮下隧道較長,“U”形管道勢必影響血流速度,又取于自身下肢淺靜脈,患者多抵觸而拒絕;異體血管搭橋[5]制作動靜脈瘺,可與自體血管媲美,但部分患者心理上和經(jīng)濟上難以接受;前臂淺靜脈無主干或心臟功能差也可行橈動脈前置術(shù),但需要注意因手術(shù)結(jié)扎過多動脈分支,長期穿刺透析,引起末梢動脈栓塞而引起上肢遠端壞死。

    大多需要做內(nèi)瘺血液透析患者,因各種原因造成肉眼觀察或手指觸摸認為可以使用,但術(shù)中發(fā)現(xiàn)前臂遠端靜脈仍可能無法切取,不僅耽擱時間,而且造成患者腕背部多個探查創(chuàng)口。我們先術(shù)前論證,在橈骨莖突背側(cè)頭靜脈或者同部位貴要靜脈,做一長1.5~2.0 cm橫切口,探查靜脈,綜合分析,做出判斷,證實無法使用時,直接改為前臂上段頭靜脈由背側(cè)至掌側(cè)移行段切口,尋找頭靜脈和橈動脈,行端側(cè)吻合。一般情況下,即便術(shù)前肘窩靜脈穿刺輸液,但該段頭靜脈因位置稍深,很少做靜脈常規(guī)穿刺,又因與肘正中靜脈、貴要靜脈等相互交通也多能一次吻合通血成功。

    前臂上段頭靜脈橈動脈內(nèi)瘺術(shù),用于臨床血液透析,深淺合適,不僅穿刺方便、血流量充足,而且吻合口置于皮下脂肪層內(nèi),避免了自發(fā)破裂及過淺易使皮膚受壓壞死風險。內(nèi)瘺造成后不少于4周使用,以便纖維組織充分包繞并形成堅硬外殼,使靜脈充分動脈化,過早使用,不僅穿刺困難,而且容易誘發(fā)出血、血栓形成、血管狹窄和動脈瘤形成。

    [1]Brescia MJ,cimino JE.Appelk,et al.chyonic homodiclysis using venipuncture and surgicallycyeated arteriovenousfistula[J].IV EnglJMed,1966,275(20):1089.

    [2]Hillsl,Donato AT.Complications of dialysisaccess[J].a sixyear Snidy,AmJsurg,1991,162(3):265.

    [3]陸石,張金元,韓國峰,等.血管移植在血液透析中的應用[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2015,36(2):160.

    [4]鐘偉強,楊鐵城,余林權(quán),等.自體靜脈移植動靜脈造瘺術(shù)的臨床應用[J].中華器官移植雜志,2014,18(2):146.

    [5]于新立.慢性透析用動靜脈內(nèi)瘺129例體會[J].中國器官移植雜志,1988,9(3):134.

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