縫匠肌肌骨瓣移植切開復(fù)位內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折臨床分析

王宣生，應(yīng)素蘭，周巨良，王振翼，張宇斌

（四川省建筑醫(yī)院 手外科，四川 成都 610081）

青壯年股骨頸骨質(zhì)致密堅(jiān)強(qiáng)，一般不易發(fā)生骨折，骨折多為車禍傷或高處墜落等高能量損傷所致[1]?？偨Y(jié)2011年8月-2015年1月，我科采用縫匠肌肌骨瓣移植切開復(fù)位內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折25例，隨訪觀察2～5年，平均3.5年，進(jìn)行研究分析，臨床效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男15例，女10例；年齡21～45歲，平均36歲。所有患者均經(jīng)臨床診斷，確診為股骨頸骨折。根據(jù) Garden分型：Ⅲ型5例，Ⅳ型20例。

1.2 手術(shù)方法

取平臥位，采用前外側(cè)切口，顯露縫匠肌及其止點(diǎn)；于髂前上棘及髂骨翼設(shè)計(jì)肌骨瓣，鑿取1.0 cm×5.0 cm×1.5 cm肌骨瓣，連同肌肉止點(diǎn)將縫匠肌向遠(yuǎn)端游離備用。切開關(guān)節(jié)囊，顯露并清理骨折斷端，在直視下將骨折斷端復(fù)位，采用克氏針臨時(shí)固定。于髖關(guān)節(jié)外側(cè)經(jīng)皮轉(zhuǎn)入3枚導(dǎo)針，X線透視觀察位置良好后，通過3枚導(dǎo)針置入3枚空心加壓螺釘。垂直跨過骨折線在股骨頸處鑿取1.0 cm×4.0 cm骨槽，并在骨槽兩側(cè)用1.0 mm克氏針鉆孔預(yù)置縫合線捆綁骨瓣。修剪骨瓣，將骨瓣輕輕擊入骨槽內(nèi)，使之與外側(cè)骨質(zhì)平齊，屈伸外展髖關(guān)節(jié)并觀察骨瓣，盡量使骨瓣不阻擋髖關(guān)節(jié)活動(dòng)。采用預(yù)置縫合線縫合捆綁骨瓣。術(shù)后采用皮牽引固定4周。定期X線片復(fù)查，直至股骨頸骨折骨性愈合，開始扶拐逐漸負(fù)重。

2 結(jié)果

本組25例平均隨訪3.5年，骨折均愈合，無股骨頭壞死發(fā)生。多數(shù)患者最終除外展活動(dòng)輕度受限外，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。25例髖關(guān)節(jié)均無疼痛，恢復(fù)日常生活，根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定均為優(yōu)良。

3 討論

青壯年股骨頸骨折多是由嚴(yán)重的暴力性損傷導(dǎo)致，這種損傷機(jī)制決定了青壯年股骨頸骨折更多的為移位顯著的GardenⅢ型和Ⅳ型骨折[2]。在治療上存在兩個(gè)棘手的問題，一個(gè)是股骨頭壞死，另一個(gè)是骨折不愈合。股骨頸骨折后對(duì)于血供的破壞來源于兩方面[3]：⑴骨折本身的破壞性：股骨頸骨折對(duì)于股骨頭的血供有著破壞性的影響，骨折移位程度與主要血供系統(tǒng)的損傷密切相關(guān)，即股骨頸骨折移位越嚴(yán)重，對(duì)股骨頸及股骨頭血供破壞越嚴(yán)重。⑵關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓升高，部分股骨頸骨折患者往往不伴有關(guān)節(jié)囊損傷，關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血會(huì)逐步導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力升高，并使得關(guān)節(jié)囊內(nèi)回流靜脈閉塞，從而影響股骨頸上部的系膜反折動(dòng)脈血。由于青壯年股骨頸骨折多為高能量損傷，遭受強(qiáng)大的暴力作用，骨折多為粉碎性，且移位嚴(yán)重，出血較多，股骨頭血供破壞顯著，易發(fā)生股骨頭壞死和骨折不愈合。據(jù)報(bào)道青壯年股骨頸骨折患者股骨頭壞死率及骨不愈合率大于老年患者[4]，我們采用縫匠肌肌骨瓣移植重建股骨頸及股骨頭血供，在股骨頭血供遭到破壞后，使股骨頭的血供恢復(fù)，同時(shí)有利于骨折的愈合。骨瓣血供由縫匠肌及其營(yíng)養(yǎng)血管提供，血供來源可靠[5]。骨塊切取的量不受限制，易于修剪，由于骨塊切取足量，骨塊可稍大于骨槽，安放骨塊時(shí)可輕輕擊入骨槽，使骨塊插入股骨頭內(nèi)，有利于血供的重建。由于骨塊與周圍骨質(zhì)緊密鑲嵌，只用縫合線固定即可。

骨折愈合還取決于骨折斷端良好的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的固定[6]。我們采用切開復(fù)位，直視下對(duì)位力求準(zhǔn)確良好，最大程度獲得良好的固定。隨著人工關(guān)節(jié)假體置換技術(shù)的發(fā)展，有些醫(yī)院將假體置換作為治療股骨頸骨折的一種方法[7]，但假體置換有許多并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)脫位、磨損、松動(dòng)、感染、使用年限等，尤其在青壯年股骨頸骨折，由于術(shù)后活動(dòng)量大，假體使用的時(shí)間短于老年人，采用縫匠肌肌骨瓣移植切開復(fù)位內(nèi)固定治療可以最大限度避免以上并發(fā)癥，是治療青壯年股骨頸骨折較理想的一種方法。

[1]張長(zhǎng)青，侯春林，顧立強(qiáng)，等.青壯年股骨頸骨折的顯微外科治療專家共識(shí)[J].中華顯微外科雜志，2016，39（3）：209-212.

[2]郭秀生，王小健，蘇云星，等.股方肌骨瓣治療國(guó)人青壯年股骨頸骨折療效的Meta分析[J].中華顯微外科雜志，2016，39(5):457-460.

[3]楊火發(fā),郭應(yīng)林,聶文波，等.縫匠肌骨瓣移植術(shù)與加壓螺紋釘聯(lián)合治療中青年股骨頸骨折[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2006，20(11):1073-1075.

[4]魏若曄,蘇權(quán),喬建陽(yáng)，等.切開復(fù)位加壓空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣植骨治療青壯年股骨頸骨折[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(24):5433-5434.

[5]周力,裴葆青,呂坤,等.股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定手術(shù)參數(shù)規(guī)劃與評(píng)價(jià)分析系統(tǒng)的研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(1):58.

[6]龔渭波,段祥林,姚正國(guó)，等.縫匠肌蒂髂骨瓣及加壓螺釘在中青年股骨頸骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2007,21(12):1386-1387.

[7]方占昌，付艷鵬.青壯年股骨頸骨折治療方法分析[J].中外健康文摘，2010,32（7）：187-188.