1例丙肝合并妊娠圍手術期的護理

金小花

（解放軍第八二醫(yī)院，江蘇 淮安 223300）

丙型肝炎病毒(HCV)可引起急性、慢性病毒性肝炎，可發(fā)展成肝纖維化、肝硬化，甚至肝細胞癌。HCV經典傳播途徑為血液或血液制品傳播，隨著《中華人民共和國獻血法》等法律的實施，臨床血液制品的使用越來越規(guī)范，母嬰間感染傳播將成為HCV主要傳播途徑；由于HCV產婦心理較健康產婦更為緊張，對分娩安全帶來不利影響，因此對HCV產婦在圍產期實施有效的護理措施降低母嬰間的傳播、保證安全分娩具有重要的臨床意義。

1 病例介紹

孕婦，女，31歲，因“停經38+3周，下腹墜脹2天”于2016-01-10步行入院。該婦定期產檢，查胎心，血壓，血糖均正常。2015-07-10（外院）：HCV陽性，RPR、HIV均為陰性。肝腎功能無異常。2015-12-29（本院）：HCV陽性、RPR、HIV均為陰性。凝血常規(guī)無異常。2016-01-06：胎兒彩超：單活胎頭位。雙頂徑：94mm，頭圍：335mm，腹圍：324mm，胎盤Ⅱ級，胎心131次/分，胎方位：右枕前，胎心胎動未見異常。既往行剖宮產手術及左側卵巢囊腫腹腔鏡手術史、有HCV抗體陽性病史。

入院查體：腹膨隆，孕38+3周，下腹部可見10cm手術疤痕，雙下肢無水腫。

產檢：宮高34cm，腹圍102cm ，估計胎兒大小3468g ，胎方位ROA，胎心152次/分 ，先露頭位，半入盆 ，胎膜未破，無宮縮，宮口未開。

入院診斷：1、疤痕子宮2、G4P1孕38+3周ROA待產3、丙型肝炎攜帶者

入院后當日完善各項檢查，入院宣教，監(jiān)測胎心、胎動情況。于2016-01-11 9時胎心監(jiān)護20分鐘出現宮縮2次，又疤痕子宮，遵醫(yī)囑急診在連續(xù)硬膜外+腰麻下行子宮下段剖宮產術，09：46剖出一活女嬰，APgar評分1分鐘9分、5分鐘10分，新生兒體重2400g。于11：10安返病房，術后生命體征平穩(wěn)，宮縮好、惡露正常，給予抗炎、促宮縮等治療并指導母乳喂養(yǎng)；2016-01-12產婦雙乳量少，乳頭無皸裂，予以乳房射頻2/日促進乳汁分泌，復查凝血常規(guī)正常，拔除導尿管；2016-01-13復查血常規(guī)：白細胞13.58x10^9/L、中性粒細胞11.31x10^9/L、血紅蛋白121g/L、血小板221g x10^9/L，給予靜脈滴注鹽酸克林霉素治療；2016-01-16復查血常規(guī)：白細胞8.87x10^9/L；2016-01-18產婦生命體征正常，予以出院。電話隨訪：6、18個月該幼兒檢測HCV抗體均為陰性。

2 護理措施

2.1 產后出血的預防：

密切觀察生命體征，宮縮及膀胱、陰道出血情況；檢查宮底時每次必須按壓，將宮腔內積血、血塊擠出；靜脈滴注縮宮素10U2/日；術后給予1小時1次的下肢按摩，指導踝泵運動，預防深靜脈血栓。

2.2 心理護理：

該產婦心理情緒比較復雜，住進了隔離病房，懷疑被別人歧視，同時擔心嬰兒感染丙肝、手術安全、產后康復等。對該產婦予以針對性心理疏導，介紹一些同樣病例的例子，讓產婦逐漸產生一種自信感和安全感；向產婦及家屬講解丙肝的相關知識，告知丙型肝炎雖然是血液傳播、母嬰傳播，但HCV RNA陰性、肝功能轉氨酶正常，HCV傳染給嬰兒的機率很低，產后在乳頭無皸裂的情況下可以母乳喂養(yǎng)；進行隱私保護，使產婦感受到尊重。

2.3 做好消毒隔離，避免交叉感染及母嬰垂直傳播：

孕婦入院后，安置在隔離病房，認真做好消毒隔離措施；做各種治療時，嚴格執(zhí)行一人一針一管制，產婦用過的帶血的醫(yī)療用品及生活用品裝入黃色垃圾袋處理。助產人員檢查或操作時，動作要輕柔，選擇吸痰管要大小軟硬適度，以免損傷新生兒皮膚和黏膜。嬰兒娩出后，及時將身上的血污處理干凈，以減少母體血液HCV感染新生兒。物表、地面用高效含氯消毒劑進行消毒，更換被服先消毒再清洗。保潔用具按分區(qū)分室專用，有明顯標識。醫(yī)療廢物按規(guī)范收集處理，防止醫(yī)院感染和職業(yè)暴露的發(fā)生。

2.4 基礎護理：

2.4.1 術前護理：

入院安排產婦在單人隔離房間，保持空氣流通，限制探視[1]；鼓勵產婦少量多次進餐，飲食以高蛋白、高熱量、維生素豐富的食物為主，如牛奶、新鮮蔬菜等；手術備皮細心，以免皮膚損傷造成出血不止或交叉感染。

2.4.2 術后護理：

給予去枕平臥位6小時，監(jiān)測生命體征1/2小時，密切觀察病情及宮縮、陰道出血情況。進行母乳喂養(yǎng)的指導，并作飲食及新生兒護理相關知識的宣教；做好口腔、導管、皮膚護理，每日2次會陰擦洗[2]。

2.5 新生兒護理：

新生兒娩出后，及時清除其皮膚粘膜、鼻腔、口腔等處的羊水及血跡；1/日新生兒沐浴，用75%酒精2/日臍部消毒，采集新生兒血標本，檢測HCV陰性。產婦HCV RNA陰性，轉氨酶正常，乳頭未皸裂，給予純母乳喂養(yǎng)。

2.6 出院指導：

向產婦及家屬交代新生兒在6個月、18個月至醫(yī)院復查HCV抗體、肝臟功能，如抗體陽性而且轉氨酶升高需要進行治療；要多觀察嬰兒，如嬰兒出現黃疸、懶動、厭食等表現時應及時至醫(yī)院咨詢、就診。

3 討 論

我國人群HCV感染率為3%，母嬰傳播機率為5%左右，一般認為存在以下3種傳播形式[3]：

3.1 宮內傳播：預防措施：避免肝炎活動期妊娠、妊娠期間避免羊膜腔穿刺、避免劇烈運動導致胎盤早剝等。

3.2 分娩過程中傳播：

預防措施：盡可能縮短產程，避免損傷嬰兒；對產婦HCV RNA較高的產婦建議剖宮產分娩[4]。

3.3 產后喂乳、密切接觸分泌物傳播：

預防措施：HCV RNA高拷貝、乳頭皸裂、新生兒口腔粘膜出現破損時禁止哺乳；避免母嬰間體液、血液接觸。

4 護理體會

4.1 重視產婦心理護理：

丙肝孕婦心理情緒比較復雜，多存在焦慮、不安、心情煩躁等不良心理反應，護理人員重視產婦心理變化，主動進行心理疏導，使產婦以愉悅的心態(tài)迎接新生命；愉悅的心情不但提高分娩、手術的安全性，降低分娩并發(fā)癥，還可以提高護理滿意度。

4.2 個性化護理：

HCV母嬰間傳播機制、時機復雜，影響因素較多，因此應依據產婦肝功能、HCV RNA等進行個性化護理，決定隔離阻斷措施，提高護理效果。

4.3 從分娩前至分娩后全程干預，降低母嬰傳播機率：

宮內、分娩過程中、產后喂乳、密切接觸均可造成母嬰傳播，因此應進行全程干預，以提高阻斷母嬰傳播效果。