老年腸系膜動脈栓塞所致腸缺血壞死的CTA表現(xiàn)分析

譚劍波，夏進東

（1.上海市松江區(qū)九亭醫(yī)院放射科，上海 201615；2.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海 201600）

腸系膜動脈栓塞（mesenteric arterial embolish，MAE）是一種極其危重的急腹癥，主要由于栓子堵塞腸系膜動脈，導(dǎo)致急性腸缺血。該病起病急，進展迅速，診斷及處理不當(dāng)極易造成不可逆轉(zhuǎn)的腸缺血壞死，病死率高達60%［1-2］，患者常因年齡較大、身體狀況不佳，或合并多種基礎(chǔ)疾病，預(yù)后較差。血管造影一直是腸系膜動脈缺血性疾病診斷的金標準，但其操作復(fù)雜、耗時長，且具有創(chuàng)傷性等在一定程度上限制了臨床應(yīng)用。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MSCTA以其高質(zhì)量的圖像分辨力和血管三維重建功能，為MAE、腸缺血壞死的早期診斷提供可能［3-4］。本研究回顧性分析2012年1月至2016年6月上海市松江區(qū)九亭醫(yī)院30例行下肢動脈檢查的老年MAE所致腸缺血壞死的MSCTA資料，觀察其血管異常表現(xiàn)，旨在早期、準確地對其進行診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例中，男19例，女11例；年齡60～79歲，平均（67.1±4.5）歲；其中高血壓11例，糖尿病5例，冠心病4例，風(fēng)濕性心臟病1例。所有患者均因不同程度的胸腹部疼痛就診，經(jīng)手術(shù)或DSA檢查確診，均行CTA檢查。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 64層螺旋CT進行檢查?；颊呷⊙雠P位，掃描部位從膈面至恥骨聯(lián)合水平，分別行平掃加增強動靜脈期掃描。掃描參數(shù)：120 kV，300 mA，螺距1.375，準直器寬度64× 0.625 mm，球管旋轉(zhuǎn)0.8 s/圈，F(xiàn)OV 35 cm×35 cm，矩陣512×512，層厚0.625 mm，重建層厚0.9 mm，重建層距0.5～2.5 mm。采用單筒高壓注射器將對比劑優(yōu)維顯（370 mgI/mL）100 mL，經(jīng)肘前靜脈注射，流率3～5 mL/s。同時啟動主動示蹤技術(shù)，以膈肌平面主動脈為ROI，當(dāng)達到觸發(fā)閾值（120 HU）后自動行動脈期增強掃描，掃描完畢后延時20～30 s采集靜脈期數(shù)據(jù)。

1.3 圖像分析 在GE ADW 4.4工作站，對原始圖像行血管重建，圖像處理采取VR、MIP、MPR、CPR等，并利用血管分析軟件分析腸系膜上動脈的形態(tài)、走行，狹窄堵塞部位及程度，腸管缺血性改變等。所有結(jié)果均由2名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師共同分析并判斷。

2 結(jié)果

2.1 直接征象

2.1.1 腸系膜血管栓塞征 30例均出現(xiàn)腸系膜血管栓塞征，平掃可見腸系膜動脈血管增粗，管腔密度增高；增強掃描動脈期顯示腸系膜動脈主干和（或）分支血管完全或部分節(jié)段性充盈缺如（圖1，2）。腸系膜上動脈起始部位明顯強化，主干下端及遠段腔內(nèi)可見低密度影（圖2a）。

圖1 男，65歲，腹痛3 d 圖1a 橫斷面CT示動脈期腸系膜上動脈靠近邊緣部位見充盈缺損（箭頭），腸系膜上動脈腔略狹窄 圖1b MPR示動脈期腸系膜上動脈起始部靠近邊緣部位隱約可見點狀強化，整個腸系膜上動脈腔呈低密度影（箭頭） 圖1c MIP示腸系膜上動脈起始部狹窄，并充盈缺損（箭頭） 圖1d VR示腸系膜上動脈起始部狹窄（箭頭） 圖1e橫斷面CT掃描示動脈期腸系膜上動脈起始部可見點狀強化，主干下端管腔內(nèi)可見低密度影（箭頭），考慮房顫血栓脫落導(dǎo)致的腸系膜上動脈栓塞

圖2 女，80歲，腹痛3 d伴發(fā)熱，腹脹，有高血壓、房顫病史 圖2a 橫斷面CT示腸系膜上動脈起始部位明顯強化，小腸內(nèi)積液、積氣（箭頭） 圖2b 橫斷面CT示主干下端及遠段腔內(nèi)可見低密度影（箭頭），小腸壁明顯水腫增厚，內(nèi)見積氣積液（箭頭），腸壁強化欠佳

2.1.2 腸壁強化減弱 與周圍正常腸管比較，30例病變腸管CT掃描動脈期、靜脈期均強化欠佳（圖2b），甚至完全不強化。

2.2 間接征象

2.2.1 高密度腸積液或腹腔積液 28例（93.3%）橫斷面CT掃描時，病變腸腔內(nèi)積液或腹腔積液密度增加，部分增加明顯，接近與血腫或肝實質(zhì)密度，CT值31.8～68.2 HU，平均（41.6±7.3）HU。

2.2.2 腸壁積氣 27例（90.0%）表現(xiàn)為病變腸管腸壁內(nèi)低密度小氣泡（圖3），以單個居多，也可見多個聚集。

圖3 男，76歲，腹痛2 d伴嘔吐1 d。橫斷面CT掃描顯示小腸壁明顯水腫增厚（單箭），腸壁內(nèi)見積氣（雙箭），腸周見積液

3 討論

MAE是一種腸系膜動脈缺血性疾病，占所有腸系膜動脈缺血性疾病的40%～50%，患者常因血運性腸梗阻引發(fā)急性血循環(huán)障礙最終導(dǎo)致腸管缺血壞死［2］。該病早期缺乏特異性臨床癥狀和體征，常表現(xiàn)為嚴重的腹痛和腹瀉，易誤診和漏診，誤診率高達90%～95%［5］。老年患者由于血液循環(huán)動力減弱、腸管血流量減少，無法滿足腸管需要，造成腸壁缺血、缺氧，致使腸管處于收縮狀態(tài)。缺血超過10 min，小腸黏膜絨毛結(jié)構(gòu)即可出現(xiàn)壞死脫落，繼而腸壁充血、水腫，甚至血性梗死［6-7］。因此，臨床早期診斷及治療可有效提高該病的救治成功率并改善預(yù)后。

MSCTA采用容積掃描、多期動態(tài)增強掃描及CTA技術(shù)，不僅能清晰顯示腸系膜血管管腔，發(fā)現(xiàn)腸系膜血管栓塞的部位與范圍，還可觀察腸系膜血管壁及周圍結(jié)構(gòu)，對腸系膜缺血性疾病具有很高的診斷價值［8-10］。本研究通過多種圖像后處理，進一步顯示血管病變細節(jié)：CPR圖像可在一個平面上顯示一支血管的整體情況，還可顯示全程管壁的增厚，但其缺點是難以了解血管壁的情況；MIP能同時觀察血管壁和血管腔的變化，并準確判斷血管的狹窄程度；薄層MIP圖像對腸系膜血管網(wǎng)及腸壁微小血管的顯示能力較好；MPR圖像則可在冠狀位和矢狀位上顯示血管上下的走行關(guān)系。腸系膜血管栓塞征、腸壁強化減弱是MAE所致腸壞死的直接、典型征象［11］。本組30例中，MAE平掃示密度增加或減少，腸系膜動脈血管增粗，增強掃描腸系膜動脈完全或部分充盈缺損，主要發(fā)生在主干、大分支主干或與之相連的部分分支，而其他分支強化正常。臨床實踐表明，上述部位的栓塞，若為不完全栓塞，及時診斷并快速介入溶栓治療，可有效避免腸管壞死［12］。腸缺血壞死時腸壁的血液循環(huán)明顯減少甚至中斷，增強掃描對比劑無法到達病變腸管，導(dǎo)致病變腸管強化欠佳，甚至完全不強化，與周圍明顯強化的正常腸管形成鮮明對照。本組30例均出現(xiàn)上述征象，近年來文獻［13-14］顯示該征象診斷腸缺血壞死的準確率可達100%。

高密度腸積液或腹腔積液、腸壁內(nèi)積氣均是MAE所致腸缺血壞死的間接征象，多在后期出現(xiàn)。腸缺血壞死后期，病變腸系膜或腸管壞死出血，血液大量滲入腸內(nèi)、腹腔內(nèi)，導(dǎo)致腸積液征或腹腔積液密度增加。以往該征象常被忽視，遺漏率較高。腸壁積氣表現(xiàn)為腸管內(nèi)充滿積液，腸壁內(nèi)可見單個或多個小氣泡或條狀積氣，部分患者伴腸系膜靜脈、門靜脈積氣，該征象表明腸管已出現(xiàn)壞死［15］。同時CT掃描示腸管擴張伴氣液平面征象在MAE患者中也較常見，多為腸壁壞死和出血、滲出的影像學(xué)表現(xiàn)。值得注意的是，當(dāng)大量腹腔積液與壞死腸管并存時，增強掃描壞死腸管未見強化，易導(dǎo)致漏診，此時聯(lián)合腸壁氣泡征對壞死腸管的診斷具有重要價值［16］。

綜上所述，MSCTA對腸系膜血管病變具有較高的診斷價值，可實現(xiàn)病變的快速診斷，且操作簡單、微創(chuàng)、安全，可作為老年MAE所致腸缺血壞死的首選檢查方法，為臨床診療方案的制訂提供重要依據(jù)。

［1］李世正，張俊華，董哲．腸系膜上動脈狹窄致腸缺血壞死的診斷與治療［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（15）：90-91．

［2］Chinsakchai K，Wongwanit C，Ruangsetakit C，et al．Successful treatment in superior mesenteric artery embdism：a case report and literature review［J］．J Med Assoc Thai，2010，93：739-744．

［3］張浩亮，杜海，武軼，等．非64層螺旋CT對急性腸系膜血管栓塞的診斷價值分析［J］．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（11）：1884-1886．

［4］馬躍虎，吳剛，劉浩，等．多層螺旋CT血管成像在腸系膜上動脈缺血性疾病診斷中的應(yīng)用［J］．山東醫(yī)藥，2014，54（43）：48-50．

［5］楊謙，李偉，趙煜．急性腸系膜缺血性疾病早期CT血管成像影像特征分析［J］．實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7（5）：90-92．

［6］王雪紅，馬志文，賈玉琳．多層螺旋CT診斷急性腸系膜上動脈栓塞的實驗研究［J］．哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，44（1）：63-65．

［7］李樹昌，楊宏，趙紅軍．MSCT血管造影在急性腸系膜上動脈栓塞診斷中的價值［J］．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（2）：305-307．

［8］劉峰，馬軍．64排CT對腸壁缺血性病變的診斷價值［J］．中國醫(yī)藥指南，2013，11（15）：541-542．

［9］陳月兵，王振波，楊可樂.MSCTA對腸系膜上動脈壓迫性疾病的診斷價值［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2017，15（1）：27-29.

［10］何其舟，蘭永樹，唐光才.腸系膜上動脈的MSCT成像研究及臨床意義［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2013，11（5）：487-490.

［11］許毛峰，陳培強，于偉紅，等．多層螺旋CT血管造影與超聲檢查在腸系膜動脈缺血性疾病中的診斷價值［J］．中國實用醫(yī)刊，2013，40（7）：75-77．

［12］龍晚生，胡茂清，梁卓棟，等．腸缺血壞死的特征性CT征象［J/CD］．中華消化病與影像雜志（電子版），2014，4（1）：18-21．

［13］馬志文，王雪紅，賈玉琳，等．多層螺旋CT評價急性腸系膜缺血嚴重性的實驗研究［J］．中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，18（1）：55-58．

［14］魯觀春，楊有優(yōu).MSCTA對急性腸系膜上動靜脈栓塞的診斷價值［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2014，12（2）：130-132.

［15］王曉東，劉洋，徐剛．門靜脈積氣的CT影像表現(xiàn)及臨床意義［J］．中國醫(yī)療前沿，2012，7（9）：67．

［16］呂亞萍，馬雪梅，孫嗣麒．小腸壞死的CT特點［J］．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（11）：1888-1889．