胰腺轉(zhuǎn)移癌的CT診斷

杜曉峰，馬周鵬，林觀生，何 輝，王 春，周建軍

（1.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，上海 201501；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬慈溪醫(yī)院放射科，浙江 寧波 315300；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，上海 200032）

胰腺轉(zhuǎn)移癌（pancreatic metastases，PM）臨床罕見，僅占胰腺惡性腫瘤的 3%［1］，因發(fā)病率較低，且缺乏特異的臨床癥狀及實驗室檢查指標(biāo)，誤診率較高［2-3］。筆者收集2010年2月至2016年9月經(jīng)上海金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬慈溪醫(yī)院及復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實的11例PM的CT資料，探討其CT表現(xiàn)及診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例中，男7例，女4例；年齡49～68歲，中位年齡62歲。原發(fā)腫瘤中腎臟透明細胞癌4例，肺癌3例，大腸癌2例，胃癌、乳腺癌各1例。轉(zhuǎn)移時間0～10年，平均35.8個月，其中1例腎透明細胞癌最長，10年；1例肺癌同時發(fā)現(xiàn)PM。11例臨床表現(xiàn)均無明顯特異性，7例上腹隱痛不適，伴腹脹、食欲不振及消瘦，2例可捫及腹部包塊，1例輕微黃疸及輕度肝功能損害，3例無明顯相關(guān)癥狀，因原發(fā)癌定期復(fù)查時超聲發(fā)現(xiàn)胰腺病灶。腫瘤標(biāo)志物4例CEA升高 （7.4～12.9 ng/mL），3例CA19-9輕度升高（69～107kU/L），1例伴AFP輕度升高（46 μg/L）。11例中4例經(jīng)手術(shù)病理確診，7例經(jīng)粗針穿刺病理證實。

1.2 儀器與方法 采用GE Lightspeed 64排CT機或Siemens definition AS 64排CT機。掃描參數(shù)：120 kV，300 mA，層厚5 mm。所有患者均行全腹部平掃及3期增強掃描。增強掃描經(jīng)肘靜脈團注對比劑碘海醇（350 mgI/mL），劑量1.5 mL/kg體質(zhì)量，流率3.5 mL/s。動脈期延遲25 s，胰腺期延遲45～50 s，延遲期180～240 s。

1.3 圖像分析 由3位高年資CT醫(yī)師共同對圖像進行分析，主要觀察病灶的部位、數(shù)目、形態(tài)、大小、邊界及平掃密度特點，動態(tài)增強掃描的強化特征、周邊結(jié)構(gòu)的改變，腹腔有無積液、腫大淋巴結(jié)及其他結(jié)構(gòu)的改變、有無其他轉(zhuǎn)移等。根據(jù)PM主體低于、接近或高于正常胰腺組織而分為低、等和高密度；強化程度低于正常胰腺為輕度強化，接近胰腺組織為中度強化，高于正常胰腺為明顯強化；強化方式分為均勻強化、環(huán)狀強化及不規(guī)則強化。

2 結(jié)果

2.1 病灶的數(shù)目、部位、形態(tài)及大小 11例共發(fā)現(xiàn)15個病灶，其中8例1個病灶，2例2個病灶，1例3個病灶。位于胰頭部6個，胰體、頸部7個，胰尾部2個。最大直徑0.4～6.9 cm，＜1 cm 2個，1～5 cm 11個，＞5 cm 2個，平均3.5 cm。12個呈較規(guī)則圓形或類圓形；3個較大者形態(tài)欠規(guī)則，呈淺分葉狀。1個最大者位于胰尾部，主體突出胰腺輪廓并侵犯脾臟、脾門血管；14個腫瘤主體均位于胰腺內(nèi)，其中5個局限于胰腺輪廓內(nèi)部，9個不同程度突出胰腺輪廓。

2.2 CT平掃 4個較小腫瘤為實性，平掃呈等密度，CT值48.6～57.5 HU，接近正常胰腺，與之分界欠清（圖1a，2a）；11個呈不均勻低及較低混雜密度，CT值19.3～36.2 HU，腫瘤外周為較低密度，低于胰腺正常結(jié)構(gòu)，分界欠清，內(nèi)部見大小不等的密度更低區(qū)域（圖3a）。1例原發(fā)腫瘤為結(jié)腸黏液腺癌病灶見小斑點鈣化。

2.3 CT增強掃描 15個病灶增強掃描邊界均較平掃清晰，2個直徑＜1 cm者較均勻強化（圖1b短箭）；6個不規(guī)則強化，強化欠均勻（圖 1b長箭），未見明顯壞死區(qū)；7個呈不均勻環(huán)狀強化（圖3b），內(nèi)部見大小不等的囊變壞死區(qū)。9個邊緣輪廓較光整，其中4個周邊見假包膜延遲強化，輪廓較光滑銳利（圖2b）；余6個邊緣較毛糙。6個病灶明顯強化，增強掃描各期均超過胰腺組織而呈“富血供”的高密度，以動脈期最明顯，原發(fā)灶均為腎臟透明細胞癌，靜脈期及延遲期強化減弱但仍稍高于胰腺組織（圖1c）；2個動脈期、靜脈期及延遲期不均勻中度強化，強化程度接近胰腺，分別來源于肺癌及乳腺癌；7個呈不均勻輕度強化，呈現(xiàn)“乏血供”，動脈期、靜脈期及延遲期均弱于正常胰腺組織，以靜脈期周邊強化稍明顯（圖 4）。

2.4 繼發(fā)征象 11例中1例胰頭部腫瘤壓迫膽總管導(dǎo)致上端膽總管輕度增寬（9～12 mm）；2例分別位于胰頭及胰體部的腫瘤出現(xiàn)主胰管輕度增寬（3～4 mm）。2例分別位于胰體、尾部的腫瘤見胰腺周邊血管局限侵犯，以1例胰尾部巨大病灶明顯，見脾門胰尾部血管局部包埋并直接侵犯脾臟；其余9例腫瘤周緣結(jié)構(gòu)尤其腹膜后結(jié)構(gòu)均較清晰，未見腫瘤的局部侵犯及浸潤。7例合并胰腺外轉(zhuǎn)移，包括肝臟（圖 2，5）、肺、脾臟、腎上腺（圖 1b）、脊椎、腹腔及腹膜后淋巴結(jié)（圖5）等。3例見腹腔少量積液。

3 討論

PM原發(fā)腫瘤以消化道腫瘤居多［2-3］，腎細胞癌、肺癌、乳腺癌及黑色素瘤也可發(fā)生［2，4］，也有文獻［5］認為原發(fā)腫瘤以腎細胞癌最多。轉(zhuǎn)移途徑有淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、直接侵犯和種植播散。既往該病少見，但隨著醫(yī)療水平的提高，近年來其檢出率有增加趨勢［2，6］。不同腫瘤的轉(zhuǎn)移時間不同，多數(shù)PM的檢出距原發(fā)腫瘤的檢出間隔較長，文獻［1］報道腎臟透明細胞癌轉(zhuǎn)移至胰腺的最長轉(zhuǎn)移時間達32.7年。本組1例轉(zhuǎn)移時間達10年。該病臨床表現(xiàn)一般無特異性，多表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、食欲減退、體質(zhì)量減輕等，腫瘤累及膽總管時可見黃疸，部分無癥狀［2，7］。本組3例無明顯癥狀，因原發(fā)腫瘤定期復(fù)查時發(fā)現(xiàn)。

PM可發(fā)生于胰腺任何部位，胰頭、頸、體、尾部無顯著差異［8］，本組以胰頭部最多（6/15，40.0%），可能與樣本較小有關(guān)。文獻［6-8］報道腫瘤以單發(fā)結(jié)節(jié)最常見，占50%～73%，其次為多發(fā)結(jié)節(jié)，彌漫性病變少見。本組11例共發(fā)現(xiàn)15個轉(zhuǎn)移灶，8例單發(fā)，占72.7%，2例2個病灶，僅1例見3個病灶，未見彌漫性病變，與文獻相符。CEA、CA125及CA19-9部分患者可升高，但無特異性［3-4］，因該病相對罕見，臨床易誤診。

PM多表現(xiàn)為胰腺較規(guī)則的圓形或類圓形較低密度結(jié)節(jié)或腫塊，CT平掃一般邊界欠清晰且密度不均勻，內(nèi)部發(fā)生囊變、壞死時，可表現(xiàn)為較外周更低的密度區(qū)域［8］。少數(shù)腫瘤可見斑點鈣化灶，可能與原發(fā)腫瘤的病理類型有關(guān)。增強掃描強化程度及方式不一，可明顯強化、輕度或中度強化，主要與原發(fā)腫瘤類型及血供有關(guān)，多數(shù)呈環(huán)形強化，類似肝臟轉(zhuǎn)移瘤的“牛眼征”，也可見不規(guī)則強化及較均勻一致強化但相對少見［1，7］。增強掃描邊界較平掃清楚，部分輪廓較光整，與周圍正常胰腺組織分界清晰銳利，并可見假包膜，輪廓不光整者與正常胰腺分界也較平掃清楚。

本組1例胰頭部腫瘤出現(xiàn)相鄰膽總管侵犯導(dǎo)致上端膽總管輕度增寬，2例分別位于胰頭及胰體部腫瘤出現(xiàn)病灶上游主胰管輕度增寬，余均未見膽胰管梗阻增寬征象；15個均未見腫瘤上游胰腺組織明顯萎縮，與胰腺導(dǎo)管癌不同，后者即使較小也可導(dǎo)致胰膽管梗阻及上游胰腺萎縮。此外，本組轉(zhuǎn)移瘤周邊結(jié)構(gòu)侵犯少見，15個中僅2個出現(xiàn)胰腺外局限侵犯并包繞血管，周邊脂肪間隙均較清晰，而胰腺導(dǎo)管癌由于具有圍管性浸潤及噬神經(jīng)生長的特性，較小腫瘤即可出現(xiàn)腹膜后血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的侵犯導(dǎo)致結(jié)構(gòu)不清［9］。上述PM的表現(xiàn)可能與其惡性程度相對較低及腫瘤體積較小有關(guān)，但本組樣本較小，需擴大樣本進一步研究。另外，因PM原發(fā)腫瘤的病程一般較長，多數(shù)患者可見胰腺外的轉(zhuǎn)移灶［2，7-8］。本組7例合并胰腺外轉(zhuǎn)移。

綜上所述，PM雖罕見，但其CT表現(xiàn)具有一定特征性，平掃多表現(xiàn)為邊界不清的胰腺單或多發(fā)的較低密度結(jié)節(jié)或腫塊，內(nèi)部可見更低密度的囊變壞死區(qū)，增強掃描邊界變清晰，強化方式多樣，類似于原發(fā)灶，以不均勻的環(huán)狀強化多見，腫瘤周邊結(jié)構(gòu)相對較清晰，而胰、膽管梗阻及病灶局限侵犯少見，結(jié)合有原發(fā)惡性腫瘤病史，應(yīng)考慮到PM可能；如合并胰腺外轉(zhuǎn)移灶及CA19-9升高不明顯，更應(yīng)傾向于PM的診斷。

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圖1 男，58歲，右腎透明細胞癌來源胰腺轉(zhuǎn)移癌 圖1a CT平掃示胰體部稍膨大（箭），未見明顯異常密度結(jié)節(jié)或腫塊 圖1b 增強掃描動脈期見胰體部背側(cè)點狀轉(zhuǎn)移灶明顯均勻強化，呈高密度，邊界清晰（短箭）；胰體腹側(cè)見不均勻明顯強化的結(jié)節(jié)，外周明顯，邊界清晰（長箭），相應(yīng)主胰管稍增寬；右側(cè)腎上腺見明顯環(huán)狀強化轉(zhuǎn)移灶（空箭） 圖1c 增強掃描延遲期胰腺2個病灶強化程度均下降，但仍高于周圍正常胰腺，邊界較清晰（箭）

圖2 女，49歲，肺癌來源胰腺轉(zhuǎn)移癌 圖2a CT平掃示胰頭單發(fā)類圓形等密度結(jié)節(jié)，邊界不清（長箭），肝臟右葉見類圓形低密度結(jié)節(jié)（短箭） 圖2b 增強掃描靜脈期見胰頭部結(jié)節(jié)不規(guī)則中度強化，周邊見假包膜明顯強化，邊界較清晰（長箭），周邊輪廓較規(guī)則，未見局限侵犯及浸潤，肝臟轉(zhuǎn)移灶呈環(huán)形強化（短箭）

圖3 女，62歲，肺癌來源胰腺轉(zhuǎn)移癌 圖3a CT平掃示胰頸部單發(fā)類圓形稍低密度結(jié)節(jié)，輪廓欠規(guī)則而邊界不清（箭） 圖3b 增強掃描動脈期見胰頸部結(jié)節(jié)輕度環(huán)狀強化，較平掃邊界清晰（箭），輪廓較規(guī)則，病灶周邊未見局限侵犯，主胰管未見增寬，腹膜后結(jié)構(gòu)較清晰

圖4 男，68歲，大腸癌來源胰腺轉(zhuǎn)移癌，CT增強掃描靜脈期見胰頭部病灶不均勻環(huán)狀強化，周邊較明顯（黑箭），輪廓欠規(guī)則，但未見明顯局限侵犯及破壞，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶呈環(huán)狀強化

圖5 男，67歲，大腸癌來源胰腺轉(zhuǎn)移癌，CT增強掃描動脈期胰體部病灶中度不均勻強化，周邊稍明顯（長箭），鄰近胰周血管受壓移位，腹膜后見腫大淋巴結(jié)（空箭），肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶呈環(huán)狀強化（短箭）