宮腔水造影聯(lián)合經(jīng)陰道三維超聲對子宮內(nèi)膜息肉的診斷價(jià)值

毛書霞，李宏波，吳意赟，張玫玫，強(qiáng) 也，張心怡

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029）

子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見良性病變，系內(nèi)膜基底層受雌激素持續(xù)刺激導(dǎo)致局部腺體、間質(zhì)、血管增生、隆起而形成的常帶蒂突入宮腔的瘤樣病變。臨床表現(xiàn)多為不規(guī)則陰道流血、經(jīng)期延長、淋漓不盡、腹痛、不孕等，是引起子宮異常出血的最常見原因，發(fā)病率高達(dá)34%，惡變率為0.5%～3.5%［1-2］，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療至關(guān)重要。既往經(jīng)陰道二維超聲（two-dimensional transvaginal ultrasound，2D-TVS）常用于宮腔疾病篩查，誤診、漏診率較高；宮腔鏡直視下切除、治療內(nèi)膜病變歷來被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］，但宮腔鏡為有創(chuàng)檢查，不適用于普遍性篩查。近年來，經(jīng)陰道三維超聲（three-dimensional transvaginal ultrasound，3D-TVS）、宮腔水造影新技術(shù)可動(dòng)態(tài)、立體、直觀、全面觀察宮腔病灶，彌補(bǔ)了既往不足之處，被廣泛應(yīng)用于宮腔疾病診斷。本研究回顧性分析66例疑為子宮內(nèi)膜息肉的2D-TVS、3D-TVS、宮腔水造影下的超聲表現(xiàn)，并以宮腔鏡病理診斷作為對照，探討宮腔水造影聯(lián)合3D-TVS對宮腔內(nèi)膜息肉的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2017年1月我院臨床疑診的子宮內(nèi)膜息肉66例，年齡22～44歲，平均29.9歲。臨床主要表現(xiàn)：49例經(jīng)間期不規(guī)則出血、月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，3例白帶中帶血絲，5例有不孕史，9例無明顯癥狀。均行2D-TVS、3D-TVS及宮腔水造影檢查，并在月經(jīng)干凈后3～7 d行宮腔鏡直視下異物摘除，送組織病理學(xué)診斷。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)容積探頭，探頭型號RIC5-9-D，中心頻率5.0～9.0 MHz，配有二維、三維成像功能和造影功能。

1.2.2 2D-TVS、3D-TVS檢查 檢查前囑患者排空小便，雙腿屈曲平臥。先行2D-TVS檢查，觀察子宮位置、大小、形態(tài)、內(nèi)膜情況及雙側(cè)附件，重點(diǎn)觀察內(nèi)膜回聲、內(nèi)膜厚度、有無宮腔占位性病變等。然后選取清晰顯示子宮內(nèi)膜的最佳矢狀面，固定探頭不動(dòng)，啟動(dòng)3D功能鍵，選取適當(dāng)容積框（包括宮體、宮頸長軸），點(diǎn)擊“Start”鍵，開始容積掃描，選取“Omni View”中Polyline分析方式，通過旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)X、Y、Z軸獲得子宮及宮腔內(nèi)膜的最佳冠狀面圖像，3D-TVS下重點(diǎn)觀察宮腔內(nèi)膜情況，如內(nèi)膜回聲均勻性、宮腔內(nèi)有無病灶（病灶位置、形態(tài)、大小、數(shù)目）。

1.2.3 宮腔水造影 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，宮腔內(nèi)置入F10小兒導(dǎo)尿管，向氣囊內(nèi)注入1.5～2 mL生理鹽水，使其封住宮頸內(nèi)口。通過導(dǎo)管緩慢向?qū)m腔內(nèi)推注生理鹽水10 mL左右（可根據(jù)患者宮腔容積大小，調(diào)整注入生理鹽水量），直至宮腔適度充盈，形成良好透聲窗，在此背景襯托下觀察宮腔內(nèi)情況，判斷宮腔內(nèi)有無占位性病灶，病灶大小、形狀、數(shù)目、在宮腔位置、與內(nèi)膜基底層關(guān)系等。

1.2.4 宮腔鏡病理結(jié)果 在月經(jīng)干凈3～7 d行宮腔鏡直視下病灶摘除術(shù)并送病理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，率的比較行χ2檢驗(yàn)。以宮腔鏡病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算2D-TVS、3D-TVS、宮腔水造影聯(lián)合3D-TVS診斷內(nèi)膜息肉的敏感度、特異度、診斷符合率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 66例宮腔鏡病理結(jié)果證實(shí)，57例為內(nèi)膜息肉（單發(fā)39例，多發(fā)18例）；非息肉病變 9例，其中內(nèi)膜增生4例，黏膜下肌瘤2例，宮腔部分粘連1例，子宮內(nèi)膜炎1例，子宮內(nèi)膜樣腺癌1例。其中57例內(nèi)膜息肉共81個(gè)病灶，息肉大小0.4 cm× 0.3cm～2.3cm×0.9 cm。

2.2 2D-TVS、3D-TVS、宮腔水造影聯(lián)合3D-TVS診斷與宮腔鏡病理結(jié)果對照（表1～3） 2D-TVS診斷正確49例（45例為內(nèi)膜息肉，4例為非息肉樣病變），漏診12例，誤診5例。2D-TVS下內(nèi)膜息肉多數(shù)為稍高回聲，境界清（圖1）。

表1 2D-TVS診斷內(nèi)膜息肉與病理對照 例

表2 3D-TVS診斷內(nèi)膜息肉與病理對照 例

表3 宮腔水造影結(jié)合3D-TVS診斷內(nèi)膜息肉與病理對照例

3D-TVS診斷正確53例（47例為內(nèi)膜息肉，6例為非息肉樣病變），漏診10例，誤診3例。3D-TVS可清晰顯示內(nèi)膜冠狀面，立體、直觀顯示息肉具體位置、大小、形態(tài)、數(shù)量，典型圖像為邊界清晰的中高回聲團(tuán)（圖2）。

宮腔水造影聯(lián)合3D-TVS診斷正確62例（55例為內(nèi)膜息肉，7例為非息肉樣病變），漏診2例，誤診2例。在充盈生理鹽水的良好透聲窗下，宮腔內(nèi)可清晰顯示中等回聲息肉，明確息肉數(shù)目、與內(nèi)膜基底層附著部位（圖3）。

2.3 各種檢查方法的診斷價(jià)值比較 2D-TVS診斷內(nèi)膜息肉的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為78.95%（45/57）、44.44%（4/9）、74.24%（49/66）；3D-TVS分別為82.46%（47/57）、66.67%（6/9）、80.30%（53/66）；宮腔水造影結(jié)合3D-TVS分別為96.49%（55/57）、77.78%（7/9）、93.94%（62/66）。宮腔水造影結(jié)合3D-TVS比單獨(dú)應(yīng)用 2D-TVS、3D-TVS診斷內(nèi)膜息肉準(zhǔn)確率明顯提高（均 P＜0.05）。

3 討論

圖1 女，34歲，不孕癥。二維聲像圖示宮腔上段稍高回聲（箭頭），大小1.1 cm×0.8 cm，邊界清

圖2 女，28歲，經(jīng)間期出血。三維聲像圖示宮腔中段稍高回聲（箭頭），邊緣欠規(guī)則，大小1.2 cm×1.0 cm，邊界尚清

圖3 女，38歲，不孕癥。宮腔水造影下息肉聲像圖示宮腔內(nèi)數(shù)個(gè)中等回聲結(jié)節(jié)，較大者1.3 cm×0.8 cm（箭頭），形態(tài)規(guī)則，邊界清

內(nèi)膜息肉是引起子宮異常出血的最常見婦科疾病之一，好發(fā)于育齡期及圍絕經(jīng)期婦女，其病因受內(nèi)分泌、炎癥刺激、宮腔異物刺激等多方面影響，與雌激素水平過高呈正相關(guān)，最終導(dǎo)致內(nèi)膜局部過度增生形成突入宮腔的瘤樣結(jié)節(jié)，可位于宮腔任何位置，大小不一、形態(tài)各異、可帶蒂，一般分為功能性、非功能性、腺肌瘤性和絕經(jīng)后內(nèi)膜息肉［4］。Costa-Paiva等［5］通過大樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)得出內(nèi)膜息肉惡變率為4.1%。近年來臨床對其診治及其癌前病變的預(yù)防越來越重視，早發(fā)現(xiàn)、早治療尤為重要。既往篩查宮腔疾病主要依賴2D-TVS，但其無法顯示內(nèi)膜冠狀面，漏、誤診率較高。楊軍莉［6］報(bào)道2D-TVS診斷子宮內(nèi)膜息肉的符合率為68.9%，宮腔鏡檢查具有創(chuàng)傷性，不適合常規(guī)篩查。近年來3D-TVS、宮腔水造影廣泛應(yīng)用于宮腔疾病篩查，三維超聲可全面、細(xì)致、立體、直觀觀察宮腔內(nèi)病灶情況，清晰顯示內(nèi)膜邊緣、宮腔側(cè)壁及宮角區(qū)域的細(xì)微病灶，彌補(bǔ)了二維超聲不足。宮腔水造影可觀察病灶位置、大小、形態(tài)，明確病灶與宮腔附著部位的基本情況，為臨床提供更明確診斷依據(jù)，輔助臨床治療。

既往宮腔病變多行2D-TVS，因二維超聲自身局限性無法取得冠狀面圖像，對較小的宮腔病灶，尤其宮角部位、宮腔側(cè)壁的占位性病變無法完全顯示，從而導(dǎo)致漏診、誤診率較高［7］。宋麗莎等［8］報(bào)道2D-TVS診斷子宮內(nèi)膜息肉正確率74%，易漏診較小息肉，尤其與子宮內(nèi)膜局部增生難以鑒別。本研究中2D-TVS診斷內(nèi)膜息肉的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為78.95%、44.44%、74.24%，漏診12例，誤診5例。漏診12例中，8例為較小息肉，直徑2～6 mm，2D-TVS僅顯示局部內(nèi)膜增厚、回聲欠均，因病灶與周圍內(nèi)膜組織分界欠清，無法明確診斷；另外4例息肉多位于宮角、宮腔側(cè)壁，二維超聲無法獲得冠狀面圖像，且聲像圖在二維下非典型稍高回聲，與子宮內(nèi)膜回聲相近，因此二維超聲無法鑒別。誤診5例中，3例為內(nèi)膜增生，1例為黏膜下肌瘤，1例為子宮內(nèi)膜炎，可見二維下對于息肉與內(nèi)膜增生、較小黏膜下肌瘤等鑒別診斷較為困難。

近年來，3D-TVS在宮腔疾病診斷中的價(jià)值日益受到臨床認(rèn)可，宮腔三維超聲成像立體、直觀、全面，可全方位展示宮腔細(xì)節(jié)情況，明確病變位置、大小、形態(tài)、與周圍組織關(guān)系，診斷效能優(yōu)于二維超聲［9］。本研究3D-TVS診斷內(nèi)膜息肉的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為82.46%、66.67%、80.30%，相較于二維超聲診斷準(zhǔn)確率提高，可明確顯示息肉大小、位置、個(gè)數(shù)、形態(tài)，二維下無法顯示的宮角、宮腔側(cè)壁的小息肉在三維下可清晰顯示，彌補(bǔ)了二維超聲不足。此研究中3D-TVS仍漏診10例，究其原因，漏診病例中三維冠狀面下內(nèi)膜增厚、局部不均勻，無明顯息肉占位效應(yīng)，其中6例三維下提示內(nèi)膜增厚不均、增生可能；4例息肉回聲與內(nèi)膜相近，與周圍內(nèi)膜組織分界不清，三維下無法明確提示息肉。誤診3例，1例為宮腔部分粘連，1例黏膜下肌瘤，1例內(nèi)膜增生，3例圖像在三維下表現(xiàn)與息肉非常類似。宮腔部分粘連者內(nèi)膜局部片狀欠均、回聲略高，黏膜下肌瘤者病灶也為稍高回聲，基底較窄，與息肉難以鑒別；內(nèi)膜增生者圖像表現(xiàn)為回聲不均、局部結(jié)節(jié)狀回聲增高區(qū)，與息肉表現(xiàn)類似。本研究3D-TVS正確診斷內(nèi)膜息肉47例（其中病理證實(shí)多發(fā)息肉16例），診斷符合率高于2D-TVS，對宮角、側(cè)壁等部位小息肉診斷率較高。

宮腔水造影安全無創(chuàng)，宮腔內(nèi)生理鹽水形成良好透聲窗，可清晰觀察宮腔內(nèi)情況，判斷宮腔內(nèi)有無占位性病變，以及病灶大小、形狀、數(shù)目、位置、與內(nèi)膜基底層有無蒂相連。周海霞等［10］報(bào)道宮腔水造影診斷子宮內(nèi)膜息肉的準(zhǔn)確率為87.95%，與病理診斷符合率高；王麗春等［11］研究發(fā)現(xiàn)生理鹽水灌注子宮超聲顯像可明顯提高內(nèi)膜息肉檢出率，符合率為89.5%。本研究中將三維超聲與宮腔水造影結(jié)合，發(fā)現(xiàn)診斷內(nèi)膜息肉的敏感度、特異度、診斷符合率分別為96.49%、77.78%、93.94%，比單獨(dú)應(yīng)用2D-TVS、3D-TVS診斷準(zhǔn)確率明顯提高。三維超聲下漏診病例多為內(nèi)膜回聲不均勻增厚，未見明顯稍高回聲結(jié)節(jié)，但進(jìn)一步行宮腔水造影發(fā)現(xiàn)，在宮腔內(nèi)生理鹽水襯托下，局部內(nèi)膜等回聲結(jié)節(jié)突起于宮腔內(nèi)，與子宮內(nèi)膜基底層相連，部分病例可觀察到蒂與子宮相延續(xù)，基底大部分較窄。其中2D-TVS、3D-TVS漏診病例經(jīng)水造影發(fā)現(xiàn)息肉樣病變8例，可見水造影對診斷與內(nèi)膜相近等回聲息肉、局部內(nèi)膜增厚不均樣息肉具有一定診斷價(jià)值。在二維和三維下較難發(fā)現(xiàn)的息肉常表現(xiàn)為內(nèi)膜局部增厚不均，水造影下可顯現(xiàn)宮腔內(nèi)結(jié)節(jié)樣改變，從而大大降低漏診率，進(jìn)一步彌補(bǔ)了三維超聲不足，此外水造影對于較小息肉檢出率也較高［12］。本研究中宮腔水造影結(jié)合三維超聲僅漏診2例，漏診原因?yàn)橄⑷馕恢幂^低，位于宮腔下段，可能由于宮腔內(nèi)球囊位置遮擋導(dǎo)致顯影不佳。由此可見，水造影聯(lián)合3D-TVS大大減少了內(nèi)膜息肉的漏診率，與Chawla等［13］報(bào)道結(jié)果相近。

綜上所述，宮腔水造影結(jié)合 3D-TVS安全、無創(chuàng)［14］，相較于單獨(dú)2D-TVS、3D-TVS檢查，對內(nèi)膜息肉的診斷正確率大大提高，為進(jìn)一步治療提供了客觀依據(jù)，具有重要臨床價(jià)值。

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