文獻案例教學在八年制醫(yī)學生臨床流行病學教學改革中的應用

陳 霞，劉曉清，張麗帆，洪 霞，方衛(wèi)綱，朱慧娟，黃曉明

(中國醫(yī)學科學院 北京協和醫(yī)學院 北京協和醫(yī)院 臨床流行病學教研室， 北京 100730)

臨床流行病學是臨床醫(yī)學的基礎學科，是臨床醫(yī)生實踐循證醫(yī)學、開展臨床科研的方法學。臨床研究方法是近年開展臨床科研與實踐的主流工具，也是創(chuàng)新高素質人才的必備技能。北京協和醫(yī)學院八年制醫(yī)學生的臨床流行病學課程是由臨床流行病學教研室負責的。該課程自20世紀90年代開始授課，先后歷經兩代老師的規(guī)劃、設計和完善，迄今已積累了20余年的教學經驗。

1 課程目標和定位

早在100年前，協和醫(yī)大建校時，醫(yī)學院的奠基者們就提出， 協和的辦學宗旨是“培養(yǎng)少數精英， 使學生成為未來中國的醫(yī)學領袖”。實現這一目標需要三大要素：1)優(yōu)質醫(yī)學教育；2) 科研能力培養(yǎng)；3) 拓展現代醫(yī)學及公共衛(wèi)生知識的普及。如果說，“診斷學”是醫(yī)學教育的基礎課，那么“臨床研究方法”就是科研培訓的基礎課。臨床流行病學是一門方法課，其教學目的是讓學生學會臨床科研設計、測量及評價的方法，為今后進行臨床科研及循證醫(yī)學實踐打下基礎。因此，臨床流行病學課程設置強調方法的應用與能力的培養(yǎng)。

為提高北京協和醫(yī)學院八年制本科生的教學質量、培養(yǎng)特色人才，促進北京協和醫(yī)院循證醫(yī)學和臨床研究的開展，也為了推動學科長期穩(wěn)定地向前發(fā)展，臨床流行病學教研室在教學科研實踐中不斷總結經驗，同時結合國內外成功經驗，不斷加強學科建設和嘗試教學改革。

2 課程的歷史沿革

本課程建立之初，課程組織者按照臨床研究問題的類型將課程設計為“臨床研究方法總論”“描述性研究”“病因學研究”“診斷學研究”“治療學研究”“預后研究”和“衛(wèi)生經濟學”七大模塊。這種橫向的課程組織方案與一些經典的循證醫(yī)學教材相符[1]，有利于重要研究設計概念(如隨機、對照和樣本量)的舉一反三。不僅可以讓學生掌握研究設計的關鍵性原則，還可以使學生了解不同研究類型的特點，深受教師和學生的歡迎，一直沿襲至今。但是，最初的臨床流行病學課程安排在流行病學課程之后，為18學時的理論大課，學生反映內容重復，效果有限。此外，要達到獨立進行臨床研究的教學目標，學生除了要熟悉相關理論外，還需要有一定的實踐基礎，而學生中具有實踐經驗的人卻是鳳毛麟角。因此，很多學生提出上完課后還只是停留在紙上談兵水平，沒有信心獨立設計和實施試驗。

針對上述問題，臨床流行病學教研室在2009年師資隊伍更新的同時提出了臨床研究方法課程的教改方案。教改的核心是在理論課教學的基礎上，通過臨床研究實例評價作業(yè)及老師帶領8～10人小組討論的形式，促進學生對臨床研究方法的理解，加強臨床研究方法的應用，將“授之以魚”變?yōu)椤笆谥詽O”。

3 教學改革的具體實施

在提出上述教學改革方案后，教研室開始有計劃地逐步落實(圖1)。首先組織全體授課講師進行討論，細化課題內容和計劃，依據各模塊課程的共性和特性，共同制定了一套臨床研究方法課程教學的框架方案。其內容包括各模塊的教學目標、教案重點、文獻案例教學和文獻評估作業(yè)的文獻選擇原則、文獻案例教學的教案大綱，以及文獻評估作業(yè)的評判標準等。

圖1 臨床研究方法課程教學改革流程Fig 1 Flowchart of the teaching reformation for the course of clinical research methodology

圖2 臨床流行病學教研室的組織架構Fig 2 Organization of the clinical epidemiology unit

在此基礎上，教研室吸納了更多的授課老師，和新組建的核心授課講師團隊一起，建立每個模塊1名理論課授課講師和多名文獻案例教學授課講師的師資團隊組織結構(圖2)。迄今為止，教研室共有講師40余人，涵蓋內科、外科、婦科、兒科、心理醫(yī)學科、變態(tài)反應科、超聲診斷科、麻醉科、臨床藥理中心、流行病學與衛(wèi)生統(tǒng)計學等領域。

在教研室的組織下，來自不同臨床科室的講師在臨床工作之余定期聚在一起，以理論課的授課講師為主導，串講理論課的內容，同時共同準備文獻案例教學的課件。在集體備課之后，理論課主講老師還要將匯總了大家意見的課件和相關資料分發(fā)給同組的老師，以便大家在授課時達成統(tǒng)一。后來的實踐表明，這是一種效率非常高的備課形式，在相對較短的時間內即可完成高質量的教案。

隨著教學改革的持續(xù)運行，授課老師對授課內容越來越熟悉。同時，教研室每年都在學期末對參加課程的學生進行問卷調查，并將來自學生的反饋意見傳達給相應的教師。教師得以在來年授課時根據學生的意見和自己的反思對課件進行適當的修改和調整，各模塊講師的課件都隨著時間推移更趨成熟。

2015年，為了給學生提供更全面系統(tǒng)的教學支持，教研室組織理論課老師和主要的案例教學老師共同編纂了課程的教材——《臨床流行病學案例教學》。

4 強化師資培訓

臨床研究領域的觀念更新很快，技術和方法的進步使臨床研究水平不斷提高。為了達到與時俱進的目標，臨床流行病學教研室在推行教學改革的同時，也非常注重師資力量的培養(yǎng)。臨床流行病學教研室并非專職科室，老師來自不同的臨床科室，日常工作繁忙，見面交流的機會很少。為了加強教研室的凝聚力，持續(xù)提升授課老師的教學水平，教研室負責人這幾年來不斷地為老師們提供各種相關的學習深造及同行交流的機會。

臨床流行病學教研室每年都通過申請教育資金的形式鼓勵授課老師參加全國和地區(qū)每年度的循證醫(yī)學/臨床流行病學專業(yè)組學術會議，以加強與業(yè)界同行的交流。教研室中有多位老師活躍于本領域學術組織中，并承擔各種學術社團兼職。

教研室主編及參編多部本科生、研究生及住院醫(yī)師規(guī)培教材，主譯《NIH臨床研究規(guī)范-臨床研究基礎建設》和User’sGuidetotheMedicalLiterature(3rd edition)，共同主編國家衛(wèi)生和計劃生育委員會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓規(guī)劃教材《醫(yī)學科研方法》，承擔中國第三版大百科全書中臨床研究方法相關詞條的編纂。這些工作一方面?zhèn)鞑チ酥R，另一方面也加強和擴展了授課老師在方法學方面的理論基礎。

臨床流行病學教研室注重教師培養(yǎng)，分別有1名教師在約翰霍普金斯大學攻讀公共衛(wèi)生碩士(MPH)學位，1名教師在哈佛大學進修臨床流行病學，3名教師在職攻讀國內MPH；5名教師獲北京協和醫(yī)學院青年教師培養(yǎng)項目資助；8名教師完成加利福尼亞大學舊金山分校CTSI臨床研究設計精品在線培訓課程并獲證書[2]，2名教師參加加拿大McMaster大學為期1周的循證醫(yī)學工作坊(workshop)并獲證書。

5 實施效果

在整個教研室多年的努力下，以上教學改革成果豐碩，教研室本身也取得了發(fā)展和進步。概括而言，總體的實施效果包括3個方面：1)師資團隊建設：是持續(xù)推進的效益，也和教學實踐具有不可分割的相互促進作用；2)豐碩的績效成果：翻譯了兩本經典專著，編寫了一套教材；3)學生的積極反饋：臨床流行病學課程是醫(yī)大八年制開設的選修課程中比較受學生歡迎的課程；每學期課程結束后，學生給予的評語也都很高，充分肯定了授課講師的水平。

此外，研究室積極承辦臨床流行病學和循證醫(yī)學學術會議及培訓班，促進課堂外的學術交流及普及。2014年4月承辦國家級繼續(xù)教育學習班《臨床研究方法》，培訓300余名學員；2015年8月，承辦北京醫(yī)學會臨床流行病和循證醫(yī)學分會第一屆學術年會，300余名參會人員；2015年10月，承辦中華醫(yī)學會第十四屆全國臨床流行病學和循證醫(yī)學學術會議暨臨床研究方法學與循證醫(yī)學學習班。

6 存在的問題與建議

米勒金字塔(Miller’s Pyramid)是米勒針對臨床能力評價提出的4層遞進標準[3]，其中第1層是知道(knows)，即知識的定義；第2層是知道如何得到(knows how)，可以視為知識的理解融會；第3層是舉一反三(shows)，對臨床研究方法而言，就是可以進行科研思維、技能的轉化、外推；第4層是實踐(does)，也就是在實際科研工作中運用已掌握的知識技能。這套標準同樣適用于教學效果的評估。依照這套標準，反觀臨床研究方法課程，在設計上，理論課的目標是達成知識的傳授(knows)，文獻案例教學是以一個完整的研究為案例將理論課知識點進行縱向的串聯(knows how)，而文獻評估作業(yè)則是希望學生在理解前述知識的基礎上展示(shows)自己的學習收益。由于課時和授課對象的限制，目前這門課還難以達到指導科研實踐(does)的標準。對于這個問題，首先，教研室的老師們正在探討一種課外興趣小組的教學方案，初步計劃是根據小組中學生提出的研究提案進行有針對性的指導，以最終完成一個科學可行的研究方案(條件允許時甚至可以發(fā)表研究文章)作為培訓的終點。這種個體化的培訓模式國外已有一些機構嘗試過，收效甚佳。第二，該課程目前按照研究類型劃分模塊，各模塊之間的銜接和關聯性相對較弱。如果可以有所加強，可有利于增加學生對整個臨床研究體系的宏觀認識。

此外，案例教學需要提前集體備課，對于日常工作繁忙的臨床醫(yī)生而言組織協調存在困難，因此案例教學中所使用的文獻往往更新較慢，有可能會影響學生的學習興趣。期望未來能夠找到一個行之有效的更新方案。

[1] Guyatt G, Rennie D, Meade M,etal. User’s Guide to the Medical Literature, A manual for evidence based clinical practice [M]. 3rd edition. United States: McGraw-Hill Education, 2015: 3- 6.

[2] Hulley S, Cummings S, Browner W,etal. Designing Clinical Research [M]. 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2013: 2- 13.

[3] Miller GE. The assessment of clinical skills/performance [J]. Acad Med, 1990, 65: S63- 67.