一例乳腺癌患者置PICC后并發(fā)淋巴漏的護(hù)理

謝長華

（安徽省宿州市立醫(yī)院，安徽 宿州 234000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)因具有留置時間長、能夠安全地輸注刺激性藥物、保護(hù)患者血管、減輕患者痛苦、降低護(hù)理工作量等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于腫瘤化療患者,但也存在一些并發(fā)癥和危險[1]。穿刺點(diǎn)淋巴外漏即為其中之一,尤其是多次穿刺造成皮下組織損傷,組織液、淋巴液滲出,長期不愈合,給患者帶來不便,也給臨床護(hù)理工作帶來困擾。

1 一般資料

患者湯某，女，67歲，乳腺癌術(shù)后二十余日，入院準(zhǔn)備行化療，由于血管條件差，外院置入為美國BD公司的PICC4Fr導(dǎo)管，采用B超引導(dǎo)下，經(jīng)過兩次穿刺成功在右上臂留置導(dǎo)管，于置管后第三天穿刺部位有微黃色淋巴液滲出，置管后5～7天最多，當(dāng)時有拔管的考慮，與患者溝通取得積極配合。處理經(jīng)過：嚴(yán)格按照PICC導(dǎo)管維護(hù)步驟進(jìn)行消毒處理，對穿刺點(diǎn)局部皮膚由內(nèi)向外先順時針，再逆時針，最后順時針方向用酒精棉球消毒3遍，清潔皮膚，去除污垢，同樣方法碘伏棉球消毒3遍，消毒范圍大于20×20 cm，待皮膚自然干燥2～3 min后，采用水膠體敷料無張力進(jìn)行覆蓋，第3～5天淋巴液滲出多時，在穿刺點(diǎn)處放置8×8 cm無菌紗布對折2次大小，使用10×10 cm康惠爾水膠體敷料。三天換藥一次，五天以后淋巴液滲出逐漸減少時在穿刺點(diǎn)處放置2×3 cm無菌紗布，使用10×10 cm康惠爾水膠體敷料，3～4天換藥一次，以上每次換藥后均使用網(wǎng)狀彈力固定帶適度加壓固定，松緊度以肢體舒適為準(zhǔn)。最后標(biāo)注好PICC維護(hù)的具體日期、時間、名稱、外露長度并簽名。每班對患肢腫脹情況及敷料滲液情況進(jìn)行觀察評估，當(dāng)滲液超過紗布敷料2/3面積時，及時對穿刺點(diǎn)重新消毒，更換敷料。經(jīng)過處理于置管后第10天停止?jié)B漏，第15天基本痊愈。治療期間患者未出現(xiàn)感染、過敏等其他并發(fā)癥。

2 討 論

PICC為乳腺癌患者建立了一條中心靜脈通道，有效避免了化療藥物對局部血管損傷及周圍組織的不良刺激，保證乳腺癌患者術(shù)后化療的順利進(jìn)行。盡管這項(xiàng)技術(shù)已相當(dāng)成熟，大量文獻(xiàn)報道PICC常見并發(fā)癥包括機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)出血、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出等[2]。分析原因可能會有一下情況：

（1）由于患者年齡偏大，血管條件差，心理緊張，可致血管痙攣；（2）操作者技術(shù)有待提高，患者血管條件差，當(dāng)操作者進(jìn)行二次穿刺時導(dǎo)致?lián)p傷增加[3]；（3）淺淋巴管位于皮下，與淺靜脈伴行，任何介入性操作均可引起組織不同程度的損傷，在使用改良塞丁格技術(shù)是需進(jìn)行穿刺點(diǎn)的擴(kuò)皮，相對局部損傷較大，PICC置管時可能導(dǎo)致?lián)p傷淋巴管；（4）王蓓等[4]報道270例置管中2例PICC患者發(fā)生長時間乳白色滲液，并提出采用縱形擴(kuò)皮法避免損傷淋巴管。

3 護(hù)理體會

我科使用的康樂保公司生產(chǎn)的康惠爾水膠體敷料10×10cm配合無菌紗布使用，具有減輕疼痛，減少靜脈炎的發(fā)生，敷料最外層為透明敷貼，易于動態(tài)觀察淋巴液滲漏情況。從成本-效果分析看，節(jié)約患者費(fèi)用；對穿刺點(diǎn)進(jìn)行及時有效的壓迫固定也是治療淋巴漏的關(guān)鍵性步驟之一。眾所周知，毛細(xì)血管的壓力以靜脈端最低，也可達(dá)到10～15 mmHg,而毛細(xì)淋巴管的壓力僅為0～1 mmHg[3]，明顯低于前者，通過加壓并不會影響組織的血供，而是壓閉損傷的小淋巴管從而阻斷淋巴液的滲出，有利于淋巴漏愈合。

我們使用網(wǎng)狀彈力固定帶具有良好的彈性及可塑性，透氣性好，可以根據(jù)患者的臂圍大小、舒適度選擇型號，避免患者上肢腫脹不適，便于觀察。

綜上所述，針對此患者我們采用無菌紗布加壓配合康惠爾水膠體敷料10×10 cm覆蓋、網(wǎng)狀彈力繃帶固定，方法簡單、實(shí)用、安全，延長了留置PICC管的使用時間，節(jié)約了護(hù)理資源，確保治療安全，值得臨床應(yīng)用。