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    心力衰竭患者焦慮患病率及測(cè)量工具的薈萃分析

    2018-08-02 01:59:44王微微江雪梅
    關(guān)鍵詞:焦慮癥患病率心衰

    王微微,張 艷,江雪梅*

    (沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院,沈陽(yáng) 遼寧 110016)

    1 資料與方法

    1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    研究人群:①經(jīng)確診為心衰或正在接受治療的心衰患者;②病情穩(wěn)定的住院或社區(qū)心衰患者;③年齡>18歲;④心衰為主要診斷;⑤排除先天性心臟病、肺動(dòng)脈高壓或肺心病導(dǎo)致的心衰患者;⑥排除接受心臟移植或使用人工心臟泵的心衰患者。結(jié)局:①有效的方法來評(píng)價(jià)焦慮癥狀、臨床焦慮或焦慮癥的嚴(yán)重程度。研究設(shè)計(jì):①對(duì)焦慮進(jìn)行定量測(cè)定的研究;②納入隨機(jī)對(duì)照研究、非對(duì)照研究、觀察性研究;排除案例研究、評(píng)論、綜述等。本研究將采用DSM-IV進(jìn)行焦慮癥分類的研究歸為一類(定義為焦慮癥);將應(yīng)用測(cè)量工具并設(shè)定閾值來測(cè)量焦慮的研究歸為一類(定義為臨床上可能存在的顯著焦慮);將使用問卷調(diào)查來測(cè)量焦慮癥狀的研究歸為一類(定義為焦慮癥狀進(jìn)展中的焦慮)。

    1.2 檢索策略

    使用計(jì)算機(jī)查閱在線數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、Medline、British Nursing Index and Archi、EMBase、 PsycINFO、CINAHL、ISI Web of Science、Cochrane Central Register of Controlled Trials、 Meta Register Current Controlled Trials、萬方、維普、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2014年1月。檢索詞包括anxiety、anxiety disorders、clinical anxiety、prevalence、heart failure、mood disorder、emotional factors、心衰、焦慮癥和焦慮障礙等。對(duì)一些獲取不到全文的研究,通過e-mail與作者聯(lián)系以獲取全文或重要數(shù)據(jù)。

    1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

    由2位人員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。如遇分歧則討論解決或交由第三方協(xié)助解決。采用自制的資料提取表進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的提取,主要包括:樣本量、年齡、性別、紐約心臟學(xué)會(huì)功能分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)、種族、研究設(shè)計(jì)、抽樣方法、焦慮定義、測(cè)量工具、焦慮評(píng)分及焦慮患病率等。

    1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

    首先,每個(gè)研究必須有高效的測(cè)量工具來測(cè)定焦慮癥狀;其次,提取每篇研究的設(shè)計(jì)方案,將其作為Meta回歸的一個(gè)變量來確定焦慮患病率是否與之相關(guān);最后,評(píng)價(jià)影響內(nèi)部效度的因素。本研究通過標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)采集來判斷偏倚的發(fā)生。在數(shù)據(jù)的定量分析中,將樣本組成、焦慮的分類和測(cè)量工具等用于Meta回歸中的敏感性分析,來判斷焦慮程度是否與上述因素相關(guān)。

    1.5 數(shù)據(jù)分析

    采用RevMan5.2和Stata11.0軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及其95% CI來表示,計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)及其95% CI作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量;采用Q檢驗(yàn)及I2來分析研究結(jié)果間的異質(zhì)性。當(dāng)Q檢驗(yàn)P>0.01,I2<50%時(shí),認(rèn)為研究的同質(zhì)性較好,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;當(dāng)Q檢驗(yàn)P<0.01時(shí),說明存在明顯的異質(zhì)性,首先分析異質(zhì)性來源,若各研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

    2 結(jié) 果

    2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

    初檢出相關(guān)文獻(xiàn)15597篇,經(jīng)閱讀題目和摘要后,排除重復(fù)發(fā)表、明顯不符合入選標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)后,216篇研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)。仔細(xì)閱讀這216篇研究的全文后,179篇研究被排除,其中,131篇研究不是心力衰竭患者,12篇研究中患者癥狀過于嚴(yán)重或不穩(wěn)定,6篇研究未測(cè)定焦慮,28篇研究測(cè)量方法不合理,15篇研究沒有實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。最后,24篇研究用于Meta分析和Meta回歸。焦慮癥有3篇研究,臨床上可能存在的顯著焦慮有14篇研究和焦慮癥狀進(jìn)展中的焦慮有7篇研究。

    2.2 納入研究的特征

    納入的研究大部分發(fā)表于2000~2012年;其中,16篇來自美國(guó),6篇來自歐洲;研究均為橫斷面研究(24篇),并將焦慮作為主要結(jié)局指標(biāo)。共計(jì)納入患者19094例,男17708例(92.7%),女1386例(7.3%),年齡47.6~72歲,平均62.96歲。

    2.4 焦慮測(cè)量方法

    六篇研究應(yīng)用臨床訪談或問卷的方式來確定特定的焦慮癥,包括結(jié)構(gòu)化臨床訪談、國(guó)際疾病分類、GAD和PHQ等。24篇研究應(yīng)用問卷調(diào)查來評(píng)價(jià)焦慮癥狀,分為正常、中到重度、嚴(yán)重或可能的臨床焦慮,并研究報(bào)道了焦慮患病率。應(yīng)用最多的測(cè)量的方法是HADs,11篇研究應(yīng)用該方法,其次,5篇研究應(yīng)用BSI-A,2篇研究應(yīng)用STAI-狀態(tài)和特質(zhì),見表1。

    表1 焦慮不同測(cè)量方法的比較

    2.5 Meta分析結(jié)果

    2 4篇研究報(bào)道了焦慮患病率,為9.8%~7 2.4%,整體的隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果提示焦慮整體患病率為3 8%(95%CI=28%~47%)。亞組分析發(fā)現(xiàn),焦慮癥患病率為19%(95%CI=10%~31%),臨床上可能存在的顯著焦慮整體患病率為33%(95%CI=26%~41%),焦慮癥狀進(jìn)展中的焦慮整體患病率為56%(95%CI=46%~65%),具體結(jié)果見圖1。

    本研究也對(duì)使用不同測(cè)量工具得到的焦慮患病率及嚴(yán)重程度評(píng)分進(jìn)行了分析。研究發(fā)現(xiàn),與BSI-A相比,使用GAD-7、HADs得到的患病率較低。使用BSI-A量表得到的患病率最高(72.4%,95%CI=62%~81%),使用HADs得到的患病率最低(9.8%,95%CI=5%~17%)。所有的Meta分析結(jié)果都存在明顯的異質(zhì)性(I2>80%)。

    圖1 心力衰竭患者焦慮不同類型患病率的meta分析森林圖

    2.6 Meta回歸

    單因素Meta回歸結(jié)果發(fā)現(xiàn),與測(cè)定臨床焦慮癥及測(cè)定焦慮癥狀的研究相比,被定義為特定焦慮癥的研究中焦慮的患病率較低(β=-11.6,p=0.032;β=-33.4,P<0.001)。此外,與老年患者相比,年輕患者焦慮患病率更高(β=-1.43,P=0.031)。女性患者比例高的研究中焦慮患病率高(β=-0.62,P=0.004)。與中國(guó)和歐洲相比,在美國(guó)進(jìn)行的研究中焦慮患病率更高(β=-18.7,P<0.001)。其他因素對(duì)Meta分析的異質(zhì)性結(jié)果無明顯影響。

    在析因分析中,應(yīng)用雙因素Meta回歸分析影響焦慮患病率的因素,包括年齡、NYHA分級(jí)和種族起源等。結(jié)果發(fā)現(xiàn),平均年齡小、NYHA分級(jí)低以及來源于美國(guó)的研究中焦慮的患病率都明顯增加(β=-0.97,p=0.012;β=-14.5,p=0.036;β=-12.34,p=0.045)。

    3 討 論

    本研究通過閱讀并整理大量文獻(xiàn)后對(duì)心衰患者的焦慮患病率進(jìn)行分析,主要有以下發(fā)現(xiàn):①焦慮的整體患病率為38%。其中,焦慮癥患病率為19%,臨床上可能存在的顯著焦慮患病率為33%,焦慮癥狀進(jìn)展中的焦慮患病率為56%,這些數(shù)據(jù)明顯高于老年社區(qū)患者(15%~22%)、臨床患者(15%~26%)、冠心病患者(20%~25%),急性心臟事件(20%~25%)中焦慮的患病率。其主要原因是大部分心力衰竭患者存在基礎(chǔ)心肺疾病、并且年齡偏大,因此,焦慮的發(fā)生率會(huì)高于單純老年人或冠心病患者。②雖然Meta分析提示焦慮患病率結(jié)果存在明顯的異質(zhì)性,但對(duì)結(jié)果闡述時(shí)一定要謹(jǐn)慎但對(duì)心力衰竭患者焦慮的整體患病率仍有一定的指導(dǎo)意義。Meta回歸分析發(fā)現(xiàn),焦慮的類型及測(cè)量工具與結(jié)果的異質(zhì)性最相關(guān)。③在納入的研究中有很多測(cè)量工具可以測(cè)定焦慮,其中一些方法有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值,適合發(fā)現(xiàn)心衰焦慮患者。

    結(jié)合本研究meta分析結(jié)果以及各項(xiàng)量表的優(yōu)缺點(diǎn),GAD-7和HADs量表不僅可以區(qū)分抑郁和焦慮,還能分辨出干擾癥狀,并且能提供閾值對(duì)患者進(jìn)行分類和靶向治療。因此,兩者更適用臨床心力衰竭發(fā)生焦慮的患者。

    4 結(jié) 論

    本研究主要對(duì)心衰患者焦慮患病率及測(cè)量工具進(jìn)行了詳細(xì)闡述及匯總,為科研人員和臨床醫(yī)生提供了準(zhǔn)確的信息。在臨床實(shí)踐中,患者出現(xiàn)精神健康問題很容易被忽視。心衰患者出現(xiàn)焦慮會(huì)明顯影響他們的健康和康復(fù)。因此通過焦慮測(cè)量工具的薈萃分析比較,選擇更加合理的測(cè)量工具,必將有利于早期診斷,從而給予有效的干預(yù)措施,最終必然會(huì)使這類患者明顯獲益。本研究也存在一定的局限性:雖然將沒有明確評(píng)價(jià)焦慮癥狀的研究排除,但并沒有將研究設(shè)計(jì)作為排除標(biāo)準(zhǔn),其僅作為Meta回歸分析中的一個(gè)變量。因此,本研究可能納入了一些質(zhì)量低的研究。然而Meta回歸發(fā)現(xiàn),研究設(shè)計(jì)與焦慮患病率之間并無明顯相關(guān)性。最后,焦慮患病率方面存在明顯的異質(zhì)性,更嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)減少結(jié)果的異質(zhì)性,因此,對(duì)結(jié)果進(jìn)行解讀時(shí)一定要謹(jǐn)慎。

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