1例骨折合并靜脈血栓大面積壓瘡患者的護(hù)理

梁靜勇

（廣西貴港市平南第二人民醫(yī)院骨一科，廣西 貴港 537300）

壓瘡常發(fā)生于長(zhǎng)期躺臥或坐位的病人，引起壓瘡最基本、最重要的因素是由于壓迫造成的局部組織缺血缺氧，或者長(zhǎng)期受潮濕、摩擦等物理化學(xué)因素刺激引起的組織破損和壞死[1]。2016年04月18日本科收治了一例股骨頸骨折后臥床40天，并發(fā)全身多處、大面積Ⅱ～Ⅳ期壓瘡患者，經(jīng)積極控制感染、全身營(yíng)養(yǎng)支持，使用水凝膠加外科銳器清創(chuàng)術(shù)處理，所有壓瘡治愈，匯報(bào)如下。

1 臨床資料

患者，女，年齡：75歲，因“跌傷致右髖部疼痛畸形、活動(dòng)受限40天”診斷為右股骨頸頭下型骨折、多處壓瘡，由急診入住我科，體格檢查：T36.4℃，P88次/分，R20次/分，BP106/70mmHg，神志清，精神差，消瘦，雙下肢屈曲、活動(dòng)受限，右下肢呈內(nèi)收內(nèi)旋畸形，右髖局部腫脹，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，雙足腫脹、遠(yuǎn)端血運(yùn)感覺(jué)良好，左下肢垂足，不能背伸；患者全身見(jiàn)多處不同分期壓瘡，軀干、四肢均有糞便污染。追問(wèn)病史，患者40天前跌傷后曾到我院攝片檢查，后自用草藥外敷（具體不詳）。老人獨(dú)居，傷后長(zhǎng)期臥床、生活護(hù)理不周，壓瘡發(fā)生時(shí)間不明確。輔助檢查：白細(xì)胞19.35×10^9/L、血小板555×10^9/L、血漿D-二聚體測(cè)定 5.06μg/ml， C-反應(yīng)蛋白測(cè)定(金標(biāo)法) 25.6mg/L，超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定(金標(biāo)法) ＞5.0mg/L，鈉測(cè)定 150.0mmol/L、氯測(cè)定 106.2mmol/L，白蛋白測(cè)定30g/L、總蛋白測(cè)定56.0g/L。雙下肢血管B超結(jié)果示：左下肢靜脈血栓形成。住院期間給予多處壓瘡換藥、清創(chuàng)、控制感染、右股骨頸骨折人工髖關(guān)節(jié)置換、促進(jìn)骨折生長(zhǎng)愈合、消腫止痛、抗凝、抗血小板聚集，全身營(yíng)養(yǎng)支持、增強(qiáng)免疫力，因患者一度情緒低落，特別予加強(qiáng)心理支持等對(duì)癥處理。經(jīng)二個(gè)多月的治療和護(hù)理后，患者精神好，全身多處壓瘡創(chuàng)面全部愈合，局部無(wú)壓痛。

2 評(píng)估及護(hù)理

2.1 皮膚情況評(píng)估

患者全身各處壓瘡部位、分期、范圍及創(chuàng)面情況分別是：背

部偏右側(cè)為Ⅲ期，創(chuàng)面3cm×2cm皮膚破潰，中部蒼白，滲液；1骶尾部IV期壓瘡創(chuàng)面10cm×8cm，在創(chuàng)面12點(diǎn)至2點(diǎn)鐘方向有深1cm潛行，在4點(diǎn)至6點(diǎn)鐘方向有深3cm潛行，傷口深達(dá)骨面，肌腱外露，中部見(jiàn)血性及膿性滲液、有臭味[2]；左膝部外側(cè)IV期，創(chuàng)面10cm×8cm深達(dá)骨面，肌腱外露，中部見(jiàn)血性及膿性滲液，周緣紅腫明顯；右膝部IV期創(chuàng)面10cm×8cm深達(dá)骨面，肌腱外露，中部見(jiàn)血性及膿性滲液，周緣紅腫明顯；左足跟外側(cè)Ⅲ期創(chuàng)面4cm×3cm表面黑色痂皮覆蓋，壓之有波動(dòng)感；右內(nèi)踝Ⅲ期2cm×2cm創(chuàng)面蒼白、滲液；左、右大腿內(nèi)后側(cè)及會(huì)陰部分別有大小約20cm×15cm、22cm×16cm和10cm×6cm的Ⅱ期壓瘡，局部紅腫，部分滲液。

2.2 壓瘡局部的處理

2.2.1 背部、骶尾部、膝部、足跟部先使用聯(lián)合清創(chuàng)法，前三天用過(guò)氧化氫溶液清洗，清除創(chuàng)面污染物，再用生理鹽水反復(fù)沖洗，然后使用水凝膠在創(chuàng)面均勻外涂大約5mm厚度，最后以泡沫敷料包扎覆蓋壓瘡創(chuàng)面。每班觀察敷料表面滲液情況，每天換藥1～2次不等。三天后按照保守性銳器清創(chuàng)指南，用無(wú)菌有齒鑷提起壞死組織，再用無(wú)菌手術(shù)剪剪除，清創(chuàng)后涂抹水凝膠，外蓋泡沫敷料與薄膜。采用邊溶解邊剪除的方法，不但不會(huì)損傷正常組織引起疼痛和出血，還可加速清創(chuàng)過(guò)程，清除壞死組織，為傷口提供良好的生長(zhǎng)環(huán)境[3]。骶尾部壓瘡傷口有深潛行，后期采用負(fù)壓吸引及醫(yī)療手段行缺損創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)。

2.2.2 大腿及會(huì)陰部創(chuàng)面太大、滲液相對(duì)較少，而泡沫敷料費(fèi)用較高，所以該部位用上述方法充分清洗并外涂水凝膠后，使用無(wú)菌棉墊外加醫(yī)用無(wú)菌薄膜覆蓋。每天換藥1次。受到大小便污染時(shí)隨時(shí)換藥。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

2.3.1 體位護(hù)理2.3.1.1 護(hù)理難點(diǎn)

難點(diǎn)一：患者家屬反映患者在傷后近段時(shí)間偶有胡言亂語(yǔ)現(xiàn)象，檢查患者神志清楚，精神狀態(tài)差，言語(yǔ)清晰，思維正常，但情緒低落，對(duì)于康復(fù)沒(méi)有信心，對(duì)功能鍛煉不配合，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的詢問(wèn)只偶爾低聲回應(yīng)簡(jiǎn)單的幾個(gè)字，查體也不愿合作。

難點(diǎn)二：患者為右股骨頸骨折致右下肢呈內(nèi)收內(nèi)旋畸形，雙下肢均疼痛明顯（活動(dòng)時(shí)尤甚），且傷后長(zhǎng)期固定于左側(cè)臥位、雙膝屈曲，雙下肢活動(dòng)均受限，左足下垂，入院第二天查B超結(jié)果提示左下肢靜脈血栓形成。根據(jù)病情需要，患者左右下肢均應(yīng)制動(dòng)，側(cè)臥位對(duì)病情不利，但患者背部、骶尾部已存在大面積壓瘡，需要減壓，亦不適宜長(zhǎng)期平臥。致使翻身及壓瘡的預(yù)防護(hù)理難度飆升。

2.3.1.2 以體位變換代替翻身活動(dòng)

為了避免局部長(zhǎng)期受壓，護(hù)理中翻身角度以患者感覺(jué)舒適、不加重疼痛為限，采用右側(cè)15°～30°上肢良肢位、左側(cè)5°～30°上肢良肢位、平臥位交替循環(huán)進(jìn)行體位的變換。同時(shí)保持雙下肢抬高、制動(dòng)。

2.3.1.3 減壓措施

臥海綿墊，并在受壓部位下方墊水枕減壓，每次翻身的同時(shí)將床單扯平、清理碎屑，保持床單元整潔、干燥。

2.3.1.4 床頭掛防壓瘡警示標(biāo)識(shí)及翻身卡，每1～2小時(shí)變換體位一次，肢體盡量擺放于良肢位，翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔、不可有拖拉拽病人的動(dòng)作。

2.3.2 口腔、皮膚護(hù)理

每天口腔護(hù)理2次，全身擦浴1次，會(huì)陰部用溫水擦洗2次，尿道口用0.5%碘伏消毒液消毒2次，每次排便后及時(shí)清理污物，擦洗肛周及會(huì)陰皮膚，保持局部清潔、干燥。

3 營(yíng)養(yǎng)支持

給予易消化、高蛋白高鈣、高熱量、富含維生素及纖維素飲食，患者食欲差，按醫(yī)囑靜脈供給復(fù)方氨基酸注射液、人血白蛋白、脂肪乳注射液。

4 心理社會(huì)支持

患者及家屬對(duì)治療疾病的態(tài)度不是很積極，患者情緒低落，予適當(dāng)鼓勵(lì)患者，加強(qiáng)巡視觀察、反復(fù)主動(dòng)與患者交流、指導(dǎo)并幫助功能鍛煉。同時(shí)向家屬了解家庭情況，鼓勵(lì)其家庭成員互相體諒、做好分工，輪流陪伴患者。

5 結(jié)果

在住院第6天后雙大腿及會(huì)陰部Ⅱ期壓瘡已愈合，第60天后背部、膝部、足跟部壓瘡已愈合，骶尾部壓瘡修復(fù)的皮瓣受大小便刺激及活動(dòng)等影響，至住院第83天才完全愈合。

6 討論

6.1 過(guò)氧化氫是一種較強(qiáng)的氧化劑，屬中高效消毒劑，具有殺菌作用快、能力強(qiáng)、殺菌譜廣、刺激性小、腐蝕性低、容易氣化、不殘留有毒物質(zhì)等優(yōu)點(diǎn)[4]，用過(guò)氧化氫進(jìn)行感染傷口局部清洗消毒，可快速清除壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

6.2 水凝膠配合泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面形成封閉式空間，可使壞死組織的溶解、脫落，促進(jìn)組織再生，對(duì)于Ⅱ期壓瘡治療效果良好。但相對(duì)Ⅲ～Ⅳ期壓瘡，則是結(jié)合保守性銳器清創(chuàng)，更能快速清除傷口局部的壞死組織，減少細(xì)菌，有利于控制感染和繼發(fā)性感染。

6.3 患者雙下肢活動(dòng)受限且配合度差，體位的安置難度增加，可以適當(dāng)增加翻身次數(shù)，體位變換達(dá)到減壓效果即可，翻身角度不能過(guò)大。

6.4 壓瘡面積大、分期嚴(yán)重，處理不及時(shí)有引起敗血癥、全身感染、甚至生命危險(xiǎn)。我們?cè)诜e極控制感染的同時(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，注意局部減壓，勸導(dǎo)患者家屬參與護(hù)理，取得良好效果。