護理依賴性評估工具的應用現狀及研究進展

陳洋潔，楊 輝*

（1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院，山西 太原 030001）

隨著醫(yī)學模式及生活方式的轉變，患者的照護需求不斷增長且日益復雜。加之我國人口老齡化及疾病譜的改變，有效保障護理服務質量，科學配置護理人力資源，成為我們面臨的一項挑戰(zhàn)。評估患者依賴程度作為測量護理工作量的一項必不可少的程序，在改進護理質量中至關重要。而標準化護理語言的發(fā)展及應用，為護理敏感性工具提供了理想構架，在許多經典依賴性評估工具有效性及可靠性缺乏證據，且不能識別護理敏感性指標的背景下[1]，基于標準化護理語言的評估工具應運而生。

1 相關內容及概念

1.1 護理依賴性

依賴性是一種綜合性狀態(tài)，廣泛存在于社會、政治、生物醫(yī)學等領域。有學者將依賴狀態(tài)分為3種[2]：生理功能受限；心智不夠成熟；社會交往無助。護理依賴性是一種臨時或永久的狀態(tài)，有功能缺陷、需求、自護缺陷、要求支持及未滿足的需求5個基本概念[3]。目前有部分學者對其理解仍存在偏差?；贖enderson理論及Orem理論，Dijkstra等[2]認為護理依賴性是專業(yè)人員向因自護能力降低或需求增加而具有不同依賴程度的患者提供支持和幫助。Boggatz等[3]認為護理依賴性是患者需要他人幫助來補償因自護缺失的一種主觀感受。

1.2 護理結局分類（Nursing Outcomes Classification，NOC）

NOC是美國護理學會（ANA）已經承認且應用最廣泛的標準化護理語言之一，是繼護理診斷和護理措施分類后的又一偉大創(chuàng)舉，對評價護理服務質量和護理措施效果起到重要作用。護理結局是在一個連續(xù)體上進行測量和評價，是個體、家庭或社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知，應答于護理措施。結局量表由領域、類別、結局、指標、度量尺度5個分類學結構層次組成，采用Likert-5分型度量尺度，每項結局包含名稱、定義、一套描述與結局相關的具體病人、照顧者、家庭或社區(qū)狀態(tài)的指標、度量尺度及參考文獻[4]。NOC在我國口腔疾病、急性胰腺炎、老年腹外疝術后、產科[5]等方面得到了廣泛應用；同時也有結局量表跨文化調適及構建COPD患者護理結局測評指標體系[6]等一系列研究。

1.3 理論基礎

護理依賴性評估工具主要以自護理論、馬斯洛需求層次理論及Henderson理論為基礎。其中，Henderson理論應用最多，其人類14項基本需求包括：正常呼吸；足夠的飲食水；排泄廢物；移動并保持舒適體位；睡覺與休息；選擇穿脫適當的衣物；保持正常體溫；避免危險傷害；同他人交流溝通；尊重信仰等[7]。

2 護理依賴性評估工具應用現狀及研究進展

2.1 國外護理依賴性評估工具

國外對護理依賴性的研究起于上世紀八十年代，目前采用的護理依賴性評估工具包括：急性期住院患者護理依賴性評估工具；護理依賴量表；急診患者護理依賴性評估工具；神經康復病區(qū)患者Northwick Park依賴評分量表；青少年、兒童心理健康病區(qū)患者依賴性評估工具；神經科患者依賴性評估工具。其中，CDS應用最廣泛；?？菩栽u估工具更有針對性，且評估結果更準確有效[8]；INICIARE是一種基于NOC的護理依賴性評估工具。

2.1.1 急性期住院患者護理依賴性評估工具

急性期住院患者護理依賴性評估工具（Inventariodel NIvel de Cuidados mediante IndicAdores de clasif i cación de Resultados de Enfermería，INICIARE）是西班牙學者等基于Henderson理論及NOC研制而成[1]。通過3輪德爾菲及心理學驗證分析，最終確定60個條目，采用Likert-5級評分法，1～5分，總分60～300分，得分越高提示依賴性越低。通過對兩所不同醫(yī)院761名患者研究，得出量表Cronbach's α系數0.91，評價者間信度0.90～0.97，探索性因子分析提取出3個公因子，解釋74%的總變異量，與BI相比，標準關聯效度0.72。量表以“患者為中心”，可識別護理實踐敏感指標，隨時進行評估，所需時間短，為護理診斷及干預提供信息支持；識別潛在變化；減少不同評估者及機構間的評分差異；優(yōu)化護理程序，量化護理需求等。但該量表未進行重測信度檢驗。有研究[9]表明量表幫助護理評估；方便插入電子系統(tǒng)；加強各級之間溝通；且有潛力成為護理管理決策工具等。患者起病急性期都有特異性癥狀，因此準確評估急性期住院患者依賴性顯得尤為重要。

2.1.2 護理依賴量表

基于Henderson理論，Dijkstra[10]等研究出有15個條目的護理依賴量表（Care Dedendency Scale，CDS），Cronbach's α系數0.97，重測信度0.66～0.89，評價者間信度0.51～0.83，探索性因子分析提取出一個公因子，解釋71.5%的變異量。采用Likert-5級評分法，總分15～75分：15～25分完全依賴；25～44分很大部分依賴；45～59分部分依賴；60～69分少數依賴；69～75分幾乎獨立。量表增加了社會心理等內容，時間一般不超過5 min，被翻譯成英語、德語、意大利語等16種語言。最初用來評估精神及智障患者，修訂后形成了適用于康復期患者及患兒的不同量表。CDS也可用來區(qū)分患者有無壓瘡風險。

2.2 國內護理依賴性評估工具

我國護理依賴性評估工具主要是引進國外評估工具，目前熟知的依賴性評估工具包括巴氏指數（Barthel Index，BI）、功能獨立性評定量表（Functional Independence Measure score，FIM）及中文版CDS。BI和FIM評估僅限于身體功能狀況，不能完整地體現患者護理依賴水平。因此，近兩年CDS研究較多，但INICIARE尚未出現。

2.2.1 BI量表

BI量表當前應用最廣泛，于1965年正式命名Barthel指數，由10個條目組成，不同的條目有不同評分等級，總分100分，可分為四個等級[11]。該量表能直觀地反應患者所需生活照顧，但其存在“天花板效應”，不能對更高功能性水平的患者進行評定[12]。Shah[13]等在BI基礎上進行改良，得出改良BI評定量表。BI被廣泛用于日常生活能力評定。

2.2.2 FIM量表

FIM量表是1987年提出的醫(yī)學康復統(tǒng)一數據系統(tǒng)的重要內容，被廣泛用于醫(yī)療康復機構，從軀體、言語、認知等評估患者功能獨立性，有18個項目，總分126分，每個項目有1～7分不同等級：完全依賴；大量、中度及少量身體接觸的幫助；監(jiān)護和準備；有條件的獨立；完全獨立[14]。兒童功能獨立性評定量表[15]的評分等級及總分與FIM一樣，被用來評估患兒功能獨立性。

2.2.3 中文版護理依賴量表

章舒琦[16]等將中文版CDS用于老年患者，量表信效度良好，可用于評估患者生理、心理等多方面需求。韋小樂[17]等將中文版CDS用于惡性腫瘤患者，量表信效度良好，與BI進行效標關聯效度分析，顯示高度正相關（r=0.91），可以對惡性腫瘤患者進行全面而合理的評估。薛陽陽[18]等將中文版照護依賴量表（CDS-R）用于失能老人，量表由15個條目組成，信效度良好，并與BI顯著相關，量表適合用來評估失能老人依賴情況及整體健康水平。溫春蘭[19]將中文版CDS和自護能力量表用于冠狀動脈介入（PCI）術后患者，66.12%患者自護能力處于中等水平，依賴程度受性別、年齡及教育程度影響。袁衛(wèi)軍[20]等將自護能力量表和中文版CDS用于口腔頜面外科住院患者，得出依賴得分（54.52±12.871）分，男性依賴水平大于女性，不同疾病得分差異有統(tǒng)計學意義（F=28.858，P＜0.05）。盡管其在多種疾病人群中信效度良好，且與BI顯著相關，但目前并未在臨床中廣泛應用。

綜上所述，目前國外應用最廣泛的護理依賴性評估工具是CDS,國內為BI。INICIARE為客觀準確評估依賴性，量化患者需求提供了新方向。因此我國研究者可嘗試以標準化護理語言為基礎，引進或研制基于NOC護理依賴性評估工具，量化患者需求，提升服務質量，同時促進電子系統(tǒng)的發(fā)展。

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