護(hù)理干預(yù)在預(yù)治惡性腫瘤患者PICC靜脈血栓的應(yīng)用

劉瑞娟

（廣東省茂名市人民醫(yī)院腫瘤一科，廣東 茂名 525000）

PICC即是外周靜脈置入中心靜脈的導(dǎo)管，可減少患者反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，同時(shí)避免刺激性強(qiáng)藥物對(duì)外周小血管內(nèi)膜損傷及破壞，為惡性腫瘤患者化療提供了一條安全有效的靜脈治療通路。

1 資料與方法

1.1 資料

我科為腫瘤科，PICC在我科應(yīng)用廣泛，選取2016年1月～2017年7月我科收治的進(jìn)行PICC置管術(shù)的患者310例，PICC管均為巴德公司4F管，其中300例為超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)留置PICC管，10例為傳統(tǒng)方法置入PICC管?，F(xiàn)經(jīng)彩超檢查確定有靜脈血栓8例，靜脈血栓發(fā)生率為2.5%，其中6例為女性患者，2例為男性患者；有2例鼻咽癌患者，3例肺癌患者，2例腸癌患者，1例宮頸癌患者。

1.2 方法。

所有置管患者給予全程風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估及針對(duì)性干預(yù)。

1.2.1 置管前評(píng)估

?？谱o(hù)士對(duì)需要PICC置管的患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括疾病情況，血液檢查結(jié)果、生活習(xí)慣，置管心態(tài)進(jìn)行評(píng)估。疾病狀況：評(píng)估腫瘤位置、放療部位、血栓病史、上腔靜脈有無(wú)壓迫、服用藥物情況等。血液檢查：凝血功能如何、血小板及白細(xì)胞情況等。篩選出高壓病例，對(duì)于PLT增高患者預(yù)防性使用阿司匹林，[1]指導(dǎo)低脂高蛋白高維生素飲食，戒煙酒。

1.2.2 置管講解

集中同批置管患者，采用畫冊(cè)與幻燈片展示的方式，列出置管的優(yōu)點(diǎn)，配合圖表，重點(diǎn)指出置管時(shí)配合事項(xiàng)，詳細(xì)說(shuō)明觀察重點(diǎn)和防范措施。同時(shí)發(fā)放健康教育單，逐條講解，讓他們了解置管同時(shí)可能存在的并發(fā)癥，如氣胸、穿刺點(diǎn)滲血、靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞、破裂等。讓患者自由討論，收集他們的意見，詳細(xì)解答他們提出的疑問(wèn)。然后針對(duì)患者的生活習(xí)慣不同，實(shí)施個(gè)體化宣教，務(wù)必引起患者重視與配合。

1.2.3 置管前對(duì)患者血管識(shí)別與評(píng)估

利用血管超聲機(jī)辨別，避免小血管分支，選擇穿刺的血管至少大于導(dǎo)管直徑的2倍。[2]

1.2.4 置管中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估做好護(hù)理干預(yù)

操作時(shí)建立最大范圍的無(wú)菌屏障，?？谱o(hù)士置管，避免反復(fù)穿刺血管，送管緩慢動(dòng)作輕柔，予減少血管內(nèi)壁損傷，加壓包扎，術(shù)后常規(guī)在X-線下確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置。

1.2.5 術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理干預(yù)。

①置管后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括疾病情況、導(dǎo)管情況，觀察有無(wú)穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管脫出，是否出現(xiàn)靜脈炎、靜脈血栓或感染等。囑患者24小時(shí)內(nèi)減少曲肘活動(dòng)，不能用置管側(cè)手臂用力支撐等。加強(qiáng)巡視，檢查穿刺口滲血的情況，及時(shí)更換敷料；指導(dǎo)患者局部涂喜遼妥軟膏，每天2～3次，每次3～5分鐘；囑其48小時(shí)后早晚做握拳動(dòng)作，避免劇烈活動(dòng)，如砍柴、拖地、抱小孩、甩手運(yùn)動(dòng)等。

②每天巡視病人，加強(qiáng)患者健康教育，指導(dǎo)患者輸液或休息時(shí)勿長(zhǎng)時(shí)間壓迫壓肢，衣服袖口不宜過(guò)緊。督促患者每天飲水量大于2000 mL，測(cè)量臂圍，觀察穿刺靜脈是否紅腫熱痛，或者手指血運(yùn)情況。術(shù)肢腋窩、肩臂部是否酸脹疼痛[3]。

③定期抽血，查血常規(guī)、凝血功能。發(fā)現(xiàn)有血栓早期癥狀，配合醫(yī)生積極抗凝治療，指導(dǎo)術(shù)側(cè)肢體抬高，禁按摩，多飲水，必要時(shí)溶栓治療[4]。

④指導(dǎo)密切觀察生命征變化，觀察有無(wú)胸痛呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺甚至休克等肺栓塞癥狀。仔細(xì)觀察置管側(cè)肢體有無(wú)腫脹，皮溫增高，及皮膚顏色變化，及時(shí)護(hù)理血栓的癥狀。

⑤成立一個(gè)PICC患者微信群，宣教相關(guān)飲食知識(shí)及維護(hù)要點(diǎn)。做好帶管出院患者跟蹤，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、低脂、高纖維素、高蛋白飲食，多飲水，3～7天內(nèi)維護(hù)導(dǎo)管一次，有異常情況及時(shí)復(fù)診。

2 結(jié) 論

腫瘤患者由于腫瘤細(xì)胞可直接活化凝血系統(tǒng)或通過(guò)機(jī)體細(xì)胞相互作用而產(chǎn)生凝血因子，還可直接侵犯血管或通過(guò)分化血管穿透性因子而損傷內(nèi)皮細(xì)胞，使血液處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成。PICC導(dǎo)管作為血管異物，會(huì)導(dǎo)致血液流動(dòng)減慢，同時(shí)，對(duì)靜脈內(nèi)膜引發(fā)反應(yīng)性炎癥，誘發(fā)血栓形成。[5]為了使PICC導(dǎo)管更好地應(yīng)用于惡性腫瘤患者，因此，做好護(hù)理工作防治PICC導(dǎo)管患者發(fā)生靜脈血栓。應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理評(píng)估，全程采取有效的預(yù)防，護(hù)理干預(yù)，可減少靜脈血栓及血栓脫落造成的各項(xiàng)栓塞，提高患者生活質(zhì)量。為了患者安全，我們應(yīng)深入了解PICC患者靜脈血栓形成的高危因素，確保提供有效高質(zhì)量的治療途徑。

[1] 呂 霞,焦月新,等.健康教育單在PICC置管老年患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(11):5-6

[2] 成 芳.多學(xué)科合作在PICC并發(fā)癥處理中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2010.25(13):31-32.

[3] 高 玲.循證護(hù)理在防治PICC肢體腫脹的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(19):73-74.

[4] 程 艷.惡性腫瘤與血栓形成[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2010,15(4):376.

[5] 伊慧明.股靜脈PICC致血栓的原因及護(hù)理[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2017,7(下):57.