高齡患者助孕診療特征及倫理路徑探討

艾海權(quán)，鞏曉蕓，萬(wàn)曉慧，李 霞，趙 靜，范瑩露，臘曉琳

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖助孕中心，新疆 烏魯木齊 830054，aihq@sina.com)

隨著生活節(jié)奏的加快，生育年齡被一再推遲，加之國(guó)家全面二孩政策的放開，40歲及以上高齡不孕人群數(shù)量越來越龐大，與其他助孕人群相比，高齡助孕人群有許多自身的特點(diǎn)。助孕機(jī)構(gòu)或者助孕醫(yī)師需要在嚴(yán)格遵循生殖倫理原則的同時(shí)給予她們更多的關(guān)注，因此如何建立一個(gè)針對(duì)高齡助孕人群助孕診療的倫理路徑值得我們關(guān)注。本文通過總結(jié)分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖助孕中心(以下稱“我中心”)高齡不孕人群特征及助孕過程中出現(xiàn)的問題，并結(jié)合文獻(xiàn)資料查閱的有關(guān)高齡助孕過程中可能出現(xiàn)的倫理問題，探討建立高齡不孕助孕診療倫理路徑的必要性，并努力構(gòu)建一個(gè)適合我中心的針對(duì)高齡助孕人群診療倫理路徑。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2016年1月至12月在我中心接受IVF-ET或ICSI治療的40歲及以上高齡不孕患者156例(原發(fā)不孕61例，繼發(fā)不孕95例)。

1.2 調(diào)查方法及觀察指標(biāo)

所有目標(biāo)患者行助孕治療后統(tǒng)計(jì)患者卵巢低儲(chǔ)備率(基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)小于5個(gè))、促排卵后卵巢低反應(yīng)(博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn))、異常受精率、移植后妊娠率、流產(chǎn)率。同時(shí)對(duì)目標(biāo)患者均采用焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表及自行設(shè)計(jì)的表格調(diào)查，調(diào)查表均由患者本人在醫(yī)生監(jiān)督指導(dǎo)下獨(dú)立完成。調(diào)查表內(nèi)容有：患者生育愿望(按照目前的高齡不孕是否影響到家庭生活及婚姻穩(wěn)定分為：不迫切、迫切、極其迫切)、合并內(nèi)科疾病(高血壓、糖尿病或甲狀腺疾病)、合并子宮器質(zhì)性疾病(子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮腺肌癥)等。

2 結(jié)果

156例患者最大49歲，最小40歲，平均年齡42.65歲，促排卵前發(fā)現(xiàn)卵巢低儲(chǔ)備91例(58.33%)，促排卵后出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)83例(53.20%)，156例患者，3例未行取卵，另153例患者取卵，獲卵621枚，異常受精率49.11%(305/621)，移植后妊娠率21.64%(21/97)，流產(chǎn)率38.09%(8/21)，同時(shí)經(jīng)調(diào)查后輕度及以上焦慮和抑郁發(fā)生率分別為87.82%(137/156)、76.28%(119/156)；生育愿望極其迫切63例(40.38%)；合并至少一項(xiàng)內(nèi)科疾病33例(21.15%)；合并至少一項(xiàng)子宮器質(zhì)性病變有102例(65.38%)。

3 討論

3.1 高齡不孕人群的特征

3.1.1 生育力明顯下降。

女性生育力下降主要表現(xiàn)為以下三點(diǎn)：①卵巢儲(chǔ)備下降：卵巢儲(chǔ)備下降主要表現(xiàn)為基礎(chǔ)竇卵明顯減少和卵巢低反應(yīng)[1]，我中心58.33%的高齡不孕患者基礎(chǔ)竇卵少于5個(gè)，而促排后53.20%的高齡不孕患者出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)。②卵母細(xì)胞質(zhì)量下降：因高齡，卵母細(xì)胞代謝異常，氧自由基等代謝產(chǎn)物積聚，非整倍體概率明顯增加，從而導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量下降[2]。臨床主要表現(xiàn)為卵母細(xì)胞不受精或異常受精。③低妊娠率、高流產(chǎn)率：高齡不孕婦女非整倍體胚胎增加，妊娠率偏低，流產(chǎn)率增加，我中心移植后妊娠率21.64%，流產(chǎn)率38.09%，與文獻(xiàn)報(bào)道[3]40歲以上女性行助孕的自然流產(chǎn)率高達(dá)33%～42%一致。

3.1.2 生育愿望極其迫切。

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)我中心40.38%的高齡不孕患者生育愿望極其迫切，以至于影響患者自身家庭生活及婚姻穩(wěn)定，她們由于各種原因已經(jīng)錯(cuò)過最佳生育年齡，要求助孕治療并對(duì)助孕治療的期望值較高，即使多次助孕失敗，仍然無(wú)法面對(duì)現(xiàn)實(shí)而拒絕放棄治療。

3.1.3 生理機(jī)能下降。

隨著年齡的增加，40歲以上高齡女性糖尿病、高血壓、甲狀腺功能異常等慢性疾病概率明顯增加，同時(shí)，子宮內(nèi)膜中的基質(zhì)細(xì)胞內(nèi)DNA 含量下降，內(nèi)膜細(xì)胞中雌激素、孕激素受體減少，子宮內(nèi)膜血流量減少，子宮發(fā)生器質(zhì)性病變概率增加，如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異位癥及生殖器炎癥發(fā)生率明顯增高[3]。經(jīng)調(diào)查，我中心65.38%的高齡不孕婦女合并有至少一項(xiàng)子宮器質(zhì)性病變。

3.1.4 負(fù)性心理反應(yīng)嚴(yán)重。

通過對(duì)就診我中心的高齡不孕人群心理狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，87.82%的高齡不孕患者有輕度及以上焦慮，且抑郁發(fā)生率也高達(dá)76.28%。高齡不孕人群由于已經(jīng)錯(cuò)過最佳生育年齡，一旦決定生育，就會(huì)出現(xiàn)明顯的緊張焦慮情緒，同時(shí)由于高齡不孕患者自身生育力降低，助孕結(jié)局一般較差，可能需要反復(fù)助孕治療，因此出現(xiàn)焦慮、抑郁、自卑、恐懼痛苦及無(wú)價(jià)值感等負(fù)性心理反應(yīng)較其他助孕人群明顯嚴(yán)重。

3.2 高齡不孕人群助孕特點(diǎn)

3.2.1 助孕方式選擇以“縮短到達(dá)妊娠時(shí)限(TTP)”為前提。

隨著年齡增加，女性生育力急劇下降，所以對(duì)于高齡不孕患者在詳細(xì)評(píng)估患者卵巢儲(chǔ)備和卵巢反應(yīng)后，需盡快根據(jù)患者年齡、卵巢儲(chǔ)備以及既往治療中的卵巢反應(yīng)，制定合理的治療方案，努力縮短達(dá)到妊娠時(shí)限。研究表明，對(duì)于40歲以上患者，相較于人工授精等其他治療方式，立即開始體外受精-胚胎移植治療是更好地獲得妊娠的治療方式，能夠縮短TTP[4]。

3.2.2 目前醫(yī)學(xué)技術(shù)仍然難以改變不良助孕結(jié)局的現(xiàn)狀。

高齡不孕患者由于其自身特征，雖然盡快開始體外受精-胚胎移植是目前公認(rèn)的較好的治療方式，但目前醫(yī)療技術(shù)的局限，體外受精助孕過程仍然像闖關(guān)一樣，每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能出現(xiàn)不良結(jié)局。常見的不良結(jié)局有促排卵過程中可能出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)、促超排卵后不獲卵或少獲卵、獲卵后不受精或異常受精、受精后無(wú)可移植胚胎而取消周期、移植后妊娠率低而流產(chǎn)率高。

3.2.3 助孕治療的風(fēng)險(xiǎn)增加。

高齡不孕患者由于自身身體機(jī)能下降，高血壓、心臟病、糖尿病、甲狀腺疾病等概率增加，助孕治療過程中出現(xiàn)的出血、感染及心律失常等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，高齡不孕患者助孕一旦懷孕，出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥的概率也會(huì)增加，因此，在努力提高臨床妊娠率的同時(shí)需減少多胎妊娠發(fā)生率。

3.3 高齡助孕人群助孕涉及的倫理問題

3.3.1 高齡不孕患者的生育權(quán)問題。

生育權(quán)是每位女性的基本權(quán)利，我國(guó)《婦女權(quán)益保護(hù)法》中規(guī)定：婦女有按照國(guó)家規(guī)定生育子女的權(quán)利，也有不生育的自由，她們有權(quán)自主決定何時(shí)生育及何種生育方式。因此，高齡不孕患者的助孕需求是合理合法的，我們不能有任何理由拒絕為其實(shí)施助孕治療。

3.3.2 高齡患者助孕后的身心健康問題。

高齡助孕過程中由于患者自身年齡因素，生育力下降，助孕成功率極低，機(jī)體生理機(jī)能下降導(dǎo)致的各種內(nèi)外科并發(fā)癥使助孕的風(fēng)險(xiǎn)增加；同時(shí)不良助孕結(jié)局與患者迫切生育期望矛盾可能導(dǎo)致患者需反復(fù)助孕治療，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也易于出現(xiàn)焦慮、抑郁、自卑、恐懼、痛苦及無(wú)價(jià)值感等負(fù)性心理反應(yīng)。

3.3.3 子代身心健康問題。

高齡不孕患者助孕成功的子代先天畸形、孕產(chǎn)期生長(zhǎng)發(fā)育異常等發(fā)生率明顯增加；而即使生育正常后代，由于高齡，體力、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)能力下降，可能不能較好地履行撫養(yǎng)子代的義務(wù)，甚至有部分子代尚未成年，高齡父母即面臨生老病死。同時(shí)目前的社會(huì)環(huán)境及保障體系仍然不能完全地保障高齡父母的子代，因此高齡助孕的后代在成長(zhǎng)過程中易于受到心理和社會(huì)傷害，從而導(dǎo)致子代易于患上精神分裂癥、情感障礙及自閉癥等精神疾病[5]。

3.3.4 配子商業(yè)化傾向問題。

近年來，隨著接受供卵助孕在高齡不孕婦女中的廣泛應(yīng)用，供卵商業(yè)化的危險(xiǎn)也越來越大。而且商業(yè)化后的供受雙方見面，違背了人類ART的所有參與者必須互盲的原則，將引發(fā)一系列倫理、社會(huì)問題和爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步地完善以及法律的規(guī)范。

3.4 高齡不孕助孕倫理對(duì)策及實(shí)施路徑

3.4.1 制定嚴(yán)格的高齡助孕流程。

針對(duì)高齡不孕患者要求盡可能縮短TTP，因此，助孕方法的選擇需綜合考慮患者各方條件，最大化地滿足患者利益。助孕治療前后須加強(qiáng)宣傳，告知患者助孕技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與潛在的問題，加強(qiáng)與患者溝通，增加醫(yī)患間的信任，防止不必要的醫(yī)療誤解與糾紛。對(duì)于高齡受卵助孕患者，嚴(yán)格把握受卵助孕的禁忌證和適應(yīng)證，嚴(yán)防商業(yè)化，保護(hù)接受受卵助孕的高齡不孕患者及其子代的隱私。

3.4.2 開展個(gè)體化的倫理評(píng)估，加強(qiáng)患者倫理知識(shí)培訓(xùn)并輔以心理疏導(dǎo)。

有研究認(rèn)為對(duì)不孕癥夫婦進(jìn)行生殖倫理知識(shí)的普及，培育其倫理意識(shí),是人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范發(fā)展不容忽視的問題,也是解決人類輔助生殖技術(shù)倫理問題的一個(gè)有效途徑[6]，因此作為臨床醫(yī)師需針對(duì)不同患者開展個(gè)體化的倫理評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)加強(qiáng)患者倫理知識(shí)培訓(xùn)，同時(shí)由于高齡助孕人群負(fù)性心理反應(yīng)較為嚴(yán)重，而負(fù)性心理反應(yīng)和不良妊娠結(jié)局互為因果，形成惡性循環(huán)，必須及時(shí)輔以心理疏導(dǎo)。

3.4.3 充分發(fā)揮倫理委員會(huì)作用，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)倫理知識(shí)培訓(xùn)，制定倫理規(guī)章。

對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行倫理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的教育、培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的道德責(zé)任感，更好地保護(hù)患者利益[7]；定期收集高齡不孕診療工作中遇到的倫理問題，及時(shí)提交倫理委員會(huì)討論，制定針對(duì)高齡助孕的倫理規(guī)章，充分發(fā)揮倫理委員會(huì)的作用 。

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