試論“醫(yī)患共識”的內(nèi)容與障礙*

劉云章， 戴曉暉， 趙金萍，邊 林

(河北醫(yī)科大學(xué)社會科學(xué)部，河北 石家莊 050017，liuyz2712@sina.com)

醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)與核心是醫(yī)患雙方綜合運用醫(yī)學(xué)、社會與心理等手段診治患者疾病。因此，醫(yī)師與患者并不構(gòu)成矛盾，醫(yī)學(xué)與疾病才是矛盾，也就是說，醫(yī)患雙方共同的對立面是疾病。雖然如此，在醫(yī)療實踐過程中，醫(yī)患雙方在許多問題上都會存在著差異，如疾病成因、發(fā)展程度、診療對策與診療結(jié)果等。如何消除差異，在求同存異的基礎(chǔ)上努力達成基本共識，成為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要思想基礎(chǔ)。醫(yī)患共識涉及的內(nèi)容廣泛，達成醫(yī)患共識需要醫(yī)生、患者以及整個社會自覺的認知與實踐。

1 久遠的人類疾病史與年輕的醫(yī)學(xué)科學(xué)

疾病存在的歷史遠長于醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的歷史。美國學(xué)者羅伊·波特等編著的《劍橋醫(yī)學(xué)史》在其開篇研究的是疾病史，接下來才是醫(yī)學(xué)史，這樣的安排是十分獨特而科學(xué)的。疾病不僅遍及整個文明史，而且早在人類出現(xiàn)很久之前就普遍存在[1]。有了疾病才產(chǎn)生了醫(yī)治疾病的醫(yī)學(xué)。

我們從古埃及的紙草文中可以得到關(guān)于當(dāng)時醫(yī)學(xué)成就的一些記載。紙草文著于公元前21-前16世紀(jì)，主要記載了46個外科病歷，每例按照檢查、診斷、治療、預(yù)后加以記錄，并按預(yù)后分為治愈、可疑與無望三類。古巴比倫人按照身體部位分類各種疾病，有了關(guān)于風(fēng)濕病、心臟病、腫瘤、皮膚病的記載。在其著名的《漢謨拉比法典》中，關(guān)于醫(yī)藥的條文有40余款，約占1/7。古印度在其諸多宗教經(jīng)典中都有關(guān)于醫(yī)學(xué)的記述，如《梨俱吠陀》《沙摩吠陀》《耶柔吠陀》等，著名醫(yī)學(xué)家妙聞著有《妙聞錄》，書中記載了許多手術(shù)，僅植物藥就達760種[2]。中國在上古時就有醫(yī)藥，或說始于神農(nóng)或說始于黃帝。

上述早期人類文明對醫(yī)學(xué)的認知與記述只是表明醫(yī)學(xué)的萌芽，作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的更晚。發(fā)端于古希臘的西方醫(yī)學(xué)，歷經(jīng)漫長的歷史演變，在近代自然科學(xué)技術(shù)的基礎(chǔ)上才發(fā)展為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。但是，直到20世紀(jì)30年代初期，西醫(yī)主要還是一種技藝，當(dāng)時醫(yī)生能夠做的只是診斷、向患者解釋預(yù)后和安慰作用等。1937年磺胺藥臨床應(yīng)用產(chǎn)生的奇跡才是醫(yī)學(xué)革命的開始，其后青霉素和抗結(jié)核病藥物相繼問世，才真正改變了醫(yī)療的面貌。所以，劉易斯·托馬斯認為，在其他科學(xué)技術(shù)發(fā)展的推動下，到20世紀(jì)50年代初期才是“醫(yī)學(xué)開始成為一門科學(xué)的時期”，因而醫(yī)學(xué)是“最年輕的科學(xué)”。

醫(yī)患所努力達成的共識之一就是與疾病的久遠歷史相比，醫(yī)學(xué)還很年輕。醫(yī)學(xué)這門年輕的科學(xué)還很不成熟、很不完善，甚至在一些領(lǐng)域與問題上還存在著缺陷乃至錯誤，由此決定了其能力所及與人們對它的期望之間定會有一定的距離。為此，醫(yī)生與患者都不要過于苛求醫(yī)學(xué)，都要客觀地認知與實事求是地對待醫(yī)學(xué)這門年輕的科學(xué)。

2 醫(yī)學(xué)的進步與疾病的進化

醫(yī)學(xué)在產(chǎn)生以后的相當(dāng)長的時間里發(fā)展極其緩慢，隨著近代科學(xué)技術(shù)的產(chǎn)生與發(fā)展及其在醫(yī)學(xué)中的廣泛應(yīng)用，近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有了長足進步。我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)的診斷與治療靠的是“一、二、三、四”，即一根針、兩把草(草藥)、三個手指把脈(寸脈、關(guān)脈、尺脈)和四診(望、聞、問、切)，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)補充發(fā)明了更多的診治手段和方法。X光機、B超、CT、核磁共振等，橫切面、豎切面、矢狀切面等，可以將人體內(nèi)部組織、結(jié)構(gòu)分層顯像；最新問世的“派特”(PET)可以發(fā)現(xiàn)人體各部位微小的腫瘤；顯微鏡、暗視野顯微鏡、電子顯微鏡、原子顯微鏡，各種生理、生化、免疫的實驗室檢查，可以隨時監(jiān)控人體水與電解質(zhì)情況，血液、細胞內(nèi)外液、體液、免疫系統(tǒng)等瞬間的變化，染色體、基因工程又將人體研究推上一個新的制高點。心電、血壓、脈搏、血氣的瞬時監(jiān)控，避免了醫(yī)生憑經(jīng)驗下藥的盲目性，呼吸機、起搏器、冠脈搭橋、安放支架、臟器移植等先進的治療手段挽救了無數(shù)垂危的生命[3]。產(chǎn)前診斷、基因探針能夠科學(xué)地預(yù)測人體內(nèi)潛在的某些疾病，為早期防治鋪墊了道路。

在醫(yī)學(xué)進步的同時，疾病也在不斷進化。在人類文明的演進過程中，疾病扮演了一個相當(dāng)重要的角色[1]。疾病是人類文明的另一種表達。不僅如此，一切人類制度都必然受到它的影響，并且不得不以這樣那樣的方式對付它[1]。也就是說，疾病與人類文明同在，而且隨著人類文明的不斷發(fā)展與進步，新的“文明病”也不斷出現(xiàn)。由此觀之，疾病是人類文明的有機組成部分。不管人們多么不喜歡疾病，甚至多么痛恨疾病，有一個事實是確定的，即疾病是客觀存在的。我們需要確立的是“疾病的文明觀”與“文明的疾病觀”，把疾病放在人類文明的大視野中去觀察與研究，或許才能夠?qū)膊〉贸龈诱鎸嵉恼J識與對策。

醫(yī)患所努力達成的共識之二就是醫(yī)學(xué)在進步，疾病也在進化。醫(yī)學(xué)與疾病這對矛盾都會演變得越來越復(fù)雜，這種客觀現(xiàn)實要求人們在感受醫(yī)學(xué)進步給人類健康帶來巨大便利的同時，也必須充分認識到疾病進化給人類健康帶來的多重危害。很難說醫(yī)學(xué)的進步與疾病的進化哪個速度更快，但有一點是明確的，即疾病進化的客觀事實及疾病復(fù)雜性的進化結(jié)果增加了醫(yī)學(xué)與醫(yī)療的難度，這也是造成一些患者及其家屬對醫(yī)療結(jié)果不滿意的重要原因。這就要求醫(yī)生與患者接納醫(yī)學(xué)進步與疾病進化的矛盾現(xiàn)實，不能只看到前者而忽略后者。

3 人們對醫(yī)學(xué)的重視與對疾病的偏見

盡管醫(yī)學(xué)與疾病不可分離，但事實上，人們還是重視醫(yī)學(xué)、相信醫(yī)學(xué)，對疾病則持有許多偏見。

由于醫(yī)學(xué)是關(guān)于治病救人的研究，與人的生老病死直接相關(guān)，歷來受到社會與公眾的重視，醫(yī)學(xué)的社會價值與職業(yè)價值地位崇高。中國古代就有許多對醫(yī)學(xué)社會價值的高度評價，如“醫(yī)乃仁術(shù)”“大醫(yī)精誠”“儒醫(yī)”“不為良相，當(dāng)為良醫(yī)”“古之善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)國，中醫(yī)醫(yī)人，下醫(yī)醫(yī)病”，以及“夫醫(yī)者，非仁愛之士，不可托也；非聰明達里，不可任也；非廉潔淳良，不可信也” 等。西方的《西氏內(nèi)科學(xué)》中也說：“醫(yī)學(xué)是一門需要博學(xué)的人道主義職業(yè)?！边@都表明醫(yī)學(xué)、醫(yī)療、醫(yī)師在人們心目中的良好聲譽以及極高的社會地位。

同時，近代以來醫(yī)學(xué)的長足進步與成就，增強了人們對醫(yī)學(xué)的信心，人們相信醫(yī)學(xué)在整體上與發(fā)展趨勢上的無限性并不遺余力地去發(fā)展醫(yī)學(xué)，比如，健康體檢、疾病篩查、基因檢測等將中國傳統(tǒng)的對醫(yī)學(xué)“治未病”的理想期盼變成了可操作的事實；醫(yī)學(xué)可以干預(yù)人體的一些自然生理變化比如衰老；出現(xiàn)了個體生命正常過程“醫(yī)學(xué)化”的趨勢[4]等。盡管如此，人們還是重視醫(yī)學(xué)。

與對醫(yī)學(xué)重視形成鮮明對照的是人們對疾病的偏見，表現(xiàn)在諸多方面。首先是人們不能客觀正確地看待疾病，看不到疾病是個體的機體與社會的文明在發(fā)展過程中所付出的代價，從主觀上就排斥疾病乃至于對疾病欲斬盡殺絕而后快；其次是對治療疾病存在著許多誤會，比如把治療和治愈等同起來，認為到了醫(yī)院，支付了費用就一定要治愈疾病；認為人類存在的所有的疾病甚至包括一些癥狀也都需要治療，這或許是觀念上的問題，或許是醫(yī)療市場的需求，這也是“過度醫(yī)療”存在的認識原因；此外把疾病看成是一個對個體以及社會的完全有害的生物過程。第三是對疾病作了道德意義上的引申并賦予其貶義，如當(dāng)人們反感或者討厭某人時就說他“有病”。第四是對患者尤其是某些特殊疾病患者，如智力障礙、精神病、艾滋病等，在家庭生活、就業(yè)與社會生活等方面存在不同程度的偏見甚至歧視等。

醫(yī)患所努力達成的共識之三就是還原醫(yī)學(xué)與疾病本身，消除對醫(yī)學(xué)與疾病的偏好或偏見。其實，醫(yī)學(xué)與疾病是一對矛盾，是作為人類文明的有機構(gòu)成而客觀存在著的一對矛盾，二者缺一不可，它們都不因人們的“偏好”或“偏見”等主觀好惡而發(fā)生改變，需要反思與改變的是醫(yī)患雙方對醫(yī)學(xué)與疾病的認知模式與行為方式。就醫(yī)學(xué)發(fā)展而言，對于當(dāng)前的諸多慢性疾病對人類健康的威脅，醫(yī)生的眼光不能僅僅盯著醫(yī)和藥(更不能只局限在西醫(yī)與西藥方面)，還要注重患者個體的身心調(diào)適、健康的生活方式以及良好的生態(tài)環(huán)境等外界因素。就疾病醫(yī)療而言，疾病究其本質(zhì)是生物體對異常刺激所作出的異常反應(yīng)的總和。對于患者來講，疾病不僅僅是一個生物過程，它在給機體與心理帶來負面作用與傷害的同時，還可能產(chǎn)生積極的人生與社會意義，關(guān)鍵是患者與社會如何對待疾病。就患者個體而言，古今中外有許多人正是在與病魔做斗爭的過程中書寫與張揚自己的人生價值。對于社會來說，疾病的發(fā)生以及人們研究與治療疾病的過程與結(jié)果都是社會史與文化史的重要組成部分，缺少了這部分文化構(gòu)成，人類的歷史是不完整、不全面的。所以，我們在看到疾病給個體與社會帶來傷害的同時，也要客觀對待其存在的“合理性”與“價值”，包括直接價值與間接價值，經(jīng)濟、政治、歷史、文學(xué)、法律價值，以及人的終極關(guān)懷的價值等[5]。

4 醫(yī)生關(guān)注的“疾病”與患者感受的“病痛”

醫(yī)學(xué)與疾病把醫(yī)生與患者聯(lián)系在一起，并開始了疾病的診斷與治療的醫(yī)療實踐。從表面來看，醫(yī)生與患者目標(biāo)一致、利益一致，即都是為了治療疾病，但實際上他們之間還是存在著諸多差別，其中一個重要差異是醫(yī)生關(guān)注的是“疾病”，而患者感受的是“病痛”。醫(yī)生與患者在同一個醫(yī)療實踐過程中實際上遵循著兩條不同的線路，即醫(yī)生：疾病—觀察—客觀性—循證醫(yī)學(xué)；患者：病痛—體驗—主觀性—敘事醫(yī)學(xué)。

面對患者，醫(yī)生急切想知道的是患者患了什么病以及如何去醫(yī)療，為此他調(diào)動自己已有的知識與智慧并借助于現(xiàn)代化的各種醫(yī)學(xué)檢測手段，冷靜地去觀察患者，客觀地去分析疾病，力求盡快得出關(guān)于疾病性質(zhì)、原因的準(zhǔn)確判斷，并進而采取相應(yīng)的醫(yī)療對策。這一過程中，醫(yī)生秉持的是冷靜和客觀，不摻雜個人的主觀因素，循證醫(yī)學(xué)就是如此。面對醫(yī)生，患者急切想訴說的是由于疾病給自己帶來的種種不適與痛苦，患者希望醫(yī)生感同身受地去理解他、支持他，敘事醫(yī)學(xué)就是如此。

不可否認這兩條線路有共性，但也存在著差異。恰如美國哲學(xué)家圖姆斯在《病患的意義》中尖銳地指出：“醫(yī)師，你只是觀察，而我在體驗”，在病患歷程中存在著“兩個世界”——“醫(yī)生的世界”與“患者的世界”。關(guān)于患者對病患的生活體驗是無法從疾病癥狀的自然主義描述中獲得的，醫(yī)生是按照解剖學(xué)、生理學(xué)之類的科學(xué)理解來解釋患者生病時的生活體驗，而患者卻是按照活體的正常生活受到破壞來看待身體功能的失調(diào)的[6]。醫(yī)生觀察的重心是疾病，患者切身體驗的是由于疾病帶來的痛苦，疾病與痛苦并不是一回事。

醫(yī)患所努力達成的共識之四就是醫(yī)患雙方都要明確的是，雖然雙方處于相同的診療過程，但是雙方的關(guān)注點并不完全相同，并由此產(chǎn)生了兩條不同的認識與實踐路線。醫(yī)生關(guān)注疾病與患者關(guān)注病痛都是正常的，“醫(yī)生的世界”與“患者的世界”的存在也是客觀事實，關(guān)鍵是如何實現(xiàn)二者的融合。為此，只能是醫(yī)生和患者都努力走進對方的世界，以對方的視角去理解與對待對方，在這一過程中，雙方的相互包容顯得有特別重要的意義與價值，以獲得對于雙方而言的最大公約數(shù)，從而構(gòu)建起和諧融洽的醫(yī)患關(guān)系。

5 醫(yī)學(xué)能力的有限性與疾病進化的無限性

如前所述，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有了巨大進步，這是有目共睹的事實，但另一個不可否認的事實是醫(yī)學(xué)的有限性。在許多疾病面前，醫(yī)學(xué)常常表現(xiàn)出不足、無助與無奈，如至今仍有許多疾病病因不明；許多疾病的發(fā)病機制沒有搞清楚；缺乏早期敏感、特異的診斷手段，致使許多患者確診過晚或者診斷不清；許多檢查手段是有創(chuàng)傷的甚至有一定風(fēng)險；許多疾病缺乏有效的治療手段；任何藥物都具有兩面性；慢性疾病病變過程的不可逆性；臨終階段患者生命質(zhì)量極其低下與治療上的高耗費使醫(yī)生進退兩難等[3]。與醫(yī)學(xué)能力的有限相比，疾病的進化是無限的，并且現(xiàn)代疾病變得越來越復(fù)雜，這種復(fù)雜性表現(xiàn)在多個層面，包括致病因素的復(fù)雜性(尤其是生活方式導(dǎo)致的疾病)、疾病診斷過程的復(fù)雜性(多種醫(yī)學(xué)診斷手段的綜合使用)以及醫(yī)療結(jié)果的復(fù)雜性(包括藥物與醫(yī)療的毒副作用)等。據(jù)經(jīng)典醫(yī)學(xué)書籍記載，現(xiàn)有病種已達40000種之多，加之不同疾病有不同的分期和分型，而且又發(fā)生在不同人群或不同個體身上，這就構(gòu)成了疾病的復(fù)雜性，尤其是各種生活方式所導(dǎo)致的疾病。

醫(yī)患所努力達成的共識之五就是，醫(yī)學(xué)能力是有限性的，疾病進化是無限的，醫(yī)生、患者以及整個社會等都不能苛求于醫(yī)學(xué)。相對于人類的健康與疾病，醫(yī)學(xué)的能力所及表現(xiàn)出如下層級：醫(yī)學(xué)可以增進人類健康；醫(yī)學(xué)可以治療疾病使患者恢復(fù)健康；醫(yī)學(xué)可以減輕患者痛苦，使患者帶病生存；醫(yī)學(xué)在人最終的死亡面前還是無能為力。社會不要賦予醫(yī)學(xué)太多的使命，也不能對醫(yī)學(xué)抱有不切實際的過高的期望，當(dāng)下的醫(yī)學(xué)總是有限的，醫(yī)學(xué)是一門在悲劇的狀態(tài)中實踐的專業(yè)，其表現(xiàn)出來的結(jié)果只能是——有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰。醫(yī)患雙方都要充分地認識到這一點。

在醫(yī)療實踐過程中，醫(yī)患共識達成的速度越快、共識面越廣、共識程度越高就越有利于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患共識中，既有醫(yī)學(xué)與疾病的知識與技術(shù)內(nèi)容，也有醫(yī)學(xué)與疾病的知識與技術(shù)之外的更為廣泛的心理、情感、社會與文化等內(nèi)容，這就增加了醫(yī)患共識達成的復(fù)雜性與難度。因此，醫(yī)患共識的達成既是醫(yī)患雙方自覺的認知與實踐過程，也是醫(yī)患之間的溝通與交流過程，更是醫(yī)學(xué)走進公眾與公眾理解醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)社會教育過程。

[1] 西格里斯特.疾病的文化史[M].北京:中央編譯出版社,2009：1-7.

[2] 張大慶.醫(yī)學(xué)史[M]. 北京:北京大學(xué)出版社,2013：9-13.

[3] 何權(quán)瀛.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有限與無奈[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2002,15(1):9-11.

[4] 唐文佩,張大慶.醫(yī)學(xué)化概念的建構(gòu)及其演進[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2015,28(3A):16-20.

[5] 張玉龍.疾病的價值[M].桂林:廣西師范大學(xué)出版社,2014:100-105.

[6] 圖姆斯.病患的意義[M].青島:青島出版社,2000:3-4.