子宮動脈栓塞聯(lián)合甲氨喋呤治療胎盤植入16例的護(hù)理干預(yù)

曾 華，劉佩兒，徐 芳，郭麗誼

（廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623）

胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因而植入子宮肌層，甚至穿透漿膜層，產(chǎn)時(shí)胎盤不能完整剝離，從而導(dǎo)致大量出血，是圍產(chǎn)期急診子宮切除的首要原因和孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。近年來，由于人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的增加等，其發(fā)生率呈逐年上升趨勢[2]。既往對經(jīng)藥物保守治療無效者，多立即切除子宮，雖然挽救了生命，但大多患者不愿意接受。我院對16例胎盤植入患者采用雙側(cè)子宮動脈栓塞治療,輔以甲氨蝶呤（MTX）肌肉注射，聯(lián)合口服米非司酮保守治療，取得良好效果，現(xiàn)就治療環(huán)節(jié)中的護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)干預(yù)措施進(jìn)行介紹分析，探討如何正確護(hù)理此類患者，以降低圍產(chǎn)期死亡率，提高患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月～2016年9月我院收治的足月妊娠胎盤植入患者16例作為研究對象，年齡22～36歲，平均（28±3）歲，平均孕周（38.9±3.1）周，其中5例剖宮產(chǎn)，11例生理產(chǎn)，既往均有流產(chǎn)史1～6次，平均（3.1±0.7）次，合并前置胎盤4例，產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血量230～2450 mL，平均（1020.7±53.5）mL。2例因產(chǎn)前出血由外院急診轉(zhuǎn)入剖宮產(chǎn)，3例因生理產(chǎn)后胎盤未能娩出由外院轉(zhuǎn)入。

1.2 診斷依據(jù)

16例患者均在分娩過程中發(fā)現(xiàn)胎兒娩出后胎盤不能自然娩出，行人工剝離或鉗刮仍無法完整取出胎盤組織。其中8例于分娩前經(jīng)彩色多普勒超聲或MRI檢查明確診斷，8例懷疑為胎盤植入，治療后自然排出或清宮清出組織物送病理檢查，提示為壞死的胎盤組織。

1.3 治療及結(jié)果

16例患者產(chǎn)后均給予縮宮素及抗菌素對癥治療，3-5天后復(fù)查B超或MRI考慮有胎盤植入。給予MTX肌肉注射，25Mg QD×5天，同時(shí)口服米非司酮50Mg,Q12h/次×7天。治療5天后復(fù)查β-HCG，其中11例于次日行雙側(cè)子宮動脈栓塞，并于栓塞治療后12小時(shí)內(nèi)在B超介導(dǎo)下行清宮術(shù)；4例患者出血量較少、殘留胎盤組織在2×2×2 cm3以下，于治療后2～5天自然排出胎盤組織；15例患者分別于治療后7～15天痊愈出院。有1例患者胎盤植入深達(dá)肌層，形成一9.3×10.2×8.4 cm3腫物，腫物距離漿膜層最薄處約1 mm，其化療后β-HCG下降緩慢，至21天降至正常范圍且胎盤組織縮小，予清宮術(shù)。16例患者產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)電話隨訪及復(fù)診無感染和月經(jīng)異常發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 產(chǎn)前檢查及宣教

對所有孕婦均建立產(chǎn)前檢查管理檔案，指導(dǎo)孕婦應(yīng)定期產(chǎn)前檢查。產(chǎn)婦初診時(shí)詳細(xì)詢問病史，對于有流產(chǎn)史、經(jīng)產(chǎn)婦、疤痕子宮、前置胎盤等高危因素的孕產(chǎn)婦篩選出來，建立高危妊娠卡，并明確標(biāo)識于產(chǎn)檢病歷首頁，提醒產(chǎn)檢醫(yī)生、B超醫(yī)生對該類風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注。由于胎盤植入患者產(chǎn)前檢出率較低，對臨床發(fā)現(xiàn)高危人群及B超有可疑征象者可結(jié)合MRI檢查盡早作出診斷[2]，同時(shí)排查有無前置胎盤、胎盤植入穿透等征象。

2.2 特殊藥物使用的護(hù)理

胎盤植入的患者往往用藥品種多、時(shí)間長，主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行護(hù)理評估和更新護(hù)理計(jì)劃。在用藥前充分作好宣教解釋。MTX要求深部肌肉注射，每次更換注射部位，其配制應(yīng)在有化療藥物使用資質(zhì)的部室，或配備安全配藥柜，以保護(hù)護(hù)士的職業(yè)安全。米非司酮的服藥則要求間隔12小時(shí)用藥，用藥前后均需要空腹1 h。用藥后的副作用也需要提前告知患者，使病患有一定的心理準(zhǔn)備，協(xié)助其適應(yīng)和緩解不適。

2.3 患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接和病情觀察

胎盤植入患者需行多次、多項(xiàng)目的檢查和操作，可能在產(chǎn)房、病房、B超室、介入室、手術(shù)室等多個(gè)部門間轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)送。為了保證其治療的連續(xù)性及病情交接的完整性，可啟用交班卡。交班卡上簡要陳述患者的重點(diǎn)關(guān)注事項(xiàng)，如診斷、孕產(chǎn)史、過敏史、特殊病情、用藥情況、家庭社會因素等。交班卡夾在病歷的首頁，方便其它部室工作人員能快速了解患者的綜合情況。介入和清宮術(shù)前后由主管護(hù)士親自護(hù)送和交接，有利于病情觀察并減少患者的緊張焦慮情緒。運(yùn)送路程較遠(yuǎn)時(shí)須配備搶救物品箱，聯(lián)系和銜接好診療操作時(shí)間，本組有7例患者行介入栓塞后4 h內(nèi)即行B超介導(dǎo)下清宮術(shù)，清宮時(shí)產(chǎn)婦的出血量均在50 mL以內(nèi)，避免等待時(shí)間過長對介入栓塞止血效果的影響[3]。

2.4 術(shù)后的護(hù)理

本組16例患者介入治療前均進(jìn)行病例討論，與患者家屬進(jìn)行溝通，取得配合。預(yù)見患者有大出血傾向，術(shù)前給予留置大號留置針以方便必要時(shí)輸血使用，并抽血交叉?zhèn)溲?。術(shù)后監(jiān)測生命體征、宮縮及陰道流血的情況，準(zhǔn)確記錄出血量；關(guān)注患者主訴癥狀，追蹤監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。按醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛。

2.4.1 穿刺側(cè)肢體的護(hù)理

介入治療術(shù)后患者由車床轉(zhuǎn)送回病室，取平臥位24 h，穿刺側(cè)下肢取伸直位制動6～8 h，穿刺點(diǎn)給予繃帶加壓包扎，并予沙袋壓迫6 h，重點(diǎn)關(guān)注產(chǎn)婦的下肢循環(huán)情況，如下肢皮膚顔色、溫度、感覺、運(yùn)動，穿刺側(cè)肢體的足背動脈搏動情況等[4]。

2.4.2 預(yù)防感染

盡量將患者收治在單間病房，保持病房安靜清潔、空氣流通，減少探視。保持外陰清潔，及時(shí)幫患者更換床單、衣服，及時(shí)擦干汗液，預(yù)防院內(nèi)感染?；煏绊懟颊叩氖秤芍笇?dǎo)其少量多餐、進(jìn)食清談、易消化飲食。

2.5 心理護(hù)理

良好的心理狀態(tài)有助于調(diào)動患者的主觀能動性，有助于穩(wěn)定病情，促進(jìn)康復(fù)[5]。向患者提供與分娩及胎盤植入相關(guān)的知識，講解介入治療的基本方法和配合技巧。鼓勵(lì)親人陪伴，介紹成功案例以增強(qiáng)其信心。對于康復(fù)后有妊娠需求的產(chǎn)婦，指導(dǎo)婦科追蹤檢查和計(jì)劃妊娠。

2.6 母乳喂養(yǎng)的管理和出院指導(dǎo)

產(chǎn)婦因用藥及疲勞暫時(shí)不能母乳喂養(yǎng)時(shí)，做好解釋指導(dǎo)，定時(shí)擠奶吸出乳汁，防止乳腺炎的發(fā)生。至化療藥用藥48 h后[6]，病情允許并征得患者同意，應(yīng)鼓勵(lì)早期母乳喂養(yǎng)。11例產(chǎn)婦于治療結(jié)束后堅(jiān)持了母乳喂養(yǎng)，其嬰兒于出生后1個(gè)月、3個(gè)月保健檢查各生長發(fā)育指標(biāo)均在正常范圍。出院前指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后3個(gè)月禁止性生活及避孕、回院復(fù)診事項(xiàng)。

3 討 論

隨著高齡二胎孕產(chǎn)婦的增加、人工流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率的上升，發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)性也增加。周莉等[7]報(bào)道為0.099%（1：1011），有回顧性研究顯示，導(dǎo)致子宮切除事件中68%的病因是由于產(chǎn)婦存在胎盤植入[8]。為提高產(chǎn)婦的生存質(zhì)量，臨床盡量采用保留子宮的保守治療方案，治療過程中連續(xù)性的全程綜合護(hù)理顯得尤為重要。

本文16例胎盤植入患者均給予MTX聯(lián)合米非司酮化療，治療5～7天后患者血β-HCG降至接近正常、胎盤殘留組織縮小，再行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后以最短的時(shí)間進(jìn)行B超介導(dǎo)下清宮術(shù)，保證了栓塞后較好的止血效果。對胎盤植入較深者，清宮時(shí)不要求絕對清空，殘余少量胎盤組織因供血不足亦壞死消退。栓塞劑常采用明膠海綿，其顆粒為中期栓塞劑，一般2周后血管可再通，不影響栓塞器官血流供應(yīng)，使患者生育功能不受影響。治療過程中，醫(yī)、護(hù)、患的良好溝通尤為重要，患者治療各環(huán)節(jié)的銜接及時(shí)性，需要主管護(hù)士作好護(hù)理計(jì)劃，全程進(jìn)行協(xié)調(diào)跟進(jìn)，保證臨床科室與各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備部門的有效溝通。