探討二尖瓣置換術(shù)后出現(xiàn)頑固低心排使用主動(dòng)脈球囊反搏的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

王 冰

（荊州市中心醫(yī)院心胸外科，湖北 荊州 434020）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月～2015年8月本科監(jiān)護(hù)的行二尖瓣置換手術(shù)后急性心肌梗死患者6例作為研究對(duì)象，其中，男4例，女2名，年齡50歲左右，患者術(shù)后均給予多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等治療，血壓難以維持正常，遂行IABP治療。

1.2 治療方法

在X線定位下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺放置球囊導(dǎo)管至患者胸主動(dòng)脈，球囊近端位于左鎖骨下動(dòng)脈平第2肋，遠(yuǎn)端位于腎動(dòng)脈上方，連接主動(dòng)脈球囊反搏機(jī)，選擇合適心電圖導(dǎo)聯(lián)以1：1的心電或壓力觸發(fā)模式進(jìn)行反搏，使之與心動(dòng)周期同步，待血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)平穩(wěn)后逐漸過(guò)渡到1：2，1：3直至停用IABP。

2 術(shù)后監(jiān)測(cè)

2.1 呼吸機(jī)使用及護(hù)理

使用IABP患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間，以保證患者的氧供，特別對(duì)術(shù)前呼吸功能較差的患者尤為重要。使用IABP患者病情危重，加上置管期間限制肢體活動(dòng)，容易引起呼吸道并發(fā)癥；延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間，增加肺部感染的機(jī)會(huì)。應(yīng)重視機(jī)械輔助通氣的管理，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保證及時(shí)、規(guī)范吸痰，減少不良刺激，掌握拔管指證，患者停IABP前可先停用呼吸機(jī)。

2.2 生命體征的監(jiān)測(cè)

病人術(shù)后入住ICU監(jiān)護(hù)病房，密切觀察意識(shí)、瞳孔、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度和尿量的監(jiān)測(cè)。記錄每小時(shí)尿量及24 h出入量，監(jiān)測(cè)血?dú)怆娊赓|(zhì)，酸堿平衡情況，嚴(yán)格控制輸液速度和量，以免增加心臟前負(fù)荷，加重病情。護(hù)士按醫(yī)囑調(diào)整升壓藥物、抗心律失常藥物的濃度以及輸入速度，使心率維持在70～100次/min，血壓90～120/60～80 mmHg。

2.3 球囊導(dǎo)管固定及護(hù)理

保持管道的通暢及穩(wěn)定，應(yīng)用IABP的病人應(yīng)絕對(duì)臥床，取平臥位，穿刺側(cè)下肢伸直，若病情需要翻身時(shí)，幅度不宜過(guò)大，避免導(dǎo)管滑動(dòng)、彎曲、擠壓及脫落。交接班應(yīng)檢查管道連接處有無(wú)松動(dòng)、血液返流現(xiàn)象，同時(shí)觀察每小時(shí)尿量變化，嚴(yán)格無(wú)菌操作,對(duì)于球囊置管處，每日更換敷料，同時(shí)觀察局部有無(wú)滲血，紅腫及分泌物，觀察體溫、血象的變化。

2.4 反搏有效的觀察

觀察血壓，注意壓力波形的變化，理想的動(dòng)脈血壓表現(xiàn)為反搏時(shí)收縮壓低于非反搏時(shí)的收縮壓，舒張壓高于非反搏時(shí)的舒張壓。

2.5 觀察心電圖波形

密切觀察生命體征的變化，觀察心電圖的波形，心率最好80～130次/min，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律紊亂，當(dāng)頻繁出現(xiàn)早搏或其他心律失常會(huì)影響反搏正常進(jìn)行時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，用藥物改善心律，維持水電解質(zhì)平衡，及時(shí)糾正酸中毒，避免低血鉀引起心律失常。同時(shí)應(yīng)固定好電極片，避免因患者躁動(dòng) 搬抬患者和患者出汗過(guò)多，使心電圖電極片脫落，造成反搏儀終止啟動(dòng)。

2.6 抗凝治療的監(jiān)測(cè)

正確應(yīng)用抗凝治療，由于體外循環(huán)后低凝血狀態(tài)，早期不必采取抗凝措施，IABP后12 h查ACT，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行抗凝治療，肝素泵持續(xù)泵入或每4～6 h靜脈推注肝素。每4～6 h測(cè)ACT，根據(jù)ACT調(diào)整肝素的泵入速度或靜脈推注的劑量，ACT保持在150～180 s，達(dá)到既抗凝又不出血的目的。同時(shí)用3～5 mL肝素鹽水定時(shí)沖洗反搏球囊測(cè)壓管處，保持測(cè)壓管通暢，注意穿刺部位有無(wú)滲血及血腫形成。

2.7 末梢循環(huán)的觀察

密切觀察置管一側(cè)下肢的動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察下肢皮膚的顏色，溫度及感覺(jué)等變化并與對(duì)側(cè)比較，避免屈膝、屈髖，以免引起球囊管打折。

2.8 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持

IABP治療患者病情危重，機(jī)體抵抗力較差，一般采取平臥位，床頭抬高不超過(guò)30°，每4 h進(jìn)行四肢功能訓(xùn)練，促進(jìn)血液循環(huán)，確保肢體的功能位置，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。因此基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)患者的順利康復(fù)意義重大。做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位的整潔干凈，肢體定時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，每隔2 h給患者翻身以防止壓瘡和肺不張的發(fā)生。同時(shí)要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，以提高機(jī)體的抵抗力，預(yù)防感染。

2.9 心理護(hù)理

術(shù)后常見(jiàn)的心理問(wèn)題是緊張和恐懼，心肌梗死患者有強(qiáng)烈的瀕死感和求生欲。因此，對(duì)清醒患者，護(hù)士應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言，解釋手術(shù)過(guò)程及術(shù)后恢復(fù)過(guò)程的配合，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，盡量滿足患者的需要，并使之有安全感，給患者心理上的支持，同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬定時(shí)探望，給予精神上的安慰。

3 停機(jī)指征

（1）病情好轉(zhuǎn)、生命體征平穩(wěn)，可考慮減少輔助頻率，從2：1逐漸減為3：1、4：1。（2）停反搏的指標(biāo)：循環(huán)改善，對(duì)藥物依賴性小（多巴胺用量＜5 ug/kg/min），血壓穩(wěn)定（收縮壓＞90 mmHg），心臟指數(shù)＞2.5 L（min/m?），排尿＞1 mL/（kg/h）。（3）停止反搏時(shí)觀察時(shí)間不超過(guò)1 h，以防止動(dòng)脈血栓形成

4 拔管指征

拔除IABP管時(shí)可先讓少許血液沖出，以沖出血管內(nèi)可能存在的血凝塊。拔管后壓迫20～30 min至穿刺處無(wú)滲血，彈力繃帶加壓包扎12 h，24 h后撤除繃帶，注意觀察有無(wú)出血、滲血及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

5 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

5.1 下肢缺血

多見(jiàn)。原因：股動(dòng)脈粥樣硬化斑塊狹窄；血栓脫落，下肢動(dòng)脈栓塞；氣囊導(dǎo)管或鞘管粗，股動(dòng)脈細(xì)，阻塞股動(dòng)脈；氣囊導(dǎo)管或鞘管周圍血栓形成。表現(xiàn)：缺血肢體疼痛，顏色蒼白，變涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

5.2 預(yù)防

適當(dāng)抗凝，選擇合適的氣囊導(dǎo)管，應(yīng)用無(wú)鞘管穿刺氣囊導(dǎo)管，以防阻塞股動(dòng)脈血流；持續(xù)反搏，不能停、搏交替，以防停搏時(shí)，在氣囊表面形成血栓，在搏動(dòng)時(shí)脫落。注意下肢脈搏、溫度、顏色變化，發(fā)現(xiàn)情況，及時(shí)處理，否則有造成下肢缺血壞死的危險(xiǎn)。

6 結(jié) 果

4例均應(yīng)患者術(shù)前心功能差、病情重術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。2例康復(fù)出院。

7 討 論

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）是通過(guò)氣囊與心臟同步充放氣，減低心臟后負(fù)荷，降低收縮期室壁張力，減低心肌耗氧，并且增加冠脈供血，改善心肌灌注，從而改善心功能。從IABP進(jìn)入臨床使用起，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種原因引起的急性心力衰竭及藥物治療無(wú)效的頑固性心絞痛，外科使用則以頑固性低心排為主[1-4]，是最為廣泛的輔助循環(huán)方法。通過(guò)這幾例病例在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，早期合理的使用IABP對(duì)于減少圍手術(shù)期死亡有著積極的意義。如何合理應(yīng)用及避免IABP并發(fā)癥，獲得最佳輔助效果，需要重癥ICU護(hù)士加強(qiáng)理論和專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟練掌握IABP的原理、使用、預(yù)警處理，治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)生異常及時(shí)處理，做好管道的管理，防止并發(fā)癥發(fā)生，做好基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，以達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，也是提高和搶救成功率的關(guān)鍵要素。