98例腎移植術(shù)后早期尿路感染的診斷及治療：?jiǎn)沃行慕?jīng)驗(yàn)總結(jié)

王淮林，楊玉軒，朱海冬，王鋼，王遠(yuǎn)濤，周洪瀾，翟秀宇（吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿系統(tǒng)疾病診治中心，吉林 長(zhǎng)春 130021）

目前腎移植手術(shù)是終末期腎功能衰竭的最佳治療手段，腎移植術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用致機(jī)體免疫功能低下，增加了感染的發(fā)生率，其中尿路感染（urinary tract infection，UTI）是腎移植術(shù)后最常見的感染［1］。UTI具有高發(fā)病率、易復(fù)發(fā)、病原菌易耐藥、臨床癥狀不典型等特點(diǎn)，同時(shí)也是導(dǎo)致移植腎失去功能的重要原因。現(xiàn)將吉林大學(xué)第一醫(yī)院2012年4月- 2017年8月收治的98例腎移植術(shù)后早期UTI患者的診治情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本院2012年4月— 2017年8月共行同種異體腎移植術(shù)790例，其中親屬腎移植257例，其他類型腎移植533例。98例UTI患者中，親屬腎移植19例，其他類型腎移植79例。男性47例，女性51例；年齡為（46.5±12.6）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：腎移植術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，以發(fā)熱、尿路刺激征為主要癥狀，尿常規(guī)提示尿白細(xì)胞數(shù)＞5個(gè)/HP或尿菌落數(shù)＞105個(gè)/ml。

1.2 實(shí)驗(yàn)室及病原學(xué)檢查：應(yīng)用抗菌藥物前留取尿培養(yǎng)+藥敏、尿病毒四項(xiàng)，發(fā)熱患者留取雙上臂血培養(yǎng)+藥敏、血病毒四項(xiàng)，行胸片或肺部CT除外肺部感染可能。

1.3 免疫抑制劑劑量的調(diào)整：72例患者免疫抑制劑使用方案為他克莫司+麥考酚鈉腸溶片+激素（潑尼松片），26例患者免疫制劑使用方案為環(huán)孢素A +麥考酚鈉腸溶片+激素（潑尼松片）。入院后即檢測(cè)免疫功能狀態(tài)Immuknow及每周復(fù)查2次血藥濃度，130例次的UTI患者中，61.5%免疫抑制劑減少劑量，28.5%免疫抑制劑劑量不變，10.0%免疫抑制劑增加劑量。

1.4 對(duì)因治療：提高術(shù)中精細(xì)操作水平，有利于減少梗阻的發(fā)生；糖尿病血糖控制較差者，監(jiān)測(cè)血糖、調(diào)整胰島素劑量，控制空腹血糖在3.9～6.1 mmol/L、糖化血紅蛋白在7.0%以下；及時(shí)拔除移植腎輸尿管支架管、導(dǎo)尿管；移植腎輸尿管梗阻者行移植腎穿刺造瘺術(shù)、神經(jīng)源性膀胱者行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)，術(shù)后定期更換造瘺管；前列腺增生患者，口服非那雄胺片、鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊，殘余尿大于50 ml者，留置導(dǎo)尿管。

1.5 其他治療方案：① 抗感染治療：病原學(xué)結(jié)果未明確前，采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，給予廣譜抗菌藥物，以頭孢三四代、β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類為主。抗病毒藥物以更昔洛韋或纈更昔洛韋口服。廣譜抗菌藥物治療3天后，若無效及時(shí)更換抗菌藥物。病原學(xué)結(jié)果明確后，給予敏感抗菌藥物足量治療。單純病毒感染者，停用抗菌藥物，僅抗病毒治療。細(xì)菌混合感染者，選取對(duì)混合菌群敏感抗菌藥物。細(xì)菌混合感染合并巨細(xì)胞病毒 （cytomegalovirus，CMV）感染者，敏感抗菌藥物治療的同時(shí)抗病毒治療。明確真菌感染者，應(yīng)用抗真菌藥物米卡芬凈鈉靜點(diǎn)。② 免疫治療：Immuknow提示免疫力較低者，應(yīng)用丙種免疫球蛋白。③ 對(duì)癥支持治療：糾正發(fā)熱引起的水電解質(zhì)紊亂，口服碳酸氫鈉堿化尿液，適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，適量增加入液量，保持會(huì)陰清潔，定時(shí)排尿，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2 結(jié) 果

2.1 腎移植術(shù)后早期UTI發(fā)病率及其與性別、年齡、移植類型的關(guān)系：本院2012年4月— 2017年8月共行同種異體腎移植術(shù)790例，其中親屬腎移植257例，其他類型腎移植533例。98例UTI患者中，親屬腎移植19例，其他類型腎移植79例，親屬腎移植UTI發(fā)病率7.4%，其他類型腎移植UTI發(fā)病率14.8%，親屬腎移植UTI發(fā)病率較其他類型腎移植UTI發(fā)病率低。男性47例，女性51例，男性UTI發(fā)病率14.4%，女性UTI發(fā)病率24.6%，男性UTI發(fā)病率較女性UTI發(fā)病率低。98例患者年齡18～76歲，平均年齡為（46.5±12.6）歲，18～30歲11例，30～40歲24例，40～50歲23例，50歲以上40例。發(fā)病時(shí)間＜1個(gè)月36例次，1～3個(gè)月45例次，3～6個(gè)月30例次，6～12個(gè)月19例次，發(fā)病時(shí)間多集中在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。

2.2 腎移植術(shù)后早期UTI的診治策略：腎移植術(shù)后早期UTI的診斷以臨床癥狀、尿液檢驗(yàn)為診斷依據(jù)，臨床癥狀多為發(fā)熱、尿路刺激征，其中發(fā)熱占55.4%，尿路刺激征占5.4%，發(fā)熱伴尿路刺激征占36.1%，無臨床癥狀占3.1%。98例患者中，UTI頻次累計(jì)130次，其中76例出現(xiàn)1次，16例出現(xiàn)2次，7例出現(xiàn)3次以上。130份尿培養(yǎng)病原學(xué)結(jié)果中，革蘭陰性（G-）菌51.5%，以大腸埃希菌、克雷伯桿菌為主，革蘭陽(yáng)性（G+）菌8.5%，以腸球菌、葡萄球菌為主，病毒4.6%，為BK病毒、JC病毒、人巨細(xì)胞病毒（human cytomegalovirus，HCMV），混合感染15.4%，20.0%病原學(xué)結(jié)果陰性。留取血培養(yǎng)標(biāo)本119份，15.1%為G-菌，1.5%為G+菌，余病原學(xué)陰性。治療上除對(duì)因治療外，依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果抗感染治療，根據(jù)血藥濃度調(diào)整免疫抑制劑的劑量，定期更換造瘺管、堿化尿液、增加入液量、增強(qiáng)免疫力、保持會(huì)陰清潔等對(duì)癥支持治療。敏感抗菌藥物平均應(yīng)用時(shí)間（6.9±2.5）天，體溫正常3天后停用抗菌藥物。入院前血肌酐平均為（132.7±63.0） μmol/L（參考范圍44～115 μmol/L），出院時(shí)血肌酐為（110.9±62.3） μmol/L，患者均臨床治愈，住院時(shí)間6～29天，平均住院時(shí)間（10.3±4.4）天。其中6例患者治療期間出現(xiàn)移植腎排斥反應(yīng)，抗排斥治療后5例腎功能恢復(fù)至正常水平，1例出現(xiàn)移植腎功能衰竭，規(guī)律血液透析治療至今。

3 討 論

UTI是腎移植術(shù)后最常見的感染并發(fā)癥，具有高發(fā)病率、易復(fù)發(fā)、病原菌易耐藥、臨床癥狀不典型等特點(diǎn)，同時(shí)也是導(dǎo)致移植腎失去功能的重要原因。國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［2］其發(fā)病率高達(dá)35% ～79%，而本院腎移植術(shù)后UTI發(fā)病率僅為12.4%，與手術(shù)水平的提高、早期藥物預(yù)防及術(shù)后規(guī)律隨訪復(fù)查有關(guān)，但不除外患者自行治療。腎移植術(shù)后早期UTI多發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，占85.4%，與Vidal等［3］報(bào)道的在腎移植術(shù)后6個(gè)月內(nèi)UTI發(fā)生率84.0%一致。

UTI病因與性別、年齡、移植類型、術(shù)中操作、免疫抑制劑、糖尿病、尿路異物（移植腎輸尿管支架管、導(dǎo)尿管、造瘺管）等因素有關(guān)。性別是腎移植術(shù)后早期UTI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［4］，女性UTI發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性，其與女性尿道短、距離肛門近等解剖因素有關(guān)，也受低雌激素水平影響。雌激素具有促進(jìn)陰道上皮細(xì)胞分化和角質(zhì)化，增加上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原及糖原分解，保持陰道酸性環(huán)境的作用。女性UTI患者多處于圍絕經(jīng)期，低雌激素水平使陰道酸性環(huán)境改變，優(yōu)勢(shì)菌群由乳酸菌轉(zhuǎn)變?yōu)榇竽c埃希菌，增加了泌尿系感染的發(fā)病率。年齡是影響UTI的另一獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡增加，發(fā)病例數(shù)明顯增加，如前列腺增生者，尿道解剖結(jié)構(gòu)的改變?cè)黾恿薝TI的發(fā)病率?；谟H屬供腎術(shù)后恢復(fù)好、受者平均年齡偏低等優(yōu)點(diǎn)，親屬腎移植UTI發(fā)病率明顯較其他類型腎移植低。術(shù)中留取移植腎輸尿管避免過長(zhǎng)，縫合移植腎輸尿管膀胱吻合口時(shí)避免吻合口過小，同時(shí)提高術(shù)中精細(xì)操作水平，有利于減少梗阻的發(fā)生。術(shù)后早期免疫抑制劑的大量應(yīng)用，使機(jī)體免疫力處于受損狀態(tài)，極易并發(fā)各種感染。糖尿病患者自身免疫力較差、高尿糖，易繼發(fā)神經(jīng)源性膀胱、尿潴留，致使細(xì)菌易在膀胱內(nèi)定植。尿路異物（移植腎輸尿管支架管、導(dǎo)尿管、造瘺管）的留置，為細(xì)菌定植提供了條件。一般術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后2周拔除移植腎輸尿管支架管，部分患者因術(shù)前長(zhǎng)期無尿，導(dǎo)致逼尿肌敏感性降低延長(zhǎng)了導(dǎo)尿管留置時(shí)間，部分因術(shù)后出現(xiàn)尿瘺繼續(xù)留置移植腎輸尿管支架管，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)尿管、移植腎輸尿管支架管。移植腎輸尿管穿刺造瘺及神經(jīng)源性膀胱穿刺造瘺術(shù)后者，此類患者因護(hù)理不當(dāng)易造成造瘺管堵塞。及時(shí)查找并解除引起UTI病因，有利于臨床癥狀的緩解。

病原學(xué)結(jié)果對(duì)指導(dǎo)抗菌藥物的使用具有重要意義。尿培養(yǎng)標(biāo)本留取前避免應(yīng)用抗菌藥物，部分標(biāo)本病原學(xué)陰性可能與患者自行或被建議口服抗菌藥物有關(guān)。尿培養(yǎng)病原學(xué)結(jié)果中，G-菌51.5%，以大腸埃希菌、克雷伯桿菌為主，G+菌8.5%，以腸球菌、葡萄球菌為主，病毒4.6%，為BK病毒、JC病毒、HCMV病毒，混合感染15.4%，20.0%病原學(xué)結(jié)果陰性。血培養(yǎng)標(biāo)本中，15.1%為G-菌，1.5%為G+菌，余病原學(xué)陰性。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選用抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、耐藥性低、不良反應(yīng)少的藥物，如頭孢三四代、β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類。敏感抗菌藥物以敏感性高、不良反應(yīng)少為首選，如大腸埃希菌選取頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、美羅培南，克雷伯桿菌選用頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、美羅培南敏感，陰溝腸桿菌選用頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、美羅培南，腸球菌選用替加環(huán)素、氨芐西林，葡萄球菌選用呋喃妥因、替加環(huán)素、利奈唑胺，萬(wàn)古霉素因腎毒性強(qiáng)棄用，四環(huán)素因不良反應(yīng)較多棄用。抗病毒藥物以更昔洛韋、纈更昔洛韋為主。真菌感染應(yīng)用米卡芬凈鈉。敏感抗菌藥物平均應(yīng)用時(shí)間6.9天，體溫正常3天后停用抗菌藥物，出院前復(fù)查尿培養(yǎng)，僅2例尿培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。98例患者入院前血肌酐平均為132.7 μmol/L，出院時(shí)血肌酐為110.9 μmol/L，患者均臨床治愈，其中6例患者治療期間出現(xiàn)移植腎排斥反應(yīng)，大劑量激素沖擊治療后5例腎功能恢復(fù)至正常水平，1例出現(xiàn)移植腎功能衰竭，后規(guī)律血液透析治療。治療過程中檢測(cè)Immknow可準(zhǔn)確評(píng)估人體免疫狀態(tài)，結(jié)合血藥濃度，調(diào)整免疫抑制劑劑量，減少排斥反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)降低感染和不良反應(yīng)的發(fā)生率［5］。

除提高術(shù)中精細(xì)操作水平、調(diào)控血糖、調(diào)整免疫抑制劑劑量、拔除尿路異物、定期更換造瘺管、解除梗阻等對(duì)因治療外，還應(yīng)依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)給予堿化尿液、增加入液量、增強(qiáng)免疫力、保持會(huì)陰清潔等對(duì)癥支持治療。早期預(yù)防UTI，有利于提高患者的生活質(zhì)量及移植腎存活時(shí)間。