2019年期刊公開發(fā)表的中國臨床實踐指南文獻(xiàn)調(diào)查與評價
——制訂人員及工作組情況

王子君，史乾靈，劉云蘭，任夢娟，趙思雅，馬艷芳，劉 輝，張靜怡，王 平，孫雅佳，王健健，劉 蕭，呂 萌，周 奇，楊 楠，荀楊芹，陳耀龍

蘭州大學(xué) 1基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心 2健康數(shù)據(jù)科學(xué)研究院 6第一臨床醫(yī)學(xué)院 7公共衛(wèi)生學(xué)院，蘭州 730000 3世界衛(wèi)生組織指南實施與知識轉(zhuǎn)化合作中心，蘭州 730000 4Cochrane 中國協(xié)作網(wǎng)蘭州大學(xué)分中心，蘭州 730000 5GRADE中國中心，蘭州 730000

臨床實踐指南(下文簡稱“指南”)的制訂應(yīng)在系統(tǒng)檢索和評價當(dāng)前研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，由盡可能不存在利益沖突的多學(xué)科專家通過討論和共識后形成對患者最佳的推薦意見[1- 3]。合理組建和透明報告指南工作組對于指南質(zhì)量至關(guān)重要[4]，特別是多學(xué)科專家參與制訂的指南，對此指南方法學(xué)質(zhì)量評價工具AGREE Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ)和國際實踐指南報告標(biāo)準(zhǔn)RIGHT(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare)均有明確規(guī)定和要求[1- 2]。由多學(xué)科專家成員構(gòu)成的指南制訂工作組，在指南制訂過程中可更加客觀、恰當(dāng)?shù)乩醚芯孔C據(jù)，使推薦意見更周密、全面，同時還可一定程度上減少臨床專家在經(jīng)濟和專業(yè)方面與指南潛在的利益沖突[5]。然而研究顯示，在已發(fā)布的國際指南中，僅1/3的指南在全文中說明了作者貢獻(xiàn)，僅1/10的指南描述了制訂小組成員的類別(如專家、患者代表、方法學(xué)家等)[6]。我國已發(fā)布的指南中，方法學(xué)家參與的比例不足1/3，患者參與的比例僅為1.9%[7]。近年來，隨著我國指南數(shù)量的快速增長[8- 9]，指南制訂工作組的構(gòu)成也在不斷變化，但目前缺乏對我國指南制訂人員及工作組情況的全面調(diào)查研究。本文以2019年期刊公開發(fā)表的中國指南為樣本，在梳理其基本信息的基礎(chǔ)上，重點分析指南制訂人員及工作組情況，以期為合理組建我國指南制訂工作組提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 指南的納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合美國國家醫(yī)學(xué)院1990年(針對特定的臨床情況，系統(tǒng)制訂的幫助醫(yī)務(wù)人員和患者作出恰當(dāng)處理決定的指導(dǎo)性建議)或2011年(基于系統(tǒng)評價的證據(jù)和平衡不同干預(yù)措施的利弊，在此基礎(chǔ)上形成的能夠為患者提供最佳保健服務(wù)的推薦意見)對指南的定義[4，10]；(2)第一作者單位為中國機構(gòu)；(3)刊載期刊為公開發(fā)表的同行評審期刊(其他來源如單獨發(fā)表在學(xué)會、醫(yī)院網(wǎng)頁或以報告、通知形式發(fā)表的指南均不納入)；(4)正式刊出時間為2019年1月1日—2019年12月31日；(5)語種為中文或英文；(6)同一指南如存在多個版本(如同時具有中、英文兩個版本)，僅納入最新或內(nèi)容最全的版本。

1.1.2 指南的排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)僅有摘要或無法獲取全文；(2)作者數(shù)量少于3人。

1.2 方法

1.2.1 指南的檢索

每2人一組獨立在中國知網(wǎng)(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(Wanfang Data Knowledge Service Platform)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine disc，CBMdisc)進行中文指南的檢索，在PubMed數(shù)據(jù)檢索平臺進行英文指南的檢索，并補充檢索中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫[11]、香港期刊在線[12]、港澳期刊網(wǎng)[13]、澳門期刊論文索引[14]、臺灣期刊論文索引系統(tǒng)[15]，限定檢索時間為2019年1月1日—2019年12月31日。具體檢索策略為：中文以“指南”“指引”為檢索詞，英文以“guideline”“recommendation”“statement”及其衍生詞為檢索詞，并限定發(fā)表地區(qū)為中國。

1.2.2 指南的篩選

由經(jīng)過培訓(xùn)的2名成員負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索和篩選，確認(rèn)檢索結(jié)果一致后，將文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X9軟件，通過獨立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要和全文進行2輪篩選并核對。如遇分歧則通過討論或咨詢第三方解決。

1.2.3 信息的提取

評價人員每2人一組，獨立閱讀指南全文，按照預(yù)先設(shè)計的表格提取信息并交叉核對，如遇分歧則討論或咨詢第三方解決。具體提取信息包括：(1)指南基本信息：語種、注冊情況、適用地區(qū)、疾病分類、制訂機構(gòu)和應(yīng)用領(lǐng)域等。(2)制訂人員數(shù)量(不同工作組之間或作者與工作組之間存在相同成員應(yīng)進行去重處理)。(3)制訂人員專業(yè)及學(xué)科(“專業(yè)”即制訂人員主要從事或研究的專業(yè)，如醫(yī)學(xué)、計算機、統(tǒng)計學(xué)等；“學(xué)科”即制訂人員從事的亞專業(yè)，如醫(yī)學(xué)專業(yè)的泌尿外科、骨科等)：制訂人員的專業(yè)名稱、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人員所在的科室名稱。(4)制訂人員所屬單位及地域(按照“人次”進行提取，即若同一成員多次出現(xiàn)，則作為獨立個體統(tǒng)計)：單位分類，包括學(xué)會/協(xié)會、醫(yī)院、高校、雜志社、研究所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、商業(yè)機構(gòu)、國家機構(gòu)、基金會和未報告(依據(jù)指南的報告內(nèi)容，若明確表述制訂機構(gòu)則直接提取，若未明確表述則按照第一作者的第一單位進行提取)；具體單位名稱(若制訂成員同時報告多個單位，則僅提取第一單位)；各單位所在地域(僅統(tǒng)計中國地區(qū))，包括省、自治區(qū)、直轄市和特別行政區(qū)。(5)制訂工作組(“工作組”即根據(jù)職責(zé)或角色對參與指南制訂的人員進行的分組)：工作組數(shù)量(僅提取工作組數(shù)量≥2的指南信息，若作者不屬于工作組成員，則將其視為一個獨立的工作組)、工作組名稱。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用EndNote X9和Microsoft Excel 2019軟件對數(shù)據(jù)資料進行匯總分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，計量資料根據(jù)正態(tài)分布情況采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位數(shù))表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索到3636條記錄，去除重復(fù)文獻(xiàn)1191篇，閱讀文題和摘要后剔除不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)2183篇，閱讀全文后對剩余的262篇文獻(xiàn)及補充檢索獲得的2篇文獻(xiàn)進行篩選，最終納入文獻(xiàn)226篇，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 指南基本信息

226篇指南中，82.7%(187/226)的指南以中文發(fā)表；疾病分類以腫瘤為主，占比17.7%(40/226)；制訂機構(gòu)以學(xué)會和協(xié)會為主，占比71.2%(161/226)；涵蓋領(lǐng)域以“治療”和“診斷”為主，分別占比79.6%(180/226)和64.6%(146/226)，詳見表1。

表 1 2019年期刊公開發(fā)表的中國臨床實踐指南文獻(xiàn)特征(n=226)

表 2 2019年期刊公開發(fā)表的中國臨床實踐指南制訂人員所屬單位情況(n=6637)

2.3 制訂人員數(shù)量

94.2%(213/226)的指南報告了制訂人員數(shù)量，最少3人，最多198人，中位數(shù)為38(22，54)人。制訂人員數(shù)量在31～40人之間占比最高(圖2)。

圖 1 2019年期刊公開發(fā)表的中國臨床實踐指南文獻(xiàn)篩選流程

圖 2 2019年期刊公開發(fā)表的中國臨床實踐指南制訂人員數(shù)量分布

2.4 制訂人員專業(yè)及學(xué)科

35.4%(80/226)的指南報告了制訂人員專業(yè)，其中61.3%(49/80)的指南僅納入單一專業(yè)的人員。具體專業(yè)方面，90.0%(72/80)的指南由臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人員參與制訂；僅7.5%(6/80)的指南納入了循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)家，僅2篇指南納入患者，其他如法律專家、統(tǒng)計學(xué)家、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家等分別被1篇指南納入。

對指南制訂人員的臨床學(xué)科進行分析，納入的臨床學(xué)科數(shù)量最少為1個(46/72，63.9%)，最多為10個(1/72，1.4%)，中位數(shù)為2個。

2.5 制訂人員所屬單位及地域

76.1%(172/226)的指南報告了制訂人員的單位。該研究將指南制訂人員的單位劃分為9類：醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、高校、國家機構(gòu)、研究所、

226篇指南共涉及我國34個省、自治區(qū)、直轄市和特別行政區(qū)的883所醫(yī)院，其中10.2%(90/883)的醫(yī)院位于北京市，其次為廣東省(81/883，9.2%)和上海市(70/883，7.9%)。位于我國西部(陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆、四川、重慶、云南、貴州、西藏)的醫(yī)院僅占14.3%(126/883)。按照醫(yī)院參與制訂指南的數(shù)量進行排序，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院名列第一(72/226，31.9%)，其次為四川大學(xué)華西醫(yī)院(59/226，26.1%)和中國人民解放軍總醫(yī)院(54/226，23.9%)。

2.6 制訂工作組

2.6.1 工作組數(shù)量

70.8%(160/226)的指南報告了制訂工作組的分組情況，其中制訂工作組最少分為2組，占比38.1%(61/160)；最多分為9組，占比0.6%(1/160)；平均每篇指南分為4組，中位數(shù)為3組(圖3)。在160篇報告制訂工作組分組情況的指南中，僅3篇(1.3%)指南對制訂人員的具體職責(zé)進行了清晰明確的闡述。

圖 3 2019年期刊公開發(fā)表的中國臨床實踐指南制訂工作組數(shù)量

2.6.2 工作組名稱

對指南報告的制訂工作組分組名稱進行詞頻統(tǒng)計，結(jié)果顯示工作組名稱共194種，其中中文名稱165種，英文名稱29種。187篇中文指南中，報告頻次排居前3位的工作組名稱依次為“專家組”(43/187，23.0%)、“執(zhí)筆”(33/187，17.6%)和“組長”(31/187，16.6%)；39篇英文指南中，報告頻次位居前5位的工作組名稱見表3，均各有2篇(5.1%)指南。

表 3 2019年期刊公開發(fā)表的中國臨床實踐指南制訂工作組名稱(排名前5位)

2.6.3 分組情況

指南工作組應(yīng)根據(jù)其成員職責(zé)，由指導(dǎo)委員會、秘書組、證據(jù)評價組、共識組和外審組構(gòu)成[16]。依據(jù)該劃分標(biāo)準(zhǔn)，對指南間名稱不同但職責(zé)相同的小組進行匯總統(tǒng)計，結(jié)果顯示僅29.2%(66/226)的指南報告了以上5個小組，其中秘書組占比最高(59/66，89.4%)，僅1篇指南完全符合劃分標(biāo)準(zhǔn)[17]，詳見表4。

3 討論

本研究對2019年期刊公開發(fā)表的中國臨床實踐指南制訂人員及工作組情況進行了系統(tǒng)分析，基于結(jié)果得出如下結(jié)論：2019年期刊公開發(fā)表的中國指南共226篇，中、英文語種比例約為4∶1，學(xué)會和協(xié)會主導(dǎo)了70%以上指南的制訂，僅5%的指南提供了注冊信息。臨床?？品矫?，涉及腫瘤、消化系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病的指南位居前3位。診療領(lǐng)域的指南比例遠(yuǎn)大于其他應(yīng)用領(lǐng)域(如預(yù)防、護理、康復(fù)等)。

對指南制訂人員及工作組現(xiàn)狀進行分析，呈現(xiàn)如下特點：(1)參與人員數(shù)量差異較大。制訂人員數(shù)量最多為198人，最少為3人，前者是后者的66倍。指南制訂人員數(shù)量以30～40人居多。據(jù)統(tǒng)計，一篇國際指南的參與專家平均人數(shù)為13人[6]。建議我國指南制訂人員的數(shù)量不宜少于10人或多于30人。(2)參與人員分組混亂，職責(zé)劃分不清。226篇指南報告了194種分組方式，其中最主要的分組名稱為“專家組”，但專家組的具體職責(zé)和分工卻未進行明確定義和解釋。國內(nèi)外指南制訂手冊和方法學(xué)文獻(xiàn)中，均對此給出了明確建議[18- 24]，但嚴(yán)格按照要求成立工作組的指南數(shù)量極少。建議我國指南制訂工作組不宜少于3個或多于5個，具體可參照指南方法學(xué)文獻(xiàn)中的要求進行組建[16]。(3)多學(xué)科參與程度不夠。既表現(xiàn)為臨床學(xué)科之外其他專業(yè)學(xué)科的參與程度較低，也表現(xiàn)為不同臨床學(xué)科之間的合作較少。前者主要缺乏方法學(xué)家、患者、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家等人員的參與，后者主要缺乏相關(guān)臨床科室人員的參與。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南的制訂，一般情況下，除風(fēng)濕免疫科醫(yī)師參與外，還應(yīng)有內(nèi)分泌、皮膚、心血管、護理、影像等臨床和醫(yī)技科室人員的參與。多學(xué)科專家參與指南的制訂，既是指南制訂方法學(xué)的基本要求，也是指南報告的必選條目[2]。建議我國指南制訂人員的學(xué)科應(yīng)至少包含方法學(xué)家或循證醫(yī)學(xué)專家，學(xué)科內(nèi)應(yīng)至少包含與指南所推薦的干預(yù)措施直接相關(guān)的臨床科室(如外科或內(nèi)科領(lǐng)域的指南，若推薦意見涉及護理或影像診斷，應(yīng)納入護理人員或影像科醫(yī)師參與指南制訂)。(4)參與人員地域分布不均衡。指南制訂人員所屬單位以“北京、上海、廣州”等地區(qū)為主；西部10省參與指南制訂的人員數(shù)量約為“北京、上海、廣州”的50%。盡管位于西部地區(qū)的四川大學(xué)華西醫(yī)院參與制訂的指南數(shù)量位列第2名，但仍未能改變地域不均衡的現(xiàn)狀。世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊指出，指南制訂工作組成員應(yīng)具有地域代表性[18]，從而使指南的推薦意見更具普適性。我國的指南缺乏中西部專家的參與，可能導(dǎo)致最初遴選臨床問題時忽略這些地區(qū)的臨床特點，以及指南產(chǎn)生的推薦意見不適用于這些地區(qū)。建議我國指南制訂人員應(yīng)納入中西部或經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)的專家，其比例至少在1/3以上。

表 4 2019年期刊公開發(fā)表的中國臨床實踐指南制訂人員分組情況(n=66)

本研究的優(yōu)勢在于，對2019年中國指南的制訂人員數(shù)量、分組、職責(zé)、單位、地域和學(xué)科進行了全面分析，并對未來指南制訂工作組的劃分提出指導(dǎo)性建議。其局限性在于目前的研究結(jié)果是基于已有的指南報告作出的分析，部分指南存在報告不完全的情況，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

4 小結(jié)

2019年期刊公開發(fā)表的中國指南中，參與制訂的人員無論在數(shù)量上還是在職責(zé)與組別上，均存在明顯的差異性、不規(guī)范性，以及報告的不充分性。建議未來我國指南制訂人員應(yīng)遵循指南制訂的方法學(xué)要求，成立人員數(shù)量合理、分工明確、具有多學(xué)科和地域代表性的工作組，并在撰寫指南時，進行充分的報告和說明。

作者貢獻(xiàn)：王子君、史乾靈負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)提取、統(tǒng)計并撰寫文章初稿；孫雅佳負(fù)責(zé)撰寫文章方法學(xué)內(nèi)容；劉云蘭、任夢娟、趙思雅、劉輝、張靜怡、王平、馬艷芳負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)提??；劉云蘭、趙思雅、馬艷芳、王健健、劉蕭、呂萌、周奇、楊楠、荀楊芹負(fù)責(zé)初稿修訂；陳耀龍負(fù)責(zé)文章選題、結(jié)構(gòu)設(shè)計、團隊組建、數(shù)據(jù)核查及文章修訂。

志謝：感謝羅旭飛、李樂、郭強強、吳守媛、盧姝亞參與部分?jǐn)?shù)據(jù)提取工作。

利益沖突：無