基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的問(wèn)題與對(duì)策

張?jiān)?林晶 馬偉 高潔 張春山

2009年4月，我國(guó)啟動(dòng)實(shí)施了國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，使城鄉(xiāng)居民都能享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識(shí)、服務(wù)數(shù)量和居民認(rèn)可度均得到提髙[1]，居民對(duì)健康的迫切需求都給基層公共衛(wèi)生服務(wù)工作提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。通過(guò)分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在開展基本公共衛(wèi)生工作過(guò)程中的成效、經(jīng)驗(yàn)及困難，最終提出對(duì)策。

1 問(wèn)題

1.1 職責(zé)不明確

1.1.1 組織管理逐步完善，管理架構(gòu)有待完善 各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了可操作性較強(qiáng)的實(shí)施方案，但有時(shí)存在各級(jí)政府事權(quán)劃分不清，責(zé)任不明，錯(cuò)位現(xiàn)象[2]，多頭管理直接導(dǎo)致了管理架構(gòu)不清，橫向衛(wèi)生部門內(nèi)部資源整合不充分，縱向缺乏統(tǒng)一指導(dǎo)和管理的技術(shù)支撐[3]。

1.1.2 “重治輕防”思想根深蒂固，公共衛(wèi)生服務(wù)只做表面文章部分基層單位對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重視程度不高，存在重治輕防現(xiàn)象，開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目時(shí)不規(guī)范。甚至還有部分基層單位領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為“大多公共衛(wèi)生工作不能直接創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)利益，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)不能保證所有服務(wù)人員收入的情況下，臨床工作仍是主要的創(chuàng)收途徑”[4]。有的基層公共衛(wèi)生工作者認(rèn)為只要按照上級(jí)工作要求完成工作即可，不能保證工作質(zhì)量，還有部分健康檔案存在造假現(xiàn)象，基本成為死檔。

1.2 保障不到位

1.2.1 公共衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量短缺，整體素質(zhì)偏低 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍不穩(wěn)定，基層人才引進(jìn)困難、流失嚴(yán)重，甚至有些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中部分管理人員及項(xiàng)目執(zhí)行人員為非專業(yè)技術(shù)人員，沒(méi)有公共衛(wèi)生或臨床專業(yè)背景[5]，阻礙了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的順利開展。耿晴晴[6]等調(diào)查顯示從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的人員中，公共衛(wèi)生專業(yè)的人員比例只有6.0%。參與公共衛(wèi)生服務(wù)的人員中一部分未接受正規(guī)培訓(xùn)、學(xué)歷層次較低、健康教育理念落后。

1.2.2 項(xiàng)目資金撥付不及時(shí)，資金管理辦法不完善 財(cái)政經(jīng)費(fèi)撥付、基層單位使用資金整個(gè)實(shí)施過(guò)程中存在著一些問(wèn)題和缺陷，如專項(xiàng)資金撥付不及時(shí)、基層單位管理使用資金混亂不規(guī)范等問(wèn)題，直接影響了基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量[7]。甚至還有部分基層財(cái)政部門對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金的分配、撥付、使用缺乏有效監(jiān)督管理，沒(méi)有積極參與年度工作量的分解落實(shí)和績(jī)效考核工作，分配結(jié)算專項(xiàng)補(bǔ)助資金很難做到科學(xué)合理[8]。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)出現(xiàn)不敢用、不會(huì)用、不能用等現(xiàn)象。部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)作為人員經(jīng)費(fèi)下發(fā)，甚至有些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有真正做到專款專用。

1.2.3 信息化系統(tǒng)建設(shè)不完善，信息資源不能實(shí)現(xiàn)共享 部分省市基層公共衛(wèi)生信息化系統(tǒng)建設(shè)嚴(yán)重滯后，現(xiàn)有信息系統(tǒng)不能夠?qū)崿F(xiàn)區(qū)域內(nèi)共享，三級(jí)醫(yī)院不能與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)健康檔案共享，直接導(dǎo)致了健康檔案利用率低下，居民電子健康檔案等信息不能得到充分利用，老年人免費(fèi)體檢等檢查結(jié)果不能實(shí)現(xiàn)互認(rèn)，重復(fù)檢查、過(guò)度醫(yī)療等資源浪費(fèi)現(xiàn)象較為突出。

1.3 規(guī)范不統(tǒng)一

質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，績(jī)效考核辦法不完善：公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目日常管理不到位，忽視服務(wù)項(xiàng)目的規(guī)范性和真實(shí)性。有的省市績(jī)效考核機(jī)制尚不完善，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未實(shí)現(xiàn)量化考核。沒(méi)有統(tǒng)一的考核管理辦法，質(zhì)量和數(shù)量考核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一直接影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和居民均等化享受公共衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利。

2 對(duì)策

2.1 明確組織管理和工作職責(zé)

管理思路是綱，各級(jí)工作職責(zé)是目，只有“綱”舉才會(huì)“目”張[9]。各級(jí)單位要通過(guò)溝通明確管理思路，明晰工作職責(zé)，優(yōu)化管理架構(gòu)，衛(wèi)生健康委員會(huì)和基層衛(wèi)生服務(wù)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通，避免多頭管理和多科管理明確各管理部門的職責(zé)分工，專業(yè)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)也要和管理部門加強(qiáng)溝通，充分發(fā)揮疾控中心、衛(wèi)生監(jiān)督所及婦幼保健中心的專業(yè)指導(dǎo)職能。

2.2 提供有力保障和政策支持

2.2.1 完善資金使用辦法，確保資金效益最大化 衛(wèi)生行政部門和財(cái)政部門要不斷完善經(jīng)費(fèi)管理制度和經(jīng)費(fèi)的分配、使用辦法，并結(jié)合各地實(shí)際情況按照財(cái)政預(yù)算管理實(shí)施辦法，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位實(shí)際完成的工作數(shù)量、工作質(zhì)量、社會(huì)滿意度及時(shí)劃撥基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，確保經(jīng)費(fèi)及時(shí)到賬。衛(wèi)生行政部門和財(cái)政部門也要加強(qiáng)資金使用過(guò)程的督導(dǎo)和檢查工作，明確項(xiàng)目資金使用范圍與標(biāo)準(zhǔn)，保證?？顚Ｓ茫瑢?duì)違規(guī)使用資金的單位要給予及時(shí)糾正，對(duì)多次糾正仍不改正的單位要提出批評(píng)警告，甚至通告處分。

2.2.2 拓寬人才引進(jìn)渠道，加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè) （1）拓寬人才引進(jìn)渠道，以“十九大”講話為契機(jī)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)著力解決人才發(fā)展“瓶頸”，要不斷拓寬人才引進(jìn)渠道[10]，鼓勵(lì)和支持專業(yè)技術(shù)人員深入基層開展工作，鼓勵(lì)和引導(dǎo)大專院校畢業(yè)生到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作，不斷充實(shí)公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍，從而最終形成中國(guó)特色的全科醫(yī)師和公共衛(wèi)生醫(yī)師制度[11]。

（2）有針對(duì)性地開展培訓(xùn)，首先對(duì)基層衛(wèi)生人員服務(wù)能力開展調(diào)研，找出相對(duì)薄弱的環(huán)節(jié)，并據(jù)此集中開展有針對(duì)性的培訓(xùn)。培訓(xùn)方式可采取全科醫(yī)師規(guī)范會(huì)培訓(xùn)，去醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)或者專家下社區(qū)“一對(duì)一”帶教。

2.2.3 完善信息化系統(tǒng)建設(shè)，盡快實(shí)現(xiàn)資源共享 加快基層公共衛(wèi)生信息化系統(tǒng)建設(shè)，各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)該盡快建立醫(yī)聯(lián)體，保證三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)健康檔案共享，盡快出臺(tái)體檢結(jié)果互認(rèn)等政策，保證居民的健康檔案完整、可利用程度高。

2.3 規(guī)范績(jī)效考核辦法 提升服務(wù)水平

績(jī)效考核主管部門要完善考核管理辦法并加強(qiáng)對(duì)基層公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的監(jiān)管，將數(shù)量、質(zhì)量、社會(huì)滿意度和服務(wù)成本四個(gè)要素綜合評(píng)價(jià)后撥付項(xiàng)目資金，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可將基本公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量與個(gè)人的績(jī)效工資掛鉤，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生人員參與公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化作為一項(xiàng)重要的惠民政策，旨在實(shí)現(xiàn)“人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)”的目標(biāo)[12]。“十九大”報(bào)告中又將實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略作為保障和改善民生的重要舉措，雖然基本公共衛(wèi)生服務(wù)取得了突出成績(jī)，各服務(wù)項(xiàng)目成效顯著，服務(wù)內(nèi)容也在不斷增加。但是在項(xiàng)目開展過(guò)程中仍舊存在著職責(zé)不明確、保障不到位、規(guī)范不統(tǒng)一等問(wèn)題，嚴(yán)重影響健康中國(guó)的進(jìn)程及居民對(duì)我們服務(wù)項(xiàng)目的滿意度，因此，還需深入分析問(wèn)題的原因，找出制約項(xiàng)目開展的瓶頸，并結(jié)合各區(qū)縣的實(shí)際情況提出針對(duì)性的策略思路，才能更好更快地實(shí)現(xiàn)我國(guó)的“健康夢(mèng)”。