從醫(yī)療過錯(cuò)鑒定現(xiàn)狀設(shè)想鑒定中的文獻(xiàn)參考問題

黃卓標(biāo)

隨著生活水平的提高，人們的健康需求、法律意識不斷增強(qiáng)，對診療結(jié)果的期望值增大，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛成為社會關(guān)注的熱點(diǎn)。醫(yī)患關(guān)系越發(fā)緊張，引發(fā)許多惡劣事件的發(fā)生。在訴訟審判中醫(yī)療損害賠償糾紛分為醫(yī)療事故損害賠償糾紛和醫(yī)療過錯(cuò)損害賠償糾紛。醫(yī)療事故損害賠償糾紛是指因醫(yī)療事故引起的醫(yī)療損害賠償糾紛；醫(yī)療過錯(cuò)損害賠償糾紛是指因醫(yī)療事故以外原因引起的醫(yī)療損害賠償糾紛。

1 醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定實(shí)際運(yùn)用評定依據(jù)的困難

在醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定實(shí)踐中，司法鑒定人除了依據(jù)醫(yī)療相關(guān)的法律法規(guī)、《臨床診療指南》《臨床操作技術(shù)規(guī)范》等診療規(guī)范，往往還需要參考引用相關(guān)文獻(xiàn)和著作，原因如下：

（1）爭議點(diǎn)多，醫(yī)患雙方各執(zhí)一詞：患方對醫(yī)方嚴(yán)重的不信任，且對醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故司法鑒定結(jié)果高度不認(rèn)可，在繼而的醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定中，患方往往只愿意委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，而醫(yī)方認(rèn)為司法鑒定人不在臨床一線工作或者沒有臨床執(zhí)業(yè)資格，缺乏專業(yè)的臨床知識。醫(yī)患雙方的這些爭議往往都是法律法規(guī)中沒有明確規(guī)定，病情與診療規(guī)范的描述有出入，或是一些臨床習(xí)慣[1]。為了平息爭議，讓雙方信服，司法鑒定人需要參考引用相關(guān)方面的文獻(xiàn)。

（2）病情較復(fù)雜：在醫(yī)療糾紛案件中，患者大多同時(shí)患有兩種或以上不同的疾病，也有可能是涉及特殊的診療手段等情況。如患者患有兩種不同的疾病，這兩種疾病在治療上存在著矛盾的地方，如何評判醫(yī)方采取的治療方案是最佳的，患者的損害后果是無法預(yù)防和避免，或者醫(yī)方已經(jīng)盡可能降低不良后果。這些特殊的病情，診療規(guī)范等往往沒有明確相應(yīng)的規(guī)范，司法鑒定人需要引用相關(guān)文獻(xiàn)來幫助評判[2]。

（3）對司法鑒定人的綜合素養(yǎng)要求高：為作出客觀、公正的鑒定結(jié)果，司法鑒定人必須綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個(gè)體差異、當(dāng)時(shí)醫(yī)方該有的醫(yī)療水平、診療方案是否最優(yōu)等因素。多方面的考慮，司法鑒定人仍須參考大量相關(guān)專著、文獻(xiàn)和專家意見等作為評定依據(jù)[3]。

（4）醫(yī)學(xué)參考文獻(xiàn)的分類體系復(fù)雜、質(zhì)量參差不齊：醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)有著其獨(dú)特的特殊性。首先，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)量龐大且仍在快速增長，同時(shí)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)還具有重復(fù)發(fā)表、分散發(fā)表及滯后發(fā)表等一系列問題。如何快速地查找到可靠的參考材料，究竟這些專著、文獻(xiàn)和專家意見是否足夠權(quán)威，是否得到醫(yī)學(xué)界公認(rèn)，是否可以引用作為評定依據(jù)，該如何去評價(jià)，以什么方法去評價(jià)。這是醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定中的一大困難。

2 設(shè)想：利用循證醫(yī)學(xué)中的部分理論和方法解決醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定中疑難案件的文獻(xiàn)參考等困難

循證醫(yī)學(xué)是一門臨床實(shí)踐的科學(xué)，其精華在于運(yùn)用臨床流行病學(xué)的原理和方法，檢索、閱讀和評價(jià)相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，科學(xué)地尋找有效解決這些臨床問題的最新科學(xué)研究成果，使患者獲得最科學(xué)、合理、有效的治療[2]。這與醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定有著不謀而合的地方。

2.1 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的檢索

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的檢索大致可分為以下幾大步驟：從分析檢索題目入手，明確檢索要求，進(jìn)而選擇檢索工具，制定檢索策略[4-5]。

司法鑒定人可以參照PICOS原則解析后，提出檢索問題。根據(jù)PICOS原則，結(jié)合醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定的實(shí)際需要，檢索問題一般可解析為以下5大要素：（1）患者所的疾?。唬?）所使用的診療方法；（3）對照比較的診療方法；（4）預(yù)后或并發(fā)癥等最終結(jié)局；（5）研究設(shè)計(jì)方案，如隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)、病例報(bào)告等。司法鑒定人不一定將關(guān)注的問題均解析為上述5項(xiàng)，也許只需2～3項(xiàng)即可。

選擇合適的檢索數(shù)據(jù)庫。一般將那些文獻(xiàn)類型全、數(shù)量大、時(shí)差短、途徑多、著錄標(biāo)準(zhǔn)的檢索數(shù)據(jù)庫作為首選。優(yōu)先尋找可靠的三次文獻(xiàn)，如指南、系統(tǒng)評價(jià)等。這類文獻(xiàn)更為適合鑒定中的引用和參考。若無這樣現(xiàn)成的文獻(xiàn)，再尋找可靠的原始研究文獻(xiàn)。

2.2 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的閱讀

醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定與循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)研究不同，司法鑒定人沒必要完全參照循證醫(yī)學(xué)的要求閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。但可以結(jié)合司法鑒定的需求，參考循證醫(yī)學(xué)的方法，在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的閱讀方法上作相應(yīng)的調(diào)整。

篩選文獻(xiàn)不能無的放矢，應(yīng)根據(jù)具體問題，先從閱讀文獻(xiàn)摘要入手，按照與閱讀目的的關(guān)聯(lián)性大小以及文獻(xiàn)的時(shí)效性，從中遴選出時(shí)效性最適合、關(guān)聯(lián)程度最高的文獻(xiàn)，進(jìn)而閱讀全文。在醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定中需要考慮當(dāng)時(shí)的診療水平，這就要求司法鑒定人需要留意文獻(xiàn)的時(shí)效性，切忌用現(xiàn)階段的文獻(xiàn)去評判過往的診療行為，文獻(xiàn)的溯及力問題必須關(guān)注。

2.3 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的評價(jià)

參照循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，結(jié)合醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定的實(shí)際需求。在評價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)時(shí)，司法鑒定人需要評價(jià)該文獻(xiàn)的真實(shí)性、重要性及適用性，只有真實(shí)、可靠、重要的研究結(jié)果才有利用價(jià)值[6-8]。

評價(jià)真實(shí)性的關(guān)鍵，在于考核研究過程中是否有效控制了影響結(jié)果的因素。這些因素對結(jié)果的影響大小決定了真實(shí)性的程度。因此，評價(jià)真實(shí)性應(yīng)綜合考慮研究結(jié)果是來自的設(shè)計(jì)方案、有無對照組以及設(shè)置是否恰當(dāng)、研究對象的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否可靠、樣本量是否足夠等方面。高度的真實(shí)性是該文獻(xiàn)能在醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定中參考和引用的大前提。

評價(jià)臨床研究結(jié)果的重要性常借助于一些定性或定量指標(biāo)。如事件發(fā)生率（病死率、治愈率等）、絕對危險(xiǎn)降低率、絕對獲益增加率、相對危險(xiǎn)度降低率、相對獲益增加率等。這些指標(biāo)也是醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定中參考和引用的重點(diǎn)。

評價(jià)適用性需要結(jié)合閱讀文獻(xiàn)的目的。應(yīng)結(jié)合該案患者的實(shí)際病況和接受程度、當(dāng)時(shí)的醫(yī)療條件和知識技能水平，以及社會經(jīng)濟(jì)狀況的承受能力等。時(shí)效和醫(yī)療條件水平在醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定中尤為重要，評價(jià)適用性時(shí)需特別注意這兩點(diǎn)。

在未來，通過醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定來解決訴訟糾紛將會是大勢所趨，不斷完善醫(yī)療過錯(cuò)的司法鑒定評定依據(jù)是必然要求，上述是參照循證醫(yī)學(xué)的部分理論和方法，結(jié)合醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定作出的一些設(shè)想，為解決鑒定中參考文獻(xiàn)的相關(guān)問題提出的一種方向，還需在更多的實(shí)踐工作中去驗(yàn)證和探討。