頸動脈粥樣硬化的中醫(yī)藥認識及研究進展

林嘉文 薛金貴 趙國定 陳軍

動脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）是缺血性心腦疾病的重要病理基礎，其發(fā)病率、致殘率、病死率逐年上升[1]。頸動脈是動脈硬化斑塊的易發(fā)部位，頸動脈粥樣硬化（Carotid Atherosclerosis，CAS）的病變程度能反映出重要心腦動脈血管的病變情況，而斑塊不穩(wěn)定破裂、血栓形成是腦缺血疾病的主要誘因[2]。因此關注其防治尤為重要。現(xiàn)代醫(yī)學對CAS的治療主要是調(diào)脂穩(wěn)斑及抗血小板聚集，但這些藥物的使用存在局限性和誘發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高、出血等用藥安全性問題。因此中醫(yī)藥研究逐漸受到重視?，F(xiàn)將近年來相關研究內(nèi)容綜述如下。

1 中醫(yī)對CAS的認識

1.1 病名

由于解剖學發(fā)展限制，古代中醫(yī)對頸動脈硬化斑塊沒有直觀了解?，F(xiàn)代醫(yī)家從其形成機制將其歸為“痰濁”“血瘀”等范圍。也有醫(yī)家認為該病應屬“脈痹”范疇。脈痹首見于《素問·痹論》：“脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心”“痹在于脈則血凝而不流”。脈為血府是氣血通行道路，脈痹應為瘀血阻于脈絡，閉阻不通之意[3]。從病機來看，“脈痹”與“血瘀”相似，但“血瘀”可發(fā)作于皮、肌、脈、臟腑等各處，而“脈痹”之名則可更好的說明其病位在血管。

1.2 病因病機

現(xiàn)代中醫(yī)對本病病因病機考慮為“痰”“瘀”“火”“虛”等方面。陳文強等[4]認為本病病因為“虛”和“損”，其中“虛”以腎虛為主，“損”以痰阻血瘀為主。郝媌等[5]認為火熱灼傷津血，凝痰成瘀是病機，痰瘀著于局部為斑塊。黃侃等[6]認為，氣機阻滯產(chǎn)生痰飲、血瘀等各病理產(chǎn)物使氣機升降不利形成惡循環(huán)。痰、瘀、熱是產(chǎn)生斑塊的主要病理因素，痰濁凝聚、瘀熱互結(jié)為重要發(fā)病機制?？梢钥闯?，本病發(fā)病一般認為受多重病因影響，“痰”“瘀”“火”“虛”等不僅可以單獨致病，更可相互衍生相互膠著而致病。

2 與體質(zhì)的關系

近年來對于中醫(yī)體質(zhì)與疾病發(fā)病的研究逐漸重視。有研究認為，對相關人群進行體質(zhì)調(diào)治，有可能在硬化斑塊形成之前起到預防作用。

文秀華等[7]發(fā)現(xiàn)體質(zhì)與CAS的形成有相關性，痰濕、瘀血、陽虛體質(zhì)的人群易患本病。程雪[8]認為本病患者體質(zhì)類型表現(xiàn)為單純型及復合型，氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)人群易患病。男性患者以痰濕質(zhì)、氣虛痰濕質(zhì)為主，女性患者以氣虛血瘀質(zhì)、血瘀質(zhì)為主。中年患者以痰濕質(zhì)、氣虛痰濕質(zhì)為主，老年患者以氣虛血瘀質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)為主。

可以看出，本病發(fā)病與特殊體質(zhì)有關聯(lián)，尤其是痰濕、瘀血質(zhì)。這些研究結(jié)果與該病病因病機研究結(jié)果相符。

3 辨證分型研究

目前本病辨證分型尚無統(tǒng)一標準，眾多研究者從病因病機著手進行辨證分型研究。韓軼[9]將本病分為穢濁痰阻證、痰瘀互阻證、氣虛血瘀證等，研究病例中，穢濁痰阻證占較大比例。吳瑜等[10]通過CAS中醫(yī)證型分布特點及相關因素分析發(fā)現(xiàn)：患者中單一證型氣虛、痰濁和血瘀證占多數(shù)，復合證型以氣虛痰瘀多見。

中醫(yī)證候分型與現(xiàn)代醫(yī)學的相關性探索也有一定進展。胡玉英等[11]通過對血清髓過氧化物酶（MPO）水平及證型相關性的研究發(fā)現(xiàn)，痰濁內(nèi)阻證、血瘀證患者MPO水平、頸動脈軟斑及復合斑塊檢出率增高。范金茹等[12]通過研究發(fā)現(xiàn)血清P-選擇素、血清P-選擇素糖蛋白配體1的表達可能與痰瘀互阻證存在一定關系。王向英等[13]通過超聲對頸動脈斑塊分級和辨證分型關聯(lián)后發(fā)現(xiàn)，痰濁證超聲分級程度最高。杜文婷等[14]比較不同證型間CAS患者頸動脈超聲表現(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，軟斑在腎虛痰濁證中最多見，其次為腎虛氣滯證。這些結(jié)論對現(xiàn)代醫(yī)學協(xié)助辨證研究起到一定提示作用。

4 中醫(yī)藥治療

4.1 湯劑分型論治

4.1.1 補益法 盛葉和張琪教授[15]在臨床治療時發(fā)現(xiàn)腎虛痰瘀者多見，指出本病治療應在補腎的基礎上進行。張琪教授認為本病為脾腎陽虛，或肝腎陰虛，痰瘀痹阻所致，應補腎泄?jié)?。龔道凱等[16]運用經(jīng)方補陽還五湯以補氣為主，活血通絡為輔治療頸動脈斑塊合并腦卒中患者，結(jié)果觀察TC、TG、LDL-C治療后均有改善；頸動脈RI較治療前下降。

4.1.2 通絡法 黃侃和霍清萍等[6]認為治療本病應以活血通絡、化瘀清熱之法標本兼顧。其團隊自擬穩(wěn)消方，通過血脂水平及相關炎癥因子的動物實驗研究后發(fā)現(xiàn)該方能有效降低TC、TG、LDL-C，升高HDL-C，抑制細胞間黏附因子-1、單核細胞趨化蛋白-1、TNF-α、IL-6等炎癥因子表達。斑塊數(shù)量及大小、Crouse積分等均能得到改善。曹赤穎等[17]以溫陽活血化痰法，治療后IMT、斑塊Crouse積分、TC、LDL-C均降低。

4.1.3 其他法 郝媌等[5]通過運用經(jīng)方葛根芩連湯使用清熱瀉火法治療后患者頸動脈IMT、斑塊面積同治療前比較減少。同時TC、TG、LDL-C均下降。王穩(wěn)平[18]通過黃連解毒湯聯(lián)合基礎治療干預，發(fā)現(xiàn)治療組患者IMT和斑塊面積均較小，多種白介素、TNF-α的表達水平均較低。韓寶華等[19]運用消食導滯法，根據(jù)經(jīng)方保和丸加減治療，發(fā)現(xiàn)西醫(yī)基礎治療聯(lián)合該方可改善動脈粥樣硬化患者的血脂水平，升高HDL含量，具有減少IMT，斑塊面積及Crouse積分的作用。

4.2 針灸治療

針灸療法作為外治法頗有特色。蔡勁等[20]使用針灸結(jié)合基礎治療對CAS患者進行研究，取穴百會、雙側(cè)風池、足三里以補虛祛瘀。結(jié)果針灸組在治療后的斑塊形態(tài)良性改變以及PSV、EDV、PI、RI均有改善。王學利等[21]運用淺針多刺開絡行氣針法，在頸部、督脈、膀胱經(jīng)背部第一側(cè)線行排針，施補瀉手法，配合太沖、豐隆等穴位，結(jié)果治療組原斑塊面積多有所縮小。針灸基礎研究方面，成澤東等[22]通過實驗發(fā)現(xiàn)電針可以降低模型兔腹腔巨噬細胞受體CD36蛋白及mRNA表達水平，認為這可能是電針治療CAS的作用機制之一。這部分研究為進一步的臨床研究提供了堅實的研究依據(jù)，和進一步研究空間。

5 小結(jié)

CAS病因病機復雜，臨床發(fā)病率高。中醫(yī)藥治療以整體觀念出發(fā)，辨證施治為法，臨床療效確切。湯劑、針灸等內(nèi)外治法，可以從改善脂質(zhì)代謝，降低炎性因子，改善循環(huán)等多靶點抗動脈粥樣硬化斑塊形成。

當然，我們還有很大的研究空間。首先，中醫(yī)臨床研究缺乏長期、大樣本隨機對照研究；其次，本病在與中醫(yī)經(jīng)典理論的結(jié)合以及分型論治規(guī)范化的研究上尚有余地；其他外治法如艾灸、穴位敷貼對其治療作用的研究也有待進一步探索。從基礎研究認識發(fā)病機理、中藥藥理研究等需要進一步深化。日后可通過開展相關研究，為證實中醫(yī)藥防治CAS療效提供扎實的理論及實驗依據(jù)。

[1] Lopez AD，Mathers CD，Ezzati M，et al． Global and regional burden of disease and risk factors，2001：systematic analysis of population health data[J]． Lancet，2006，367（9524）： 1747-1757．

[2] Tsantilas P，Kuehnl A，Brenner E，et al． Anatomic criteria determining high-risk carotid surgery patients[J]． J Cardiovasc Surg（Torino），2017，58（2）： 152-160．

[3] 歐云娜，高永翔． 淺談脈痹與心的關系 [J]． 新中醫(yī)，2014，46（9）：233-234．

[4] 陳文強，黃小波，王寧群，等． 補腎活血化痰法干預頸動脈粥樣硬化斑塊的臨床研究[J]． 中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（11）：3211-3214．

[5] 郝媌，丁元慶，路玉良． 葛根芩連湯治療高血壓頸動脈粥樣硬化臨床研究 [J]． 光明中醫(yī)，2013，28（2）： 273-275．

[6] 黃侃，霍清萍，王宇新，等． 穩(wěn)消方對頸動脈粥樣硬化斑塊及血脂的干預研究[J]． 中國中醫(yī)急癥，2015，24（4）： 598-601．

[7] 文秀華，張亮． 頸動脈斑塊與中醫(yī)體質(zhì)相關性臨床觀察[J]． 遼寧中醫(yī)雜志，2014，57（1）： 124-126．

[8] 程雪． 頸動脈粥樣硬化斑塊患者中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律研究[D]． 鄭州：河南中醫(yī)學院，2015：2．

[9] 韓軼． 冠心病患者頸動脈粥樣硬化與中醫(yī)證型的關聯(lián)性研究[D]．北京：北京中醫(yī)藥大學，2013：1．

[10] 吳瑜，李新梅，卓劍豐，等． 191例頸動脈粥樣硬化患者中醫(yī)辨證分型與醫(yī)學相關因素分析[J]． 中醫(yī)藥導報，2017，24（14）：83-85．

[11] 胡玉英，劉泰，胡躍強，等． 中青年頸動脈粥樣硬化斑塊形成患者中醫(yī)證型與血漿髓過氧化物酶、頸動脈斑塊類型的關系[J]． 重慶醫(yī)學，2014，43，（1）：33-34，38．

[12] 范金茹，那奕文，劉小瑗，等． PS/PSGL-1在冠心病合并頸動脈粥樣斑塊痰瘀互阻證中的作用 [J]． 中華中醫(yī)藥學刊，2015，34（1）：104-107．

[13] 王向英，燕小寧，李志強，等． 頸動脈粥樣硬化超聲分級與臨床證候分析[J]． 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15（24）：3111-3113．

[14] 杜文婷，杜文嬌，徐輝，等． 頸動脈粥樣硬化患者不同中醫(yī)證型間頸動脈超聲的比較[J]． 中華中醫(yī)藥學刊，2015，34（3）：694-696．

[15] 盛葉，張琪． 張琪教授從腎虛痰瘀論治頸動脈粥樣硬化[J]． 長春中醫(yī)藥大學學報，2015，31（1）： 35-37．

[16] 龔道凱，張學敏． 補陽還五湯對腦卒中患者血脂及動脈粥樣硬化的影響[J]． 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（24）： 20-22．

[17] 曹赤穎，李相述，王志剛． 溫陽活血化痰方干預頸動脈斑塊臨床研究[J]． 中國中醫(yī)藥信息雜志，2016，23（16）： 22-25．

[18] 王穩(wěn)平． 基礎治療結(jié)合黃連解毒湯對冠心病病人頸總動脈粥樣硬化斑塊和炎癥因子的影響[J]． 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15（24）： 3151-3153．

[19] 韓寶華． 消導化滯法治療頸動脈粥樣硬化的臨床研究[D]． 蘭州：甘肅中醫(yī)藥大學，2016：20．

[20] 蔡勁，施園． 針灸對頸動脈粥樣硬化形態(tài)和血流動力學影響的臨床研究 [J]． 中華中醫(yī)藥學刊，2013，32（8）： 1695-1697．

[21] 王學利，張飛，陳文徽． 淺針多刺開絡行氣針法對動脈內(nèi)壁斑塊的作用初探[J]． 中醫(yī)臨床研究，2015，7，（2）： 37-38．

[22] 成澤東，寧玉樓，王芮． 電針對動脈粥樣硬化兔腹腔巨噬細胞受體CD36表達的影響[J]． 中國針灸，2018，38（2）： 179-183．