對鑒定早產(chǎn)兒代謝性骨病導致骨折的再認識

彭健莉

代謝性骨?。∕BD）是一種比較少見的鈣磷代謝異常疾病，臨床上多見于早產(chǎn)兒，一般對此了解不多，預估及相關措施相對缺乏[1-2]。本文作者參與了1例早產(chǎn)兒代謝性骨病導致骨折引發(fā)醫(yī)療損害責任糾紛鑒定，對該病例以及鑒定過程進行梳理、總結與再認識。

1 被鑒定人馬某出生和兩次住院治療經(jīng)過

1.1 出生經(jīng)過

被鑒定人馬某，男，2歲，其母因“停經(jīng)31+6周，下腹脹痛3+小時”到某醫(yī)院（以下稱甲院）住院待產(chǎn)，診斷為“早產(chǎn)臨產(chǎn)，臀位”。次日經(jīng)臀位助產(chǎn)分娩一活男嬰（馬某），早產(chǎn)兒貌，體質(zhì)量1 600 g，四肢冰涼，肢端發(fā)紺，指（趾）甲未到達指（趾）端，吸吮、覓食、擁抱、握持反射存在。

1.2 治療經(jīng)過

予預防感染，預防出血，補液及對癥治療，患兒精神、胃納欠佳，無發(fā)熱，大小便正常。X光片顯示：雙肺紋理增多、增粗，余未見異常。通告病情，建議轉(zhuǎn)某婦幼保健院（以下稱乙院）治療，家屬同意，早產(chǎn)后18天，馬某轉(zhuǎn)入乙院治療。

體格檢查：T 36.6℃，P 156次/分，R 46次/分，BP 60/40 mmHg，體質(zhì)量1 610 g，身長43 cm，頭圍29.5 cm。

早產(chǎn)后23天10：18，馬某哭鬧不安，左大腿腫脹，觸痛，活動受限。X光檢查：左股骨中段完全性骨折，余諸骨骨質(zhì)結構完整，未見骨質(zhì)破壞及骨折征。印象：左股骨中段完全性骨折。

早產(chǎn)后23天17：00：骨科診斷：左股骨中上段骨折，予手法復位，夾板固定。

早產(chǎn)后30天雙下肢X光檢查：與前次對比，骨折斷端對位對線明顯好轉(zhuǎn)，稍向內(nèi)位移，骨折端未見明顯骨痂形成。

早產(chǎn)后39天雙下肢X光檢查：與前次對比，骨折斷端對位尚可，骨折遠端稍向內(nèi)移，部分重疊，骨折周圍見較多骨痂形成。

出院情況：左大腿夾板固定，左足背動脈搏動可，肢端血運好。

出院診斷：（1）左股骨中上段骨折；（2）早產(chǎn)兒；（3）低體重兒；（4）新生兒黃疸；（5）新生兒肺炎；（6）新生兒中度貧血。

1.3 堿性磷酸酶（ALP）檢測

馬某兩次住院期間ALP檢測結果如下：

早產(chǎn)當天：245 U/L（正常范圍0～500 U/L）。

早產(chǎn)后17天：410 U/L（正常范圍0～500 U/L）。

早產(chǎn)后18天：518 IU/L（正常范圍50～135 IU/L）（速率法）。

2 糾紛焦點和鑒定事項

（1）甲院、乙院對被鑒定人馬某的醫(yī)療行為是否存在過錯；（2）如存在過錯，各自的過錯與被鑒定人的目前后果是否存在因果關系；（3）若存在因果關系，過錯對被鑒定人目前后果的參與度分別為多少。

3 鑒定過程及意見

3.1 骨折原因探究

甲、乙兩院對馬某的治療和護理行為，均為常規(guī)操作，不足以引起骨折。馬某早產(chǎn)后23天突發(fā)左側(cè)大腿腫脹、活動受限，查體未見體表有鈍器損傷，可以排除甲、乙兩院助產(chǎn)、早產(chǎn)后治療和護理操作不當造成骨折的可能。鑒于馬某系早產(chǎn)兒，鑒定人考慮到代謝性骨?。∕BD）的可能。

馬某兩次住院共檢測堿性磷酸酶（ALP）3次，早產(chǎn)當日處于正常范圍，早產(chǎn)18天時比正常值高3倍，提示馬某骨代謝異常。

足月胎兒體內(nèi)99%的鈣和80%的磷以羥磷灰石的形式存在于骨骼中[3-4]。妊娠末期是胎兒鈣磷儲備的最重要時期，胎齡35周是成骨的高峰期[5-6]。馮某孕30周娩出，未經(jīng)過鈣磷的主要儲備階段，骨骼中鈣磷相對缺乏。

早產(chǎn)兒代謝性骨病十分少見，早期診斷極為困難[7-8]。馬某的癥狀、輔助檢查均不典型，綜合考慮馬某系早產(chǎn)兒，先天鈣磷儲備不足導致骨強度下降，有符合MBD的骨生化檢查結果支持，左股骨自發(fā)性骨折應當認為系早產(chǎn)兒代謝性骨病所致。

3.2 鑒定意見

（1）甲院對馬某的診療行為無過錯，因此與馬某左股骨骨折后果之間不存在因果關系，過錯參與度為0。

（2）因?qū)υ绠a(chǎn)兒預估不足，乙院診療過程中存在的過錯有：①未考慮到早產(chǎn)兒代謝性骨病的可能；②護理過程中未能給予高度注意。鑒定意見認為：乙院對馬某的診療行為存在過錯，該過錯與馬某左側(cè)股骨骨折后果之間存在輕微因果關系，其過錯參與度以10%左右為宜。

4 案件意義

本案鑒定中，判斷骨折發(fā)生時間是確定醫(yī)院責任及過錯的重要環(huán)節(jié)，早產(chǎn)后17天甲院拍攝的胸部正位片起到了關鍵作用，該片原本是為了觀察和診斷新生兒肺炎，無意中將左股骨中上段一并攝入，保留了17天時股骨無骨折的重要證據(jù)。就此提示司法鑒定中，當沒有所需要的證據(jù)時，應當詳盡地審閱所有資料，窮盡一切可資利用的醫(yī)療信息和資料。

[1] 沈鏗，馬丁． 婦產(chǎn)科學八年制第三版[M]． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：90-95．

[2] 羅曉娜，孫建華． 早產(chǎn)兒代謝性骨病研究進展[J]． 臨床兒科雜志，2017，35（10）：788-792．

[3] 李高攀，包蕾． 早產(chǎn)兒代謝性骨病早期診斷進展[J]． 兒科藥學雜志，2017，23（3）：59-61．

[4] 張樂嘉，丁國芳． 早產(chǎn)兒代謝性骨病[J]． 中國實用兒科雜志，2015，21（2）：100-104．

[5] 皮亞雷，張亞男，張會豐，等． 不同胎齡新生兒血清N端C型利鈉尿肽前體和成骨標志物表達及意義[J]． 河北醫(yī)科大學學報，2017，58（12）：1413-1417．

[6] 李麗娜． 影響新生兒骨代謝相關因素分析[D]． 昆明：昆明醫(yī)科大學，2016：20-25．

[7] 安艷斌，王紅云． 早產(chǎn)兒代謝性骨病中骨密度與相關骨代謝指標的變化[J]． 世界最新醫(yī)學信息文摘，2016，16（96）：19．

[8] 李琳霞，趙琳，李艷紅，等． 早產(chǎn)兒代謝性骨病的研究進展[J]．中外醫(yī)學研究，2016，14（12）：159-162．