精神科護(hù)理缺陷與防范措施

賀金花

（內(nèi)蒙古自治區(qū)第三醫(yī)院心身病房，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010）

護(hù)理缺陷是指在護(hù)理工作中因護(hù)理過失對(duì)患者造成直接或間接影響的不良護(hù)理后果，多由護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng)、不按章辦事或技術(shù)水平低導(dǎo)致。精神科住院患者是特殊群體，屬于無民事行為能力或限制民事行為能力的群體，伴有不同程度的自知力缺乏，大多數(shù)患者抗拒住院治療，再加之精神藥物和封閉式集中管理的影響，患者極容易發(fā)生自殺、自殘、出走或摔傷等意外事件，而在精神科病房長(zhǎng)期工作的護(hù)理人員上班時(shí)必須謹(jǐn)慎小心，一方面要預(yù)防患者發(fā)生意外同時(shí)還要做好自身防護(hù)。近年來如何防止發(fā)生護(hù)理缺陷一直是護(hù)理管理者積極探討的問題，也是檢驗(yàn)一個(gè)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)。任何一位護(hù)理人員，由于工作中的一時(shí)疏忽，都有可能造成病人和家屬的重大損失。護(hù)理缺陷的發(fā)生不僅僅是關(guān)系到病人及家屬的身心健康，而且也關(guān)系到一個(gè)醫(yī)院的生存與發(fā)展。因此對(duì)護(hù)理缺陷的有效防范是至關(guān)重要的。

1 精神科主要護(hù)理缺陷

1.1 安全管理措施不到位

安全管理是保障患者生命安全的必要條件，通過對(duì)各種不安全因素進(jìn)行有效控制來保證患者的身心健康，有效的安全管理措施能夠控制、消除不安全因素，減少護(hù)理缺陷，從而提高護(hù)理服務(wù)水平。 醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度是否能夠真正落到實(shí)處，就需要各級(jí)管理部門對(duì)制度的可行性進(jìn)行調(diào)研，合理調(diào)配護(hù)理人員，加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，同時(shí)加大檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的不規(guī)范現(xiàn)象，予以糾正。尤其是護(hù)士長(zhǎng)每天都處于臨床一線，護(hù)理人員是否嚴(yán)格按規(guī)范要求去實(shí)施護(hù)理行為應(yīng)該是最清楚的，如果發(fā)現(xiàn)了而不去制止，不予重視，就會(huì)埋下安全隱患，導(dǎo)致護(hù)理缺陷的發(fā)生。如：護(hù)理巡視制度規(guī)定每15分鐘巡視病房一次，重點(diǎn)病人不離視線，由于管理不嚴(yán)格，使這項(xiàng)制度未能流程化，有時(shí)護(hù)理人員在護(hù)士站聊天、玩手機(jī)而很長(zhǎng)時(shí)間不去巡視病房，導(dǎo)致一些意外事件的發(fā)生。

1.2 缺乏工作責(zé)任心

護(hù)理人員對(duì)患者的病情不了解，沒有做到心中有數(shù)，重點(diǎn)防范。巡視中也沒有做到認(rèn)真、細(xì)心，對(duì)患者出現(xiàn)的異常缺乏預(yù)見性和警惕性，導(dǎo)致護(hù)理缺陷的發(fā)生。還有些護(hù)理人員存在僥幸心理，憑借以往的工作經(jīng)驗(yàn)辦事，認(rèn)為自己不會(huì)發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)，沒有認(rèn)識(shí)到精神病患者隨時(shí)可能發(fā)生意外事件的嚴(yán)重性。另外，現(xiàn)在的護(hù)理人員普遍年輕化，對(duì)?？茦I(yè)務(wù)知識(shí)掌握不多，學(xué)習(xí)又缺乏主動(dòng)性，對(duì)患者的觀察和了解也不到位，安全意識(shí)差，極易發(fā)生護(hù)理缺陷。

1.3 護(hù)理操作中潛在的不安全因素

在服藥過程中不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，不可避免地發(fā)錯(cuò)藥而引起護(hù)理糾紛。；在陪護(hù)和探視人員的管理中存在的疏漏現(xiàn)象，導(dǎo)致危險(xiǎn)物品帶入病房而出現(xiàn)的患者自傷、外走現(xiàn)象；測(cè)量體溫時(shí)對(duì)于危險(xiǎn)性的患者沒能做到手不離體溫計(jì)而造成的護(hù)理缺陷。

1.4 法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)缺乏

隨著社會(huì)的進(jìn)步發(fā)展，患者家屬的法律意識(shí)也普遍增強(qiáng)，但部分護(hù)理人員沒有及時(shí)告知患者家屬治療過程中的相關(guān)護(hù)理措施，侵害了患者家屬的知情同意權(quán)，同時(shí)也體現(xiàn)出護(hù)理人員自我保意識(shí)淡薄的問題。由于護(hù)理人員很難與患者進(jìn)行溝通，導(dǎo)致護(hù)理人員容易產(chǎn)生負(fù)面情緒，而這些情緒會(huì)影響護(hù)理人員在工作中的言語和行為表達(dá)，而這也是造成護(hù)理糾紛和缺陷的重要原因?；仡欉@幾年發(fā)生的護(hù)理缺陷和護(hù)患糾紛，由于護(hù)理人員的言行不當(dāng)和處理問題方式方法不對(duì)而引發(fā)的占很大一部分。

去年《精神衛(wèi)生法》實(shí)施以來，對(duì)于加強(qiáng)法律、法規(guī)教育，提高護(hù)理人員依法執(zhí)業(yè)的要求越來越迫切，護(hù)理人員對(duì)于患者的各項(xiàng)護(hù)理操作、治療、健康宣教以及保密、告知事項(xiàng)均被列為法律范疇。精神科患者屬特殊群體，必要時(shí)為了保護(hù)患者自身及他人的安全，需對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性約束，不論患者是否存在自知力，我們均要對(duì)患者和家屬履行告知義務(wù)，否則就會(huì)違反精神衛(wèi)生法。往往部分護(hù)理人員帶有以往工作陋習(xí)并存在僥幸心理，認(rèn)為患者又不懂，家屬又不在身邊，保護(hù)或者對(duì)患者說一些過激的話也不會(huì)出問題。這種不負(fù)責(zé)任的理念為護(hù)理缺陷埋下隱患。所以要提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)，提高護(hù)理人員的自律能力和守法自覺性，提倡護(hù)士的“慎獨(dú)”精神，不斷提高安全意識(shí)和法制觀念，讓她們?cè)诠ぷ髦兄涝撟鍪裁?，不該做什么，以及怎樣做。在尊重、維護(hù)患者合法權(quán)益的同時(shí)，學(xué)會(huì)維護(hù)自身的合法權(quán)益。

1.5 護(hù)理專業(yè)技術(shù)水平低

尤其是年輕護(hù)理人員，在學(xué)校時(shí)對(duì)精神科了解很少，到工作崗位前，培訓(xùn)又很倉促，所以上崗后對(duì)于患者的危險(xiǎn)性不能正確判斷，護(hù)患溝通不到位易導(dǎo)致護(hù)理缺陷的發(fā)生。另外，由于長(zhǎng)期從事精神病患者的護(hù)理，對(duì)急救技術(shù)實(shí)踐機(jī)會(huì)少，所以在遇到搶救時(shí)，容易出現(xiàn)因不能正確、熟練地操作儀器或協(xié)作能力較差，造成患者損傷或搶救時(shí)機(jī)延誤。

1.6 護(hù)理文書不規(guī)范

護(hù)理記錄是護(hù)士將觀察到的結(jié)果及進(jìn)行的護(hù)理過程用文字描述或表格的形式記載，供其他醫(yī)務(wù)人員了解患者病情，以便更好的為患者提供及時(shí)有效的治療護(hù)理措施。護(hù)理記錄是醫(yī)療文件的部分，常作 科研的資料，醫(yī)患有法律糾紛時(shí)，還要作為法庭的證據(jù)[1]。護(hù)理文書書寫不規(guī)范、不及時(shí)、缺項(xiàng)、不真實(shí)、沒有連續(xù)性、首次記錄不全等問題，在護(hù)理病歷檢查中時(shí)有發(fā)生。對(duì)于精神科患者突發(fā)自殺、自傷等事件，護(hù)理人員急于搶救而忽略了對(duì)患者的生命體征和搶救用藥時(shí)間的及時(shí)記錄，導(dǎo)致治療結(jié)果與醫(yī)療記錄不一致，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛就難以說明是否存在醫(yī)療過失行為。護(hù)理記錄應(yīng)遵循真實(shí)性原則，有些護(hù)士為了自身利益，故意提高護(hù)理效果來應(yīng)付檢查，并沒有真實(shí)記錄護(hù)理措施和宣教內(nèi)容，導(dǎo)致護(hù)理記錄與醫(yī)師的醫(yī)療不一致，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛就會(huì)成為不利于醫(yī)院的舉證材料。

2 有效防范措施

2.1 加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督體系

實(shí)行主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)三級(jí)安全管理監(jiān)督體制，由護(hù)理部制訂出具體的護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和工作流程，以護(hù)理工作科學(xué)化、細(xì)致化、合理化為原則，落實(shí)安全管理負(fù)責(zé)制度。不論是護(hù)理文書書寫，技術(shù)操作，服藥流程，巡視制度的執(zhí)行細(xì)則，器械設(shè)備、飲食、環(huán)境安全等諸多方面需要加強(qiáng)監(jiān)督，加快落實(shí)管理措施，以保證護(hù)理質(zhì)量。對(duì)于精神?？频淖o(hù)理管理者來說，抓住易出錯(cuò)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)來制定相應(yīng)的有效管理措施，才能更好的保證患者的安全，如：精神病人易發(fā)生外走、自殺等行為的時(shí)間、地點(diǎn)；發(fā)生錯(cuò)服藥的環(huán)境、發(fā)藥方式；保護(hù)性約束使用的前提和被約束患者的生活護(hù)理和心理護(hù)理措施；以及對(duì)于不合理要求較多的家屬，病重患者家屬這些易發(fā)生護(hù)理糾紛的情況，制定相應(yīng)的糾紛防范預(yù)案，并有針對(duì)性的加強(qiáng)培訓(xùn)，加大監(jiān)督檢查力度，使每項(xiàng)護(hù)理制度真正落到實(shí)處，真正做到流程化，逐漸使護(hù)理人員的工作成為一種自然習(xí)慣，而不是為了應(yīng)對(duì)檢查。

2.2 細(xì)化工作流程

目前有諸多涉及精神科護(hù)理專業(yè)的制度，如查對(duì)制度、交接班制度、保護(hù)性約束制度、安全管理制度、精神科探視制度等。這些制度對(duì)減少醫(yī)療糾紛和護(hù)理缺陷事故的發(fā)生有積極意義，因而一定要從嚴(yán)落實(shí)，不能疏忽懈怠。制度要落實(shí)到工作中，就需要對(duì)具體的工作環(huán)境、人員配備、工作量有一正確、客觀的評(píng)估，制定出具體、細(xì)致、可行的工作流程，為制度的有效執(zhí)行提供依據(jù)，保證制度的充實(shí)性和可行性。

總結(jié)這幾年發(fā)生的護(hù)理缺陷不難看出，大多數(shù)與制度的執(zhí)行不嚴(yán)格有密切關(guān)系。由于精神病人的特殊性，護(hù)理人員在為患者服藥過程中，只是核對(duì)床號(hào)、姓名是不夠的，必須要認(rèn)真核對(duì)相貌，而且是雙人核對(duì)無誤方可為患者服下藥物，服藥后要認(rèn)真檢查口腔、衣袖等處，以免藏藥、吐藥造成的不良后果；對(duì)于精神病人安全的保證巡視制度的嚴(yán)格執(zhí)行顯得更為重要，在中午，在晚間，工作人員少的時(shí)候，最易發(fā)生外走、自殺等意外事件，護(hù)理人員如果不能嚴(yán)格執(zhí)行巡視制度就會(huì)造成護(hù)理缺陷的發(fā)生；交接班制執(zhí)行不嚴(yán)，對(duì)患者病情沒有做到床旁交接，下一班沒對(duì)病情了解不夠未予重視，就會(huì)留下患者自傷、自殺或出走的隱患；保護(hù)性約束制度執(zhí)行不到位，就可能造成患者肢體腫脹、麻木甚至神經(jīng)損傷，造成患者及家屬的不滿甚至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛；探視制度不嚴(yán)就可能造成家屬將刀、剪等危險(xiǎn)物品帶入病區(qū)等危險(xiǎn)事件發(fā)生，容易造成患者發(fā)生意外事件；注意保護(hù)患者家屬的知情權(quán)和患者隱私也是非常重要的。護(hù)理人員若能嚴(yán)格遵守這些制度，并將這些制度科學(xué)化、流程化的落實(shí)于平時(shí)的護(hù)理工作中，就可最大程度的避免護(hù)理缺陷的發(fā)生。如果思想上不重視護(hù)理缺陷發(fā)生的嚴(yán)重性，甚至不按章程工作，就極有可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。嚴(yán)格按照制度工作才能有效提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)和對(duì)發(fā)生護(hù)理缺陷的防范意識(shí)，，同時(shí)還能夠保障護(hù)理工作的安全。

2.3 提高專業(yè)理論知識(shí)和技術(shù)水平

精神料護(hù)理具有很強(qiáng)的專業(yè)性，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和護(hù)理新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目的開展，對(duì)護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)水平的要求也就越來越高，所以對(duì)新的知識(shí)、技術(shù)的不斷學(xué)習(xí)是精神科護(hù)理實(shí)踐的需求。其一方面可使患者早日康復(fù)，另一方面也能滿足患者護(hù)理人性化的需要，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生。

隨著社會(huì)的需求的不斷提高和?？漆t(yī)院的進(jìn)步發(fā)展，精神科收治患者的數(shù)量和范圍不斷增多、擴(kuò)大，而精神科護(hù)士卻缺乏綜合的救護(hù)知識(shí)和技能，對(duì)病情的觀察僅停留在精神癥狀的觀察，而容易忽視軀體癥狀?？紤]問題常常圍繞、局限在精神疾病方面，就有可能延誤伴有軀體疾病患者的治療。如果精神科護(hù)士能夠掌握全科的護(hù)理專業(yè)知識(shí)和技術(shù)，那么就能夠從容、正確地應(yīng)對(duì)患者發(fā)生的各種情況，能夠及時(shí)采取必要措施，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生。

2.4 密切觀察病情并詳細(xì)規(guī)范記錄

關(guān)于病情的觀察和記錄，對(duì)減少護(hù)理缺陷也具有重要意義，在精神癥狀的影響下，患者隨時(shí)可能發(fā)生意外，所以對(duì)精神科護(hù)理人員來說，觀察患者的病情、行為等變化情況是不容忽視的[2]。只有通過認(rèn)真觀察、耐心溝通了解病情，才能采取有針對(duì)性的防范措施，最大程度的避免護(hù)理缺陷的發(fā)生。對(duì)觀察到的病情不僅要做出相應(yīng)的處理，，還應(yīng)真實(shí)、詳盡、及時(shí)進(jìn)行記錄，并保持紀(jì)錄的連續(xù)性。

2.5 加強(qiáng)心理護(hù)理

我國(guó)護(hù)理實(shí)質(zhì)長(zhǎng)期處于以技術(shù)操作為主的技能服務(wù)狀態(tài)。護(hù)理管理者注重操作、培訓(xùn)、演練等方面的培訓(xùn)，造成護(hù)理工作的過度操作化。心理護(hù)理對(duì)精神科患者是有重要意義的，而在護(hù)理工作中護(hù)理人員往往忽視心理護(hù)理。一方面從意識(shí)層面上認(rèn)為只要將患者看好不出意外即可，另一方面與患者溝通技巧的缺乏使護(hù)理人員不知所措，不知道怎樣根據(jù)患者的病情進(jìn)行心理護(hù)理，造成與患者溝通困難，致使患者病情發(fā)生變化時(shí)不能恰當(dāng)應(yīng)對(duì)，甚至誘使情緒突變，產(chǎn)生激惹或消極觀念而發(fā)生意外。所以，加強(qiáng)心理護(hù)理理論和護(hù)理技巧的學(xué)習(xí)，并將掌握的知識(shí)應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中，促進(jìn)患者康復(fù)成為未來精神科護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

2.6 提高護(hù)理缺陷的防范意識(shí)

隨著人們文化生活水平的提高和健康觀念的改變，患者的自我保護(hù)意識(shí)日益增強(qiáng)，護(hù)理人員與患者溝通不當(dāng)，就易引發(fā)糾紛（3）。換位思考是護(hù)理人員的必修課，不論是對(duì)患者還是家屬都要做到耐心、細(xì)心、態(tài)度和藹地進(jìn)行溝通與告知，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)患者的責(zé)任心，關(guān)心、尊重患者，滿足其合理的愿望，同時(shí)維護(hù)患者的合法權(quán)益，尤其是隱私權(quán)的維護(hù)也是護(hù)理人員在護(hù)理工作中防范缺陷發(fā)生的重要方面。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取多種措施來對(duì)如何應(yīng)對(duì)護(hù)理缺陷的發(fā)生進(jìn)行科學(xué)、正確的宣傳和解釋，例如發(fā)生護(hù)理缺陷后，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)端正態(tài)度，禮貌地、科學(xué)地、實(shí)事求是地向患者及其家屬說明情況，避免產(chǎn)生糾紛。在精神科護(hù)理工作做中，護(hù)理人員的職業(yè)關(guān)乎生命，責(zé)任重于泰山，如果能消除萌芽狀態(tài)的護(hù)理缺陷，那么發(fā)生糾紛也容易化解。

2.7 管理理念的改變

由于社會(huì)的發(fā)展，患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量要求會(huì)越來越高，同時(shí)精神病學(xué)科也在不斷發(fā)展與提高，這就要求精神病?？漆t(yī)院的管理理念和管理模式要改變封閉式集中管理模式，發(fā)展開放式的管理模式，逐漸社區(qū)醫(yī)療方向靠攏，封閉的集中管理模式已不能滿足學(xué)科發(fā)展的需要，若不改變舊的管理觀念，勢(shì)必會(huì)引發(fā)醫(yī)療護(hù)理缺陷。

總之，健全各項(xiàng)護(hù)理工作規(guī)章制度與流程，并嚴(yán)格執(zhí)行，靈活應(yīng)用;有重點(diǎn)的對(duì)三級(jí)質(zhì)控監(jiān)督體系持續(xù)改進(jìn)式的進(jìn)行監(jiān)控，是避免護(hù)理缺陷發(fā)生的首要條件。其次，加強(qiáng)對(duì)專業(yè)的心理及全科護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高專業(yè)理論知識(shí)和技術(shù)水平;端正工作態(tài)度，維護(hù)好護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)護(hù)理缺陷的防范意識(shí)和維護(hù)患者合法權(quán)益的法律意識(shí)。必然能夠減少精神科護(hù)理缺陷的發(fā)生，同時(shí)能夠正確對(duì)待出現(xiàn)的護(hù)理缺陷，并對(duì)其進(jìn)行合理處理。