中醫(yī)師承教學(xué)模式對(duì)醫(yī)生人文倫理思想的影響*

陳曉云，朱憶蓮，劉 蕾，劉 萍

(上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華醫(yī)院倫理委員會(huì)，上海 200126，dr.cxy@163.com)

1 中醫(yī)師承教育模式

中醫(yī)師承教育模式有兩千多年的歷史，是中醫(yī)傳統(tǒng)教育的主要形式，是培養(yǎng)和造就中醫(yī)大家的重要途徑之一，也是形成醫(yī)學(xué)流派的重要因素。[1]在當(dāng)今高校教育為主的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式下，中醫(yī)師承教育仍承擔(dān)著重要的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育作用 ,為臨床醫(yī)師提供繼續(xù)教育的平臺(tái)。

1.1 中醫(yī)師承教育模式的概念

古代的“師承”一般是指師徒相傳，類似于民間家傳、私塾教育，以跟師臨證、口傳身授、理論與實(shí)際密切配合、注重臨床實(shí)踐為主要特點(diǎn)，學(xué)生在跟師學(xué)習(xí)中熟悉掌握了老師的經(jīng)驗(yàn)、思想的學(xué)習(xí)方式，可分為業(yè)師授受、家學(xué)相傳、侍診默習(xí)等多種形式。這種教育形式最早可見于中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》，以黃帝向其“天師”岐伯等請(qǐng)教問答的形式學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)。到唐宋以后， 醫(yī)學(xué)教育與當(dāng)時(shí)盛行的“私塾文化教育” 相適應(yīng)，父傳子受，師授徒承，名醫(yī)的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)特色依靠師承教育的形式代代相傳。到了現(xiàn)代，師承教育與學(xué)校教育被同時(shí)納入了衛(wèi)生行政部門管理，醫(yī)學(xué)生在經(jīng)過院校教育之后或成為醫(yī)師后有一定的診治思路后,再拜師接受師承教育。醫(yī)院名老中醫(yī)工作室的成立為中醫(yī)師承教育模式的發(fā)展提供了平臺(tái)。“名老中醫(yī)工作室”是“師帶徒”“繼承班” 等形式的升華，形成了“集體帶、帶集體”模式，以名老中醫(yī)師承導(dǎo)師為核心，建立相對(duì)穩(wěn)定的師承團(tuán)隊(duì)，成為培養(yǎng)高層次中醫(yī)人才的主陣地，有力促進(jìn)了名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的繼承，推動(dòng)了中青年醫(yī)師的培養(yǎng)，有利于形成學(xué)術(shù)流派。[2]

1.2 中醫(yī)師承模式的傳承內(nèi)容與方式

在古代師承制度中，老師不僅僅注重對(duì)醫(yī)術(shù)的培養(yǎng)，更注重對(duì)學(xué)生醫(yī)德的培養(yǎng)。因此在名醫(yī)傳承的過程中，要全面?zhèn)鞒忻现嗅t(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想、人文思想。有學(xué)者認(rèn)為，每位繼承者都應(yīng)先后經(jīng)歷醫(yī)術(shù)、醫(yī)理、醫(yī)道三個(gè)由淺入深的階段。醫(yī)術(shù)傳承階段，以臨床實(shí)踐為主要途徑，旨在繼承名老中醫(yī)的臨床診療經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的技術(shù)手法等。醫(yī)理繼承階段，旨在繼承中醫(yī)理論知識(shí)和名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想，研究名老中醫(yī)的臨證思辨特點(diǎn)，掌握其臨床模式及洞察疾病的能力。醫(yī)道繼承階段，這也是名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承的最高階段，旨在繼承名老中醫(yī)的醫(yī)德修養(yǎng)、獨(dú)特的認(rèn)知方法、待人處世的方式。

由于名老中醫(yī)思想包括顯性思想和隱性思想，因此，對(duì)名老中醫(yī)的傳承主要采取口傳言教、心授身傳與耳濡目染、潛移默化兩種方式相結(jié)合的方式。口傳言教、心授身傳這種方式主要傳承顯性思想。學(xué)生跟師臨癥、抄方侍診，老師通過親身示范，耳提面命、相機(jī)點(diǎn)撥，將中醫(yī)的基本理論、診斷治療要點(diǎn)及臨床診治的基本規(guī)律等傳授給學(xué)生，培養(yǎng)學(xué)生的思辨能力，學(xué)生在其中學(xué)習(xí)、感悟老師獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)、治療方法和學(xué)術(shù)思想。耳濡目染、潛移默化這種方式主要傳承隱性思想。老師獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)和專長更包含了慧觀悟性的成分和內(nèi)容，“可意會(huì)而不可言傳”的診療體會(huì)，只有通過長期的耳濡目染、直觀領(lǐng)悟、內(nèi)向反思才能心領(lǐng)神會(huì)。醫(yī)者的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、道德修養(yǎng)、獨(dú)特的認(rèn)知方法、待人處世的方式會(huì)融入臨床的各個(gè)方面，并從中體現(xiàn)。學(xué)生在通過觀摩老師治病救人、處事待人的過程中受到潛移默化的影響。

2 醫(yī)學(xué)人文倫理思想

在中醫(yī)師承教育模式中，醫(yī)術(shù)、醫(yī)理、醫(yī)道的傳承是三個(gè)重要的組成部分，醫(yī)者不僅僅要有扎實(shí)的理論知識(shí)，高超的醫(yī)療技術(shù)，更要具備良好的道德素質(zhì)、人文修養(yǎng)。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、學(xué)術(shù)交流的增多，中西方的醫(yī)學(xué)倫理思想開始碰撞與交融，對(duì)醫(yī)生的醫(yī)學(xué)人文倫理思想的教育培養(yǎng)有了更高的要求，作為中醫(yī)師承教育模式影響下的醫(yī)生更需要兼?zhèn)渲形鞣饺宋膫惱硭枷搿?/p>

2.1 西方醫(yī)學(xué)人文思想

“ethics”一詞起源于西方，已經(jīng)經(jīng)歷了一個(gè)漫長的發(fā)展時(shí)期，今日以一個(gè)相對(duì)成熟的姿態(tài)站在世界上。1979年美國喬治城大學(xué)的教授Thomas Beauchamp 和James Childress編寫的第一版PrinciplesofBiomedicalEthics把傳統(tǒng)的原則理念歸納成四個(gè)基本醫(yī)學(xué)倫理原則， 并茲簡述這四個(gè)原則的意涵[3]。

2.1.1 尊重。

尊重原則是指醫(yī)護(hù)人員務(wù)必尊重患者自己的意愿，由患者作醫(yī)療決定的原則，即患者擁有醫(yī)療自主權(quán)、知情同意權(quán)和隱私權(quán)。醫(yī)療自主權(quán)是指具有決定能力的患者，在醫(yī)患交流后，經(jīng)過自我獨(dú)立思考，就關(guān)于自己的疾病和健康等問題所作出的合乎理性和價(jià)值觀的決定，并根據(jù)決定采取負(fù)責(zé)的行動(dòng)，體現(xiàn)在患者具有選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的權(quán)利、選擇醫(yī)療方案的權(quán)利、拒絕治療的權(quán)利。知情同意權(quán)指具有同意能力的患者，在醫(yī)療過程中了解與自己病情相關(guān)的一切信息，并表示是否同意醫(yī)療行為的權(quán)利，體現(xiàn)在患者有權(quán)知道自己的健康狀況、病情輕重；醫(yī)務(wù)人員作出的診斷、可能的預(yù)后和意外情況；擬定診療方案的利弊；不接受診療可能的后果等。隱私權(quán)是指病人在診療過程中，就自己的個(gè)人信息不為他人知悉、自己的私人領(lǐng)域不被他人干涉的權(quán)利，包括隱私隱瞞權(quán)、隱私支配權(quán)和隱私維護(hù)權(quán)，這就要求醫(yī)務(wù)人員不在公共場所談?wù)摶颊卟∏?、注重患者病史資料保護(hù)、擁有獨(dú)立的診室和相對(duì)封閉的治療室等。

2.1.2 有利。

有利原則也稱作善行原則，是指醫(yī)務(wù)人員的診治行為以保護(hù)患者的利益、促進(jìn)患者健康、增進(jìn)其幸福為目的，旨在減輕患者痛苦，病得痊愈，要求醫(yī)務(wù)人員的行為必須符合以下條件：患者的確患有疾病；醫(yī)務(wù)人員的行動(dòng)與解除患者的疾苦有關(guān)；醫(yī)務(wù)人員的行動(dòng)可能解除患者的疾苦；患者受益不會(huì)給別人帶來太大的損害。

2.1.3 不傷害。

不傷害原則指在診療過程中應(yīng)避免讓患者的身體與精神受到傷害，醫(yī)學(xué)之父希波克拉底把切勿傷害列為醫(yī)學(xué)的首要原則，他在其誓言里曾說:“首先， 我絕不傷害我的患者”，可見，不傷害原則的重要地位。不傷害原則要求治療達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)最小化，利益最大化；研究中絕不能傷害一個(gè)人，即便這可能會(huì)對(duì)他人有益。然而在實(shí)際過程中，一些治療帶給患者帶來身體或心理上的傷害有時(shí)是無可避免的，因此要求醫(yī)者在可能獲得的利益與患者所承受的傷害進(jìn)行受益評(píng)估后抉擇。

2.1.4 公平。

公平原則包含了兩個(gè)方面的內(nèi)容。首先，對(duì)待患者要公平，要用平等合理的處事態(tài)度及醫(yī)療來對(duì)待患者及其家屬， 以及直接或間接影響到的社會(huì)大眾，無民族、文化、地域、性別、年齡、貧富等偏見。其次，還須注意到醫(yī)療資源的分配， 使每一個(gè)人在需要時(shí)， 都能得到適時(shí)需要的醫(yī)療照護(hù)，盡量滿足社會(huì)上的每一個(gè)人都具有平等合理享受衛(wèi)生資源或享有公平分配的權(quán)利，享有參與衛(wèi)生資源的分配和使用的權(quán)利。

上述這些原則的確立都用以保護(hù)生命、減輕病痛、維護(hù)健康，與此同時(shí)保護(hù)患者的合法權(quán)益。目前也已經(jīng)成為國際上普遍認(rèn)可及尊崇的倫理原則，也是西方倫理思想的重要組成部分。

2.2 中國人文倫理思想

中醫(yī)倫理思想來源于并深深地植根于中國傳統(tǒng)文化。在百家爭鳴時(shí)期，各個(gè)學(xué)派百花齊放，儒家主張仁義禮智信；道家講究道法自然，無為而治；墨家倡導(dǎo)兼愛、非攻、明鬼、天志；法家思想主張法治。之后，隋唐時(shí)期出現(xiàn)了儒釋道三足鼎立的局面，佛教的興起，又給中國傳統(tǒng)文化增添了寶貴的內(nèi)容。正是在這多元的中國傳統(tǒng)文化浸潤以及古代醫(yī)家結(jié)合自身醫(yī)療實(shí)踐中，中醫(yī)倫理思想獨(dú)具特色、內(nèi)涵豐富，經(jīng)久不衰。筆者將其總結(jié)歸納為以下幾個(gè)方面：

2.2.1 醫(yī)乃仁術(shù)，濟(jì)世為懷——尊重生命。

儒家思想一直被奉為中國古代社會(huì)的正統(tǒng)思想，對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了極大的影響。“仁”是儒家思想的核心和最高道德準(zhǔn)則，所謂“仁”就是“愛人”，延伸到醫(yī)學(xué)形成了“醫(yī)乃仁術(shù)”的思想。傳統(tǒng)中醫(yī)倫理認(rèn)為，急人之難，救人之危，對(duì)患者高度重視，具備真誠關(guān)懷的高尚品德[4]。孫思邈也曾說過“但發(fā)慚愧凄憐憂恤之意”“見彼苦惱，若己有之”。即通過共情方式對(duì)待患者之生命。“醫(yī)乃仁術(shù)”體現(xiàn)了崇尚生命、重視生命、維護(hù)生命健康的中華民族傳統(tǒng)美德及“生命神圣”的中醫(yī)人文思想核心價(jià)值觀。

2.2.2 對(duì)待患者，皆如至親——醫(yī)患關(guān)系。

“醫(yī)乃仁術(shù)”，治病救人，認(rèn)真負(fù)責(zé)是我國歷代名醫(yī)的優(yōu)良傳統(tǒng)。此外，還要求醫(yī)生對(duì)患者要關(guān)心、體貼和愛護(hù)，視他們?nèi)缬H人。孫思邈[5]在《大醫(yī)精誠》中說：“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安定神志，無欲無求。先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦，若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍蚩，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想。”從中我們可以看到，孫思邈對(duì)待視患者如至親的接診態(tài)度，正是這種高尚的醫(yī)德，才能贏得患者的尊重，這種令人景仰的修為、才能為后世所贊賞。正所謂為醫(yī)者，術(shù)可暫行一世，德則流芳千古。

2.2.3 博施濟(jì)眾，不計(jì)報(bào)酬——扶貧濟(jì)困。

儒家思想主張博施濟(jì)眾，一視同仁；佛家以慈悲為懷， 主張以大慈心給眾生樂， 以大悲心拔眾生苦， 用“平等心”對(duì)待一切眾生；道家所主張的淡泊名利、不以物累。這些都形成了中醫(yī)不論患者貧富貴賤，一律不計(jì)報(bào)酬，以治病救人為第一要?jiǎng)?wù)的行醫(yī)原則。元代名醫(yī)曾世榮在《活幼心書》中提倡：“為醫(yī)要先去貪嗔，用藥但憑真實(shí)心，富不過求貧不倦，神明所在儼如臨?！盵6]孫思邈也在《大醫(yī)精誠》中提到“ 所以醫(yī)不得恃己所長， 專心經(jīng)略財(cái)物”，告誡不為錢財(cái)所誘惑， 方能造福于病人， 為民眾所尊敬， 否則有悖醫(yī)德， 為民眾所不齒。古代醫(yī)者這種扶貧濟(jì)困的風(fēng)范，也是中醫(yī)醫(yī)德倫理的基本要求。

2.2.4 博極醫(yī)源，精勤不倦——刻苦鉆研、嚴(yán)于對(duì)己。

中醫(yī)醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長、博大精深，是一個(gè)巨大的知識(shí)寶庫。[7]“醫(yī)之為道，非精不能明其理，非博不能至其約?！?《醫(yī)門法律·先哲格言》)“醫(yī)道精深，不可淺嘗輒止，而醫(yī)者責(zé)任重大，臨證不可不慎”“醫(yī)貴乎精，學(xué)貴乎博，識(shí)貴乎卓，心貴乎虛，業(yè)貴乎專，言貴乎顯，法貴乎活，方貴乎純，治貴乎巧，效貴乎捷。知乎此，則醫(yī)之能事畢矣?！?《醫(yī)門補(bǔ)要·自序》)因此，活到老，學(xué)到老是醫(yī)者的一生的事業(yè)。我國卓越的醫(yī)者，都在追求精益求精，畢生勤勤懇懇，孜孜以求，鍥而不舍，最終取得了學(xué)術(shù)上的輝煌成就，成為良醫(yī)大醫(yī)。

2.2.5 虛懷若谷，敬重同行——同道之間、互相敬重。

一名優(yōu)秀的醫(yī)者應(yīng)當(dāng)具有“志存救濟(jì)，勿驕勿妒，尊師重道，切磋醫(yī)術(shù)”的品德，不可以炫耀、驕傲，而是要互敬互重，取長補(bǔ)短，保持和諧的同行關(guān)系。藥王孫思邈認(rèn)為，尊師重道是同道相互關(guān)系中的一條道德原則，驕傲嫉妒是敗壞醫(yī)德之賊。因此他一旦聞人有“一事長于己者，便會(huì)不遠(yuǎn)千里，伏膺取決”；明代著名外科學(xué)家陳實(shí)功也曾說：“凡鄉(xiāng)井同道之士，不可輕侮傲慢。為人切要謙和謹(jǐn)慎。年尊者恭敬之，有學(xué)者師事之，驕傲者遜讓之，不及者薦拔之。如此自無謗怨，信和為貴也。”(《外科正宗·醫(yī)家十要》)這些古代醫(yī)家虛懷若谷、尊重同行、不諂不媚、博采眾長的品德，正是中醫(yī)醫(yī)學(xué)倫理思想的重要組成部分。

3 中醫(yī)師承教育模式在傳承醫(yī)學(xué)人文倫理思想的優(yōu)勢

中醫(yī)師承模式不同于院校教育，重理論，更重實(shí)踐。醫(yī)學(xué)人文思想的形成不能單從書本上獲得，只有在臨床實(shí)踐中才能夠感悟和形成，因此中醫(yī)師承模式在傳承醫(yī)學(xué)人文思想方面有巨大的優(yōu)勢。

3.1 在醫(yī)學(xué)人文思想傳承內(nèi)容上的優(yōu)勢

綜合中西方醫(yī)學(xué)人文思想，主要都是要求醫(yī)者尊重生命、創(chuàng)造良好的醫(yī)患關(guān)系、尊重患者的意愿等，此外中醫(yī)倫理思想中還補(bǔ)充了不計(jì)報(bào)酬；刻苦鉆研、嚴(yán)于律己；同道之間、互相敬重等內(nèi)涵。從古至今的名醫(yī)，例如孫思邈、張仲景大都具有精湛的醫(yī)術(shù)和高尚的醫(yī)德，凡是“德藝雙馨”“德高技精”的醫(yī)者才能獲得后世的崇敬與愛戴。在中醫(yī)師承教育模式中，老師各個(gè)方面的人文思想都會(huì)對(duì)學(xué)生產(chǎn)生影響。例如，中醫(yī)人才的培養(yǎng)具有一個(gè)規(guī)律，即“早期培養(yǎng)、大器晚成的規(guī)律;師承為本、博采眾長的規(guī)律;文化底蘊(yùn)、通曉人文的規(guī)律;熟讀經(jīng)典、指導(dǎo)臨床的規(guī)律;長期臨床、堅(jiān)持不懈的規(guī)律”[8]。因此，經(jīng)典的傳承是中醫(yī)師承中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。許多名老中醫(yī)非常重視經(jīng)典著作的閱讀與掌握，力求完整把握中醫(yī)學(xué)理論體系。在其門下的學(xué)生，也會(huì)在老師影響下接觸經(jīng)典著作，刻苦鉆研，與老師進(jìn)行交流，形成一種博極醫(yī)源、精勤不倦的門派之風(fēng)。這種刻苦鉆研、嚴(yán)于律己、博采眾長的優(yōu)秀醫(yī)德便在無形之中形成。此外，老師對(duì)待患者的態(tài)度，也會(huì)在學(xué)生心中留下深刻的影響，大多數(shù)的學(xué)生在行醫(yī)之后會(huì)延續(xù)老師的作風(fēng)，對(duì)待患者皆如親人?？傊?，在師承教育模式下，學(xué)生人文思想的培養(yǎng)是全方位的，突破了課本知識(shí)的局限，在觀察學(xué)習(xí)老師的一言一行中，全面提升自我。

3.2 在醫(yī)學(xué)人文思想傳承效率上的優(yōu)勢

中醫(yī)師承教育模式中，名醫(yī)不僅傳授醫(yī)術(shù), 同時(shí)也非常重視學(xué)徒醫(yī)德的培養(yǎng),而且將醫(yī)德教育貫穿在臨證侍診的全過程中。學(xué)生通過朝夕臨診、耳濡目染、口授心傳，不僅能夠接受具體業(yè)務(wù)，學(xué)習(xí)到老師的診療經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想，更能被老師高尚的醫(yī)德、敬業(yè)的精神、謙和的態(tài)度、勤勉的作風(fēng)所感染，從而為日后的行醫(yī)和做人奠定必要的品德基礎(chǔ)。這種以由一代代中醫(yī)傳人言傳身教, 因材施教, 學(xué)生學(xué)習(xí)目的明確,刻苦鉆研，在臨床實(shí)踐中耳濡目染的醫(yī)德教育使學(xué)徒成長周期縮短，教育效果十分明顯，比院校課堂上的醫(yī)德教育效果會(huì)更好，更貼近實(shí)際。

中醫(yī)是一門自然科學(xué)，更是一門藝術(shù)，中醫(yī)師承教育模式正是傳承這門藝術(shù)的有效手段。它在傳承醫(yī)學(xué)人文倫理思想中展現(xiàn)出了強(qiáng)大的優(yōu)勢，但是在目前臨床實(shí)踐中，名醫(yī)師承的重心仍放在對(duì)醫(yī)術(shù)和診療經(jīng)驗(yàn)的傳承，對(duì)老師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的傳承顯得不足，因此希望能夠探索一種完善的師承模式，更好地完成對(duì)醫(yī)術(shù)、醫(yī)理、醫(yī)道的全面?zhèn)鞒小?/p>

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