一例糖尿病酮癥酸中毒患兒的護理體會

鄧曉霞

（湖北省婦幼保健院兒童內(nèi)分泌遺傳代謝科，湖北 武漢 430070）

糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，是體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一組臨床綜合征。最常發(fā)生于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在某些情況下亦可發(fā)生。臨床表現(xiàn)以發(fā)病急、病情重、變化快為其特點[1]。本癥主要是由于糖代謝紊亂，體內(nèi)酮體產(chǎn)生過多，導(dǎo)致血中HCO3-濃度減少，失代償時，則血液pH下降，引起酸中毒癥。據(jù)國外統(tǒng)計，本病的發(fā)病率約占住院1型糖尿病患者的14%，國內(nèi)為14.6%。隨著糖尿病知識的普及和胰島素的廣泛應(yīng)用，DKA的發(fā)病率已明顯下降。糖尿病患者血糖波動大，穩(wěn)定性極差，年齡越小發(fā)病率越高。在臨床上對酮癥酸中毒的患兒要做到早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療和專業(yè)護理，以提高糖尿病酮癥的好轉(zhuǎn)率。2016年11月本科成功治愈了1例糖尿病酮癥患兒，經(jīng)過嚴(yán)格的治療和精細(xì)的護理取得了患兒的滿意及治愈，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患兒，女，5歲，煩渴多飲、尿頻1月余，加重伴意識淡漠3天入院。急性重癥面容，表情淡漠，神志淺昏迷，呼吸深快，全身皮膚色澤蒼白，皮膚彈性差，眼窩凹陷，瞳孔等大等圓，光反射靈敏，四肢肌張力正常。醫(yī)師診斷為“糖尿病酮癥酸中毒”。入院查體血氧飽和度（SpO2）：97%、呼吸（RR）：35～40次/min、心率（HR）：140次/min、血壓（BP）：98/52 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、體溫（T）：36.5℃?；灆z查：血糖：29.2 mmol/L、尿常規(guī)檢查示葡萄糖（+++）、尿酮體（++）。急查血氣pH：6.816、鉀：3.2 mmol/L、鈉：145 mmol/L、血氯：102 mmol/L、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）：2.48 mmol/L。HCO3-：2.8 mmol/L、PCT：0.61 ng/mL

2 臨床治療

對患兒立即組織搶救，對癥治療，清除誘因，糾正電解質(zhì)紊亂，快速補充生理鹽水及靜脈滴注胰島素，在輸液過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒神志、尿量等病情變化，迅速調(diào)整補液量和輸液速度。入院后給予氧氣吸入，建立2條靜脈通路，先用20 ml/kg輸入氯化鈉溶液靜脈滴注，用輸液泵增加輸液量和速度，另一條用微量泵輸入胰島素降底血糖。臨床治療選用短效胰島素持續(xù)靜脈滴注，使用小劑量0.10 U/（kg·h）微量泵靜脈滴注?；純簾o惡心、嘔吐、頭昏等癥狀,待患兒神志清醒，能夠生活自理，自助進食時，皮下肌內(nèi)注射0.2 U/kg胰島素，30 min過后停止微量泵靜脈滴注胰島素。進食第1天的時候，餐前30 min皮下肌內(nèi)注射胰島素，胰島素治療用量可按照患兒體重0.5 U/kg計算，后期治療根據(jù)血糖的變化來調(diào)整胰島素的用量。同時糾正水電解質(zhì)紊亂及對癥處理，并給予整體護理等?；純和ㄟ^治療及護理后，出院時血糖空腹6.7 mmol/L，早餐2 h后8.6 mmol/L，中餐2 h后9.5 mmol/L，晚餐2 h后8.5 mmol/L。

3 護理措施

3.1 此例患兒主要護理措施

患兒出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙，呼吸變化低效型呼吸態(tài)，營養(yǎng)失調(diào)，電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重感染的危險率高。根據(jù)患兒病情每天嚴(yán)格護理查房，密切觀察患兒病情變化及SpO2、RR、HR、BP、T等生命體征。特別是注意呼吸的次數(shù)，形態(tài)、觀察神志、意識等中樞神經(jīng)功能，護士應(yīng)加強患兒監(jiān)護，對呼吸進行嚴(yán)密測量與記錄。護理單要準(zhǔn)確記錄每天、每小時尿量，以作為臨床治療的依據(jù)[2]。感染是糖尿病酮癥最常見和最主要的誘因，必須嚴(yán)格應(yīng)用抗生素控制感染，如上呼吸道感染、泌尿系感染等。特別要注意避免補液量過速過多，以防心力衰竭、腎衰、腦水腫等并發(fā)癥發(fā)生。嚴(yán)格加強口腔與皮膚護理，防止褥瘡與皮膚感染。

3.2 嚴(yán)格控制血糖

控制飲食，改變不良飲食習(xí)慣，嚴(yán)格按照飲食治療處方的熱卡及成分提供患兒食物。要嚴(yán)格遵守患兒三餐食物各成分的熱卡和熱量的比例，血糖控制的好壞直接與飲食量和成分有直接關(guān)系。臨床治療和護理原則必須根據(jù)患兒體重計算每天所需的熱量，并且遵守一日三餐各飲食成分的熱量比例，要按照熱量比例3～4餐/d制定食譜，合理安排餐飲次數(shù)、成分、合理控制總熱量，必須執(zhí)行科學(xué)的營養(yǎng)物質(zhì)合理分配[3]。告知患兒及家屬各種食物中糖的含量,教會控制飲食的科學(xué)方法，保證患兒充足的維生素和食物纖維等滿足人體需要，共同制定每日飲食計劃。

3.3 口腔和皮膚護理

口腔護理2～3次/d，要注意糖尿病患兒易患口腔潰瘍等[4]。皮膚護理，首先要保證病床鋪及衣服清潔，做到每天洗澡或擦身、隨時更換內(nèi)衣和外套。靜脈化驗采血的手要保持清潔、注意干燥，嚴(yán)格管理無菌操作規(guī)程，胰島素微量泵靜脈穿刺要使用留置針，每天消毒防止醫(yī)院感染發(fā)生。床單保持干燥、清潔，排除一切感染隱患。

3.4 心理指導(dǎo)和護理

由于1型糖尿病患兒是慢性疾病，應(yīng)用胰島素來控制和治療病情的惡化。所以在護理過程中多與患兒或患兒家屬交談，教會發(fā)病機理和發(fā)病原因及并發(fā)癥的發(fā)生。要關(guān)心和幫助患兒及家屬，建立戰(zhàn)勝糖尿病的決心[5]，講解飲食對1型糖尿病治療的重要性，教會胰島素治療和注意事項以及正確注射方法。提高自我保健意識，積極配合臨床治療和護理，保持穩(wěn)定良好的情緒和心態(tài)，克服一切外來因素和思想顧慮，只要正確認(rèn)識和了解1型糖尿病的治療原則，保持樂觀的心態(tài)，合理的護理措施，很容易控制1型糖尿病病情惡化。

4 結(jié) 語

對此例糖尿病酮癥患兒，采取了積極的臨床治療、嚴(yán)密的監(jiān)護和合理的飲食以及正確的護理措施，取得了圓滿的治療效果。臨床治療時，必須密切觀察患兒SpO2、RR、HR、BP、T等一般生命體征的變化是十分重要的。特別是嚴(yán)格控制血糖的變化，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、觀察神志、意識等中樞神經(jīng)功能，防止糖尿病酮癥并發(fā)癥為主要臨床治療手段。隨著科學(xué)的不斷發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，糖尿病的臨床診斷和臨床治療得到了嶄新的效果,通過控制血糖，控制飲食，科學(xué)的營養(yǎng)物質(zhì)合理分配，正確的藥物療法和運動以及護理措施，糖尿病患兒會越來越減少。做好出院兒童糖尿病的保健指導(dǎo)工作也是十分的重要。加強基礎(chǔ)護理、口腔和皮膚護理、正確的生活護理、心理護理等。正確引導(dǎo)使用胰島素的注意事項以及注射方法。提高自我保健意識，保持穩(wěn)定良好的情緒和心態(tài)，并鼓勵患兒正常上學(xué)，建立良好的生活氛圍，也希望患兒在社會上能夠得到健康成長。