輸血與隱匿性HBV感染

魏寶龍，李俊杰，鄭虹（天津市第一中心醫(yī)院移植科，天津 300192）

乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）屬嗜肝DNA病毒科，其感染性強、危害大，常引起慢性肝炎、肝硬化和肝癌。2017年世界衛(wèi)生組織 （World Health Organization，WHO）發(fā)布《全球肝炎報告》，數(shù)據(jù)顯示世界人口中約3.5%發(fā)生慢性HBV感染［1］。過去二十年間我國在防控乙肝傳播方面做出了巨大努力，HBV疫苗的廣泛使用對抑制乙肝傳播起到了重要作用。1992年中國人口HBV表面抗原（HBV surface antigen，HBsAg）陽性率約為 9.75%［2］，該比例于2006年下降至7.18%［3］，又于2014年降至3%以下［4］，我國已從乙肝高流行地區(qū)轉(zhuǎn)變?yōu)楦?中流行地區(qū)。但是因我國人口基數(shù)大，仍約8 000萬人口HBsAg呈陽性。乙肝常見感染途徑包括垂直傳播、性傳播和血液傳播，如何避免經(jīng)輸血傳播HBV一直是醫(yī)學界研究的熱點話題［5］。臨床中多采用檢測HBsAg的方法來評估供血者血液情況，但HBsAg陰性時，受血者仍可能出現(xiàn)HBV感染［6］。

血清HBsAg呈陰性，肝臟中HBV DNA呈陽性，不論血清HBV DNA是否呈陽性［7］，被稱為隱匿性HBV感染（occult HBV infection，OBI）。OBI也可造成乙肝傳播，尤其在諸如肝移植手術(shù)等輸血量大的過程中［8］。1978年首次有文獻報道受血者輸注了OBI供血者來源的血液后出現(xiàn)HBV感染［9］，而近年來OBI對輸血安全的影響成為醫(yī)學界研究熱點。由于技術(shù)差異，檢測肝組織尚無標準化手段，OBI常通過血清HBV DNA或以乙肝核心抗體（hepatitis B core antibody，HBcAb）作為替代病毒標志物進行診斷［10］。自從國外開展HBV核酸檢測（nucleic acid testing，NAT）后，降低了輸血傳播乙肝的風險［11］，我國2015年12月最新頒布的《血站技術(shù)操作規(guī)程》也將核酸檢測納入血液常規(guī)檢測環(huán)節(jié)［12］。但風險下降不代表風險消失，關(guān)于OBI仍有諸多亟待解決的問題。本文根據(jù)OBI的臨床背景、發(fā)病機制、檢測手段、流行病學、感染力、對肝移植影響以及防控策略進行綜述，旨在進一步強調(diào)輸血安全的重要性，揭示OBI經(jīng)輸血傳播乙肝病毒的風險和危害。

1 OBI定義與分類

1.1 OBI的定義：醫(yī)學界就OBI的定義尚存分歧。2008年于意大利召開的國際研討會上，將OBI定義為：血清HBsAg呈陰性，肝臟中HBV DNA呈陽性，不論血清中HBV DNA是否呈陽性。根據(jù)肝臟中HBV DNA情況來定義OBI最為準確，即使在血清中無法測得HBV DNA，通常也可以在肝組織中測得［13］。然而檢測肝組織HBV DNA方法尚未統(tǒng)一［14］，臨床實踐中多采用血清HBV DNA檢測。因此，臨床實踐和醫(yī)學研究中常將OBI定義為：血清中HBV DNA呈陽性且HBsAg呈陰性［15］。也有學者以血清學角度來定義OBI：血清中HBcAb呈陽性且HBsAg和乙肝表面抗體（hepatitis B surface antibody，HBsAb）呈陰性［16］。在無法檢測 HBV DNA 時，HBcAb可成為 OBI的替代標志物［17］。綜上，在臨床實踐和科學研究中應(yīng)注意對OBI的不同定義進行分辨，分類討論。

1.2 OBI的分類：根據(jù)血清學特點OBI可分兩大類。①血清學陽性O(shè)BI：血清中HBcAb呈陽性和/或HBsAb陽性。②血清學陰性O(shè)BI：血清HBcAb呈陰性且HBsAb也呈陰性。以往急性乙肝恢復(fù)期的指征是HBsAg、乙肝e抗原（hepatitis B virus e antigen，HBeAg）轉(zhuǎn)陰，伴隨出現(xiàn)HBsAb、HBeAb、HBcAb等抗體，同時血清HBV DNA消失，上述改變意味著乙肝病毒已經(jīng)清除。但近期觀察發(fā)現(xiàn)在隱匿性慢性乙肝感染患者中，可以見到乙肝五項全部陰性，也可以見到血清HBV DNA陰性，而在肝細胞、外周血單個核細胞或其他體細胞中存在HBV DNA，甚至有HBsAb陽性的慢性乙肝感染。因此，對于那些清除了HBsAg，無論認為是急性肝炎恢復(fù)的患者還是成功進行抗HBV治療后的慢性乙肝患者，其血清或肝組織中仍有可能檢出HBV DNA，這類患者都不能排除隱匿性慢性乙肝感染的可能。研究結(jié)果顯示，慢性乙肝患者每年HBsAg轉(zhuǎn)陰率約0.50%～2.26%，乙肝急性期和慢性乙肝恢復(fù)期無法測得HBsAg，但肝臟中可持續(xù)檢測到HBV DNA［18-19］。臨床上多數(shù)OBI患者呈血清學陽性，血清學陰性約為20%，其代表一類血清標志物全陰的感染情況［20］。

2 OBI發(fā)病機制

2.1 受血者因素：OBI患者體內(nèi)HBV復(fù)制率低，然而在體外培育OBI HBV病毒株時，卻呈現(xiàn)相當?shù)幕钚浴Ｔ摤F(xiàn)象表明主導OBI發(fā)病的是受血者因素而非病毒因素［21］。有報道指出OBI發(fā)病多出現(xiàn)于接受免疫抑制治療的患者，包括在癌癥的化療或造血干細胞移植等過程中［22］。某體外研究顯示，即使在急性乙肝愈后多年，機體仍存在旺盛的抗病毒T細胞免疫應(yīng)答［23］，這也能間接地證明受血者自身因素對于OBI的影響［24］，也有研究指出固有免疫應(yīng)答及細胞因子等與OBI存有相關(guān)性［25］。

2.2 病毒因素：病毒因素也可對OBI發(fā)病產(chǎn)生影響。有文獻揭示了OBI中HBV復(fù)制率低的緣由，因HBV的X區(qū)域發(fā)生突變，降低了X蛋白反式激活受血者相應(yīng)細胞蛋白的能力，而這一環(huán)節(jié)是病毒復(fù)制必不可少的途徑，這就導致病毒復(fù)制遭受抑制［26］。另外一個重要的因素，是S區(qū)的逃逸突變，它可以降低HBsAg的表達，減少機體對病毒的免疫識別，這也降低了HBsAg可檢測性［27］。

3 OBI檢測

3.1 血清丙氨酸檢測：血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）最初作為“非甲非乙”型肝炎的替代標志物，后被認定為丙型肝炎的替代標志物。無癥狀獻血者ALT升高，往往作為潛在HBV感染的非典型標志［28］。在某些中低收入國家，如今仍用ALT來檢測供血者血液情況。因多種病理生理情況都會出現(xiàn)ALT升高，可能與病毒感染無關(guān)，這會對實際情況的判斷形成偏倚。因此，供血者ALT升高可能導致過多血液因無法達到合格標準而棄用，這將進一步加劇血液短缺的問題。日本ALT的檢測閾值為60 U/L［29］，而中國的檢測閾值為50 U/L［30］。隨著NAT技術(shù)的不斷開展和完善，西方多數(shù)國家已經(jīng)停止使用ALT篩查［31］。

3.2 HBsAg檢測：HBsAg是HBV感染過程中出現(xiàn)的重要血清標志物，即使NAT在世界范圍內(nèi)逐漸普及，多年來仍作為血液常規(guī)檢測項目。最近，國外出現(xiàn)了一種增強HBsAg化學發(fā)光分析技術(shù) （HBsAg HQ）［32］和一種超高靈敏度檢測HBsAg的免疫復(fù)合物轉(zhuǎn)移化學發(fā)光酶技術(shù)（ICT-CLEIA）［33］，靈敏度分別為5.0 mU/ml和0.5 mU/ml。這類高度靈敏分析技術(shù)可以在檢測HBV DNA之前檢測HBsAg，避免了因核酸檢測假陰性的情況，亦具有較高的臨床價值［34］。

3.3 HBcAb篩查：HBcAb通常在感染后6～12周出現(xiàn)，在恢復(fù)期會出現(xiàn)IgG形式的HBcAb并終生存在，若獻血者血液中存在這種抗體，表示其曾患乙肝或為HBV攜帶者。在乙肝終末期時因HBsAg消退或急性乙肝窗口期HBsAg消失而無法測得時，HBcAb成為OBI唯一的血清學標志物［35］。有報道稱，多次檢測HBsAg和NAT呈陰性，HBcAb陽性的供血者，其血液更易導致HBV傳播［36］。然而，對血液行HBcAb篩查仍存爭議，原因是在HBV高流行地區(qū)，HBcAb陽性率較高而影響血液利用率。諸如地中海地區(qū)、東亞以及撒哈拉以南非洲地區(qū)，HBcAb的陽性率一般為8% ～ 50%，而這一情況對于一些中低流行區(qū)域，如加拿大、法國、美國等影響較小［37］。

3.4 核酸檢測（NAT）：NAT于20世紀90年代后期開始被使用［38］。至1997年，數(shù)個歐洲國家已開展血制品NAT自愿篩查。NAT檢測基于PCR原理進行操作，特異性可達99.9%，最小HBV DNA檢測濃度為2～4 U/ml［39］，目前，超過90%的全血以及幾乎所有血漿制品都采用NAT篩查。HBV NAT檢測的靈敏度不僅取決于PCR放大效率和檢測方法，還取決于輸注血漿體積和核酸萃取情況［40］。然而，高成本使HBV NAT篩查技術(shù)在中低收入國家難以普及，而在低流行區(qū)域的高收入國家，NAT的性價比相對較低［41］。截至2012年，已有30個國家開展HBV NAT篩查［42］。我國于2015年12月頒布的《血站技術(shù)操作規(guī)程》也將核酸檢測納入血液常規(guī)檢測環(huán)節(jié)，極大地提高了我國輸血安全。

4 OBI的流行病學

4.1 地理差異：在HBV高流行地區(qū)，約40%～90%的人群先前有過HBV接觸史，在HBV低流行地區(qū)，僅5%～20%的人群曾有過HBV接觸史［43］。Liu等［44］的一項Meta分析顯示，中國OBI發(fā)生率約為0.094%，總體樣本量為571 227人。中國香港紅十字會一項統(tǒng)計顯示，在217 595例獻血者中有67例患OBI，發(fā)生率為0.031%［45］。中國臺灣一項回顧性研究顯示10 824例獻血者，檢出12例患OBI，發(fā)生率達0.111%［46］。其他文獻顯示，當以HBsAg陰性且HBcAb陽性來定義OBI時，北美地區(qū)患病率僅0.1%～1.05%，歐洲地區(qū)約0%～1.59%，東亞地區(qū)則上升到6%［47］。

4.2 病情差異：對于合并丙型肝炎的患者，或人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染致免疫功能減退或缺失的患者，OBI發(fā)病率較高。在意大利，合并丙肝的患者中有33%可檢測到HBV DNA陽性，這一比例在東亞國家可超過50%［48］。其他慢性肝臟疾病中，OBI的患病率也達20%～30%［49］。日本一項關(guān)于血友病的報道稱，OBI患病率可達51%［50］。土耳其HIV感染的患者中，HBcAb（認為是OBI標志物）陽性率約19.1%［51］。另外對于高強度抗病毒治療、CD4+細胞數(shù)量和HIV RNA是否影響OBI患病率仍存爭議［52］。

4.3 檢測差異：檢測HBV DNA有不同方法，HBV的基因靶點也不盡相同。一些商業(yè)化的檢測對HBsAg突變的檢測更為敏感。對于檢測樣本的選擇，是肝組織還是血清，以及待測樣本量的不同都可能影響OBI患病率。值得注意的是，血清樣本中HBV DNA含量或許有波動，因此，單次檢測陰性并不能排除乙肝感染，應(yīng)采用連續(xù)樣本檢測提高診斷的敏感性。

5 OBI的感染力

5.1 影響因素：影響OBI感染力的重要因素為：① 病毒載量（每毫升HBV基因拷貝數(shù)乘以輸血血漿體積），研究表明，含較低濃度HBV DNA的血液便可以感染受血者［53］，Allain等［54］研究中指出，HBV DNA的半感染劑量經(jīng)對數(shù)換算為1.049 log 拷貝/ ml；② 獻血者血液中是否存在HBsAb，輸血時該抗體能否被動獲得，受血者先前是否接種過疫苗都將影響結(jié)果。普遍認為OBI獻血者血液中若含有HBsAb，將不具有HBV傳染性。只有含HBcAb或僅含有HBV DNA的OBI患者才具傳染性；③ 受血者免疫狀態(tài)低，免疫力降低可能因嬰幼兒階段免疫功能受損導致，也可能在成年后接受化療或免疫抑制治療而導致［55］。受血者感染HBV的風險與OBI流行率并無直接關(guān)聯(lián)，或許是因為HBV高流行區(qū)域，多數(shù)受血者先前接觸過HBV。日本紅十字會統(tǒng)計顯示，受血者輸注了OBI患者血液后，HBV感染率為0.3%［56］。

5.2 不同血液成分的情況：對于不同血液成分，其感染力也有所不同。Allain等［54］實驗根據(jù)HBcAb陰陽性來確定是否存在OBI，進而評估供血者不同成分血液對于受血者HBV感染率的影響，其中紅細胞、濃集血小板和新鮮凍存血漿的感染率分別為31.1%、50%和84.2%。對于未接種疫苗的受血者，輸注紅細胞、濃集血小板和新鮮凍存血漿感染HBV的概率分別為39%、67%和100%。盡管這項試驗的樣本量不大，但可以佐證不同成分的血液中OBI感染力存在差異。這或許是因為紅細胞的病毒載量相比血漿低，故而紅細胞的感染性低于血漿［57］。

6 OBI與肝移植

根據(jù)2016年中國CLTR數(shù)據(jù)，成人肝移植的平均輸血量為2 070 ml。由于肝細胞容易定植HBV共價閉合環(huán)狀DNA（cvalently closed circular DNA，ccc-DNA），若移植過程中患者輸注血液源于OBI陽性供血者，便存在感染HBV的風險，受血者可能出現(xiàn)新發(fā)乙肝。由于HBV為嗜肝病毒，肝臟為HBV病毒庫，因此在原位肝移植中，如果供者為隱匿性乙肝感染者，可傳播HBV給受者，又由于肝移植患者應(yīng)用免疫抑制劑，導致受者更易出現(xiàn)OBI傳染。當HBcAb陽性血液應(yīng)用于HBsAg陰性受者時，需行抗病毒預(yù)防治療，這種預(yù)防措施對預(yù)防受者出現(xiàn)HBV感染十分有效［58］。常用的方法是單用抗HBs免疫球蛋白或聯(lián)用拉米夫定，盡管單用拉米夫定高效且性價比高。然而，許多文獻報道預(yù)防治療無法完全避免輸注OBI供血者血液的肝移植受者再次感染乙肝。HBV基因可能源于肝移植供血者，也可能源于受者，甚至兩者都存在［59］。目前，對于OBI是否影響肝移植患者遠期效果尚存爭議。

7 防控策略

輸血治療因其難以替代的作用，使其成為一種現(xiàn)代醫(yī)學實踐的重要組成部分。事實上，在大多數(shù)發(fā)達國家，OBI經(jīng)輸血傳播HBV已較少出現(xiàn)，而在HBV高流行地區(qū)以及因高昂成本無法對獻血者血液廣泛開展NAT檢測的地區(qū)中仍是相當棘手的問題，一項國際調(diào)查顯示每百萬獻血者中約8.55人存在OBI。某些高收入國家開展了HBcAb檢測和HBV NAT檢測，某些中低度流行地區(qū)改良了HBcAb檢測方法，提高了血液利用率。盡管成本較高，NAT更適合在高流行地區(qū)進行篩查HBV。OBI血清學情況十分復(fù)雜，某種單一情況的出現(xiàn)，不能簡單排除其他可能性對OBI的影響。應(yīng)徹底了解其實質(zhì)，不能完全依賴某種檢測手段，而應(yīng)該綜合各種檢測技術(shù)來全方位評估獻血者血液質(zhì)量，并且更多相關(guān)研究亟待開展?；蛟S，在世界范圍內(nèi)，尤其是那些高流行地區(qū)，對新生兒疫苗接種的普及是克服OBI的唯一方法。