淺談當(dāng)前醫(yī)保改革的困境與對策

于 洋

（蘭州財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

一、我國醫(yī)保改革的現(xiàn)狀與最新政策

中國的居民數(shù)量在全球排名中是首屈一指的，但是這并沒有阻止我國醫(yī)保系統(tǒng)成為覆蓋人數(shù)最多的體系。黨的十八大報告明確指出要提升人民健康水平，強化醫(yī)療改革、完善醫(yī)療體制加強公共衛(wèi)生的管理，為醫(yī)改的深入發(fā)展明確了方向。

2018年醫(yī)保改革新政策發(fā)布了根據(jù)不同種類疾病進行相應(yīng)繳費的通知，全國有將近三分之二的省區(qū)早已執(zhí)行或正試點執(zhí)行該項政策。這標(biāo)志著我國醫(yī)改政策已經(jīng)邁出了堅實的一步。根據(jù)不同種類疾病進行收費，即從患者入院治療開始，根據(jù)響應(yīng)疾病種類治療過程進行診治，在實現(xiàn)了規(guī)定治療效果后辦理出院。在該流程中產(chǎn)生的一切醫(yī)治費用都將進行一次性打包收費，醫(yī)療保障基金和保險受益者根據(jù)規(guī)定比例付費，這有效的解決了之前的醫(yī)?？刭M問題。

而眼前的沖突點在于增加醫(yī)療服務(wù)費以及減少醫(yī)藥銷售價格之間，無法達成有效性的共識；如果就醫(yī)服務(wù)費用不增加而盲目的降低醫(yī)藥銷售價格和疾病檢查價格，醫(yī)院將不能繼續(xù)維持下去。相應(yīng)的假設(shè)在醫(yī)院藥品的銷售價格沒有減少的情況下，政府部門增加了就醫(yī)服務(wù)費用可能導(dǎo)致看病貴的情況進一步惡化。由于老齡化的加劇，收入無法滿足支出費用將成為醫(yī)?；痤I(lǐng)域的新問題。而從醫(yī)保部門考慮是幾乎沒有開源途徑的，只能從控制費用出發(fā)考慮。

除此以外，目前沒有實現(xiàn)財務(wù)對于醫(yī)保報銷與去除流程的一致，同時在核算、結(jié)算等各個環(huán)節(jié)也沒有實現(xiàn)全國一致。在我國醫(yī)保改革大刀闊斧的的行進過程中，好的方面城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的全民普及度越來越高，城鄉(xiāng)融合度不斷提升，參保人數(shù)穩(wěn)步增加，但隨之而來的另一面是不同地區(qū)的不同核算方式導(dǎo)致醫(yī)保糾紛的產(chǎn)生。

由于我國醫(yī)保改革起步較晚，因此一直處于摸著石頭過河階段，距離實現(xiàn)完善的醫(yī)保制度還有很長的一段路要走。當(dāng)然造成這種情況的與我國復(fù)雜的國情以及主要社會矛盾有著密切的關(guān)系。例如：城市人口聚集過于集中、部分地區(qū)人口素質(zhì)偏低、區(qū)域差異明顯、經(jīng)濟發(fā)展失衡、收入分極嚴(yán)重等情況直接導(dǎo)致了我國醫(yī)保改革的現(xiàn)狀。我國醫(yī)保改革階段的醫(yī)保覆蓋程度正在不斷提高，參保人基數(shù)飛速增長。因此一項符合我國現(xiàn)階段實際國情的醫(yī)保制度的制定迫在眉睫，只有與實踐相結(jié)合的制度才能保障我國醫(yī)療事業(yè)的同時確保醫(yī)保改革的有效、順利進行。社會保障體系是一項重大民生工程，是建成新型小康社會的重要基石。而醫(yī)保事業(yè)則是民生工程最基礎(chǔ)也最重要的板塊之一，可以說是最牽動民心的部分。

二、我國醫(yī)保改革的瓶頸

一是作為多民族多土地的人口大國，醫(yī)保人口基數(shù)大、區(qū)域差異、以及無法實現(xiàn)相對公平是醫(yī)改過程中的顯著問題。公平問題主要在于制度對于不同人群的覆蓋面不足，需要以醫(yī)保的首要目標(biāo)以及最終目標(biāo)為基礎(chǔ)指導(dǎo)方針，結(jié)合客觀存在的現(xiàn)實問題，確立我國醫(yī)保的前進方向。作為發(fā)展中國家，我國與發(fā)達國家相比，由于人口基數(shù)的原因?qū)е驴傮w經(jīng)濟水平與人均經(jīng)濟水平均存在一定差距。尤其中國的城市、城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村特性鮮明，差異巨大，存在了經(jīng)濟狀況、基礎(chǔ)設(shè)施、受教育程度等諸多問題。全民醫(yī)保是我國醫(yī)保改革的主基調(diào)，也是民眾心中的預(yù)期目標(biāo)。全民醫(yī)保的施行對醫(yī)保覆蓋率問題是一個很好的解決途徑，同時對我國醫(yī)保實現(xiàn)良性循環(huán)發(fā)展有著很好的促進作用。

二是在國際領(lǐng)域我國醫(yī)保起步相對較晚，制度仍處于試驗階段，因此還存在一定的缺陷，醫(yī)保管理體制依舊不夠完善。同時我國各省份地區(qū)發(fā)展也不均衡，因此在醫(yī)保政策的實施過程中會面臨各種不同的問題，甚至出現(xiàn)分割管理的現(xiàn)象，直接導(dǎo)致不能實現(xiàn)有效應(yīng)用。由于不同地區(qū)面臨情況不同，無法完全發(fā)揮保險的效益，相同險種很難在不同地區(qū)施行。同時由于資金問題導(dǎo)致的醫(yī)患關(guān)系緊張，進而引發(fā)參保單位繳納保險金不及時的情況也時有發(fā)生。

三是報銷流程不簡潔，不同地區(qū)報銷流程的差異化以及流程的繁瑣程度是目前醫(yī)保報銷的首要問題。首先由于制度規(guī)定中可以走報銷流程的藥品及醫(yī)療項目范圍有很大局限性。其次部門以營利為首要目的的醫(yī)院會建議病人接受超出報銷范圍的醫(yī)療項目和使用藥物。最后醫(yī)院管理制度的不同，各項醫(yī)療費用收費標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一就造成了具體操作過程的復(fù)雜化。

四是參保人員對醫(yī)保政策認(rèn)識比較片面再加上參保人員居住區(qū)域的原因，比如農(nóng)村以及偏遠山區(qū)的居民對醫(yī)保政策更是一知半解，由此而形成了的一部分人因為對醫(yī)療保險政策認(rèn)識的模糊、不了解而拒絕參保、或者即使進行了參保，但是卻是在生病住院時依然不懂如何使用保險，如何進行報銷的情況。從而發(fā)生了很多脫保以及醫(yī)保流程不明確的事件。例如患者是慢特病在治療期間的支付費用是可以承擔(dān)的，但如果為需要治療周期較長的疾病費用是絕大部分患者家庭無法承擔(dān)的，對保險政策的不了解就可能會造成患者放棄診治。

三、相關(guān)對策和建議

解決目前醫(yī)保制度現(xiàn)存的種種難題，提高民生水平，是目前黨和國家的基本宗旨之一。然而具體的實施當(dāng)中，需要腳踏實地，切實保護好百姓的利益，解決根本問題。

（一）完善社會制度方面

醫(yī)保制度是一項促進社會穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展的具有公益性的系統(tǒng)工程。因此需要按部就班的進行不斷完善，才能使醫(yī)保在殘酷的市場經(jīng)濟環(huán)境中實現(xiàn)穩(wěn)定發(fā)展。從國際領(lǐng)域看澳大利亞成功的醫(yī)保改革經(jīng)驗是有一定借鑒意義的。澳大利亞從1910年開始建設(shè)相關(guān)制度，制度齊全，從公民的出生到死亡整個階段全覆蓋，至今成為世界福利最好的國家之一。其特點是：全民參保，并可在公立醫(yī)院獲得免費基本醫(yī)療服務(wù)。在這樣優(yōu)厚的條件下仍然有44.9%的澳大利亞人購買了商業(yè)健康保險。

（二）提升醫(yī)院競爭力方面

1.為了不損害醫(yī)院現(xiàn)有利益，很多醫(yī)院在醫(yī)保資金的使用與報銷過程中都存在或多或少的問題。要提高醫(yī)保管理體系的建設(shè)速度，完善結(jié)構(gòu)布局，建設(shè)完全透明化的醫(yī)保以及醫(yī)院信息分享平臺。不但可以提高醫(yī)療保險費用的管理、核算、結(jié)算、報銷效率，更是提高醫(yī)院管理水平的一種實現(xiàn)方式。為醫(yī)保改革早日成功提供了更多的思路，以及接下來的前進道路指明方向。

2.加強醫(yī)保的資金管控力度。醫(yī)保資金占據(jù)了醫(yī)院收入來源的絕大部分，因此對于醫(yī)保資金的管控需要嚴(yán)格按照國家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行，保障資金的有效正當(dāng)使用。

3.促進醫(yī)保財務(wù)制度不斷改革，建造專業(yè)管理團隊進行管理。同時財務(wù)人員必須熟知醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定、全面了解醫(yī)院診療范圍以及常見常用診療方式，醫(yī)療設(shè)備器材收費標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保費用支出流程，才能夠勝任該項工作。醫(yī)保工作難度大、要求高、程序繁瑣、專業(yè)性強、服務(wù)性強，因此，完善醫(yī)保管理制度，強化隊伍建設(shè)，培養(yǎng)該方面高精尖人才，對高效合理完成該項工作，提升醫(yī)院在民眾心中整體形象有著重要意義。

4.加強個體觀念方面。積極宣傳醫(yī)保對于個人、對于家庭的重大意義。使民眾對醫(yī)保有個正確積極的認(rèn)知，樹立對保險制度的信任。

（三）提高義務(wù)人員的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德

建立健全我國醫(yī)療保險法律法規(guī)，要從根本上杜絕醫(yī)生為個人或醫(yī)院利益開處超額藥方。要讓每一個醫(yī)療業(yè)從業(yè)者從內(nèi)心深處認(rèn)同救死扶傷的白求恩精神不能松懈。同時要想從根源處遏制不良現(xiàn)象，需要改善醫(yī)生的獎勵機制以達到高薪養(yǎng)廉的目的。更重要的是獲得民眾信任，對醫(yī)保定點單位實行透明度管理，實現(xiàn)全民監(jiān)督的良性社會風(fēng)氣。

（四）減少醫(yī)藥公司與供貨商間的利益結(jié)合部

保護雙方合理合法利益的前提下進行改革。不但保障了公民享受到的醫(yī)療服務(wù)水平能夠提高，并且可以實現(xiàn)醫(yī)保資金的有效合理利用，實現(xiàn)有效的資金平衡，資金同時完成了保值和增值的雙重效果。加入醫(yī)院收入來源沒有政府扶持只能依靠醫(yī)院自行盈利獲得收入，那么醫(yī)院政策勢以及醫(yī)生的行事方法勢必會偏向獲取更多利益的方式。因此政府適當(dāng)扶持，增加相關(guān)方面的部分財政開支是實現(xiàn)良性發(fā)展的必要方法。

（五）管辦分離

在全民醫(yī)保的前提下，如果仍然根據(jù)每個診斷項目進行收費，將會出現(xiàn)過度診療的現(xiàn)象，因此通過一種更科學(xué)的計費方式進行收費就顯得尤為重要。例如我國部分試點實施的按照人頭收費制度和根據(jù)疾病種類付費相結(jié)合的制度。這些規(guī)定大大緩解了過度診療的情況。

參考市場化管理模式，醫(yī)院創(chuàng)辦者全權(quán)委托相關(guān)專業(yè)管理經(jīng)營公司團隊負(fù)責(zé)醫(yī)院管理工作。醫(yī)保基金不由政府統(tǒng)一調(diào)配，而通過第三方的保險公司進行支配管理。這樣就實現(xiàn)的權(quán)力下放，讓資金更有效的得到利用的同時較少政府財政開支，以及非必要的成本消耗，更是斬斷了貪污腐敗的源頭。公權(quán)不干涉經(jīng)濟方面的市場運營方式，但它通過法律法規(guī)規(guī)定加以規(guī)范和監(jiān)管，同時使社會弱勢群體在高度市場化中也得到了保護。