2017年高血壓領(lǐng)域的爭鳴與共識(shí)

胡立群，李紅旗

[中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)老年心血管內(nèi)科，安徽省心血管病研究所，合肥 230001]

2017年，隨著國內(nèi)外進(jìn)行的一系列大型臨床試驗(yàn)、流行病學(xué)調(diào)查以及新近發(fā)表的高血壓治療指南，使學(xué)界對(duì)高血壓及其相關(guān)疾病有了更加深入、具體和系統(tǒng)化的認(rèn)識(shí)。有關(guān)高血壓治療的最新進(jìn)展?fàn)幾h甚多，如何借鑒國際指南的合理規(guī)范觀點(diǎn)，在揚(yáng)棄中升華，制定適合中國國情的高血壓防治臨床規(guī)范，這是高血壓病學(xué)界迫切需要解決的關(guān)鍵問題之一。本文將對(duì)2017年的熱點(diǎn)做一回顧和評(píng)述。

1 血壓新定義

目前全世界權(quán)威指南的高血壓定義均為收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mm Hg，最新頒布的2017年AHA/ACC新指南首次將高血壓定義修改為≥130/80 mm Hg。同時(shí)取消高血壓前期的類別[1]。這主要是基于美國聯(lián)邦衛(wèi)生協(xié)會(huì)(NIH)主導(dǎo)的收縮壓干預(yù)試驗(yàn)(SPRINT)研究以及一些重要的薈萃分析[2]。而在美國新高血壓指南發(fā)布的同一天，美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志-內(nèi)科學(xué)分刊(JAMA Internal Medicine)發(fā)表了Brunstrom研究組的一篇系統(tǒng)綜述[3]，該研究總結(jié)了目前所有74項(xiàng)臨床試驗(yàn)(共含306 273患者)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在血壓130/80～140/90 mm Hg的人群中，沒有證據(jù)支持降壓可以降低心腦血管病(CVD)發(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，不支持將高血壓切點(diǎn)下移到130/80 mm Hg的建議。

在2015年SPRINT研究的發(fā)表，就引發(fā)了全球?qū)W者的爭議[4-6]。SPRINT試驗(yàn)中患者的平均年齡是68歲，平均收縮壓為140 mm Hg，其中33%的患者收縮壓在145 mm Hg以上，50%的患者收縮壓在140 mm Hg以上，其10年CVD風(fēng)險(xiǎn)為21.9%[2]。這提示試驗(yàn)中患者為CVD風(fēng)險(xiǎn)很高的人群，而不是單純的血壓為130/80～140/90 mm Hg的人群。新版高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變影響主要在年輕人群，故該研究的結(jié)果是否能直接外推到血壓在(130/80)～(140/90) mm Hg之間的中青年人仍值得商榷。

在指南公布的同時(shí)，指南編寫委員會(huì)主席Paul Munter和同事們?cè)凇禖irculation》雜志上刊發(fā)一篇文章[7]，該文章指出：在JNC7的診斷標(biāo)準(zhǔn)之下，美國高血壓的患病率為31.9%，而按照新指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患病率會(huì)增至45.6%。其中36.2%美國成年人(8190萬)需要接受藥物治療，將有(2100萬)成年人接受非藥物治療。接受藥物治療的人數(shù)將增加420萬。并且有一部分正在接受降壓藥物治療的患者血壓值將不再達(dá)標(biāo)，其比例將由39%增至53.4%。此外，新指南采納了2013年膽固醇管理指南中的主要指標(biāo)來評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素，部分收縮壓在130～139 mm Hg或者舒張壓在80～90 mm Hg區(qū)間的人，會(huì)因?yàn)榫哂行难芪ｋU(xiǎn)因素而被新增診斷為高血壓。對(duì)于具有心血管高危因素和年齡大于65歲的患者，需要采用藥物治療。心血管危險(xiǎn)因素評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的加入，不局限于以往的單純數(shù)值判定，是高血壓綜合管理理念的一次嘗試。

根據(jù)該指南，中國高血壓患病人數(shù)將增加1.8億左右，達(dá)到4.5億，患病率由28.9%增加到66%。我國不可能照搬美國指南，但要理解美國指南理念的巨大改變。新版高血壓指南的定義體現(xiàn)了早期干預(yù)的重要性，我國一般高血壓人群的靶目標(biāo)是<140/90 mm Hg，臨床工作重點(diǎn)就是血壓140/90 mm Hg以上的人群，忽略了對(duì)(130～139)/(80～89) mm Hg血壓人群的教育和干預(yù)，若重視這一人群，強(qiáng)化生活方式干預(yù)，可有望減少未來140/90 mm Hg以上的人群數(shù)量。對(duì)(130～139)/(80～89) mm Hg血壓人群要提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及大眾的關(guān)注度，重視減重、調(diào)整飲食、增加運(yùn)動(dòng)、限鹽等生活方式干預(yù)，重視動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)預(yù)防[8-11]，將可變危險(xiǎn)因素[如血壓(130～139)/(80～89) mm Hg、血脂異常、糖尿病前期]控制到達(dá)標(biāo)水平。

2 降壓目標(biāo)值

近年來，多個(gè)國家或地區(qū)制定的高血壓指南均將<140/90 mmHg作為多數(shù)高血壓患者的降壓目標(biāo)值。JNC8指南對(duì)各類高血壓患者的血壓控制目標(biāo)更為寬松化，建議≥60歲的患者血壓目標(biāo)值為<150/90 mm Hg，<60歲者(≥18歲)的目標(biāo)值為<140/90 mm Hg,糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標(biāo)值同樣為<140/90 mm Hg[12]。2015年SPRINT研究結(jié)果的公布，對(duì)高血壓防治領(lǐng)域產(chǎn)生巨大沖擊，很多學(xué)者趨于更為嚴(yán)格的血壓管理。2017年起加拿大更新的指南已經(jīng)將部分高?；颊叩慕祲褐委熌繕?biāo)下調(diào)為<120/80 mm Hg，標(biāo)志著SPRINT研究結(jié)論對(duì)該指南發(fā)揮了明顯影響[8]。而新版指南對(duì)于穩(wěn)定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性腎病和腦卒中(非急性期)患者的降壓靶目標(biāo)值全部為130/80 mm Hg[1]。對(duì)于能自己活動(dòng)的>65歲老年人降壓目標(biāo)是130 mm Hg，如果是有多種疾病并存和預(yù)期壽命有限的>65歲老年人，可根據(jù)臨床情況決定降壓治療和目標(biāo)值。

回顧指南，JNC 8對(duì)≥60歲的患者推薦血壓目標(biāo)收縮壓與ACC/AHA指南相差達(dá)20 mm Hg[12]。老年高血壓的臨床特點(diǎn)中包括收縮壓增高、脈壓增大、血壓波動(dòng)大、容易發(fā)生直立性低血壓、血液晝夜節(jié)律異常以及多種疾病共存等，個(gè)體情況比較復(fù)雜，需要個(gè)體化治療方案[13]，而SPRINT研究是基于無糖尿病、無卒中、無需他人照顧生活的中危老年患者；在血壓測量方法上采用無人值守的自動(dòng)化診室血壓測量(AOBP)方法[2]，也備受爭議，并且新指南也并未強(qiáng)調(diào)這一檢測方法。

中國指南的更新需要中國證據(jù)的支持。首先需要了解中國處于(130～139)/(80～89) mm Hg血壓水平的人群數(shù)量，才能考慮更低的血壓目標(biāo)值是否可行。對(duì)不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)的人群分層進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，有望為指南制定提供更多證據(jù)，最終促進(jìn)分層管理的實(shí)施。目前我個(gè)人并不主張采用藥物治療將血壓降至130/80 mm Hg以下，因?yàn)橹袊词乖诔鞘幸?40/90 mm Hg為目標(biāo)值，也僅有約30%的患者達(dá)標(biāo)，雖然不妨礙推崇強(qiáng)化降壓至130/80 mm Hg以下的理念，但我國指南的目標(biāo)值可能仍會(huì)是140/90 mm Hg，能夠耐受且經(jīng)濟(jì)條件允許的患者可以考慮繼續(xù)降至<130/80 mm Hg。而對(duì)于老年高血壓患者，在2017年12月25日《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(shí)2017》中推薦[14]:≥65歲的患者血壓目標(biāo)值為<150/90 mm Hg，若能夠耐受可降低至140/90 mm Hg以下。對(duì)于收縮壓140～149 mm Hg的老年患者，可考慮使用降壓藥物治療，且在治療過程中需監(jiān)測血壓變化以及是否有心、腦、腎灌注不足的臨床表現(xiàn)。

3 高血壓的藥物治療

β受體阻滯劑能否作為5類降壓藥物中的一線藥物？2011年英國高血壓指南[15]以及美國JNC 8[13]將β受體阻滯劑作為4線降壓藥物，而中國[16]和日本高血壓指南[17]仍將其作為5類降壓藥物中的一線藥物。該問題在2017年仍是爭議熱點(diǎn)。原因在于，不同藥物特別是β受體阻滯劑之間，對(duì)總體心血管事件的影響差別并不大，而對(duì)于無合并癥的高血壓患者，β受體阻滯劑減少腦卒中的效果不如其他抗高血壓藥物[18-19]，這是β受體阻滯劑未被英國指南、加拿大指南，以及美國的JNC8以及ACC指南作為初始治療藥物選擇的一個(gè)重要原因。但是對(duì)那些高交感的人群，冠心病、心力衰竭、快速心律失常的人群，需要應(yīng)用β受體阻滯劑的人群來說，β受體阻滯劑顯然是一種不可或缺的藥物，因此中國指南和歐洲指南都強(qiáng)調(diào)將其作為一種常用藥物，而淡化其是否作為一線或二線治療藥物的分類。作為唯一一個(gè)可以減少猝死的一類降壓藥，選擇是否應(yīng)用β受體阻滯劑不僅要考量禁忌證，還要考慮除了高血壓以外，有沒有β受體阻滯劑使用的其他適應(yīng)證。

4 總結(jié)

他山之石，可以攻玉。美國ACC/AHA新指南的制定，提升了危險(xiǎn)因素防控在高血壓管理中的地位。將高血壓干預(yù)的切點(diǎn)進(jìn)一步前移。需要指出的是，我國和國外高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)和防控現(xiàn)狀不同。因此，針對(duì)美國新指南，我們不可盲從，不可照搬，亦不可排斥。以開放的心態(tài)，在借鑒美國新指南的同時(shí)，依據(jù)中國高血壓特性，積極開展國內(nèi)大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)研究，制定適合中國國情的高血壓防治策略。

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